3.0-T MR引導下小肝癌消融:術中增強技術的應用

許凱豪，劉一銘，焦德超，韓新巍，王朝艷，李兆南，田川，王玲

（鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052，1.放射介入科，2.磁共振科）

消融（微波、射頻、冷凍）治療是小肝癌除肝移植、外科切除后的第三種根治性方案[1]，是在現代影像導向下，通過經皮穿刺技術完成對腫瘤的局限性毀損。消融策略第一步就是在導向設備（US、CT、MR）上發現病灶，盡管US和CT是目前的主流消融導向手段，但MR對小肝癌的檢出率明顯高于US和CT[2]。尤其是增強MR對小肝癌檢出率在92%以上[3]，因此能否通過術中增強技術進一步對小肝癌進行定位和消融已成為臨床工作者的一大關注。本團隊采用術中增強MR來定位小肝癌，并通過高場強MR導航實現對微波的消融控制，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年8月至2020年6月間鄭州大學第一附屬醫院收治的21例小肝癌患者，其中男14例，女7例，平均年齡（59.6±9.3）歲，在3.0-T MR引導下行經皮穿刺微波消融術，術中病灶顯示欠佳，行增強MR引導下肝腫瘤定位穿刺。總共29個病灶，病灶長徑0.9～2.8 cm，其中S8為8個，S7為8個，S6為6個，S5為4個，S2為3個。

納入標準：（1）符合中國臨床腫瘤學會《原發性肝癌診療指南》標準[4]；（2）拒絕或存在外科手術切除禁忌證者；（3）腫瘤最大徑≤3 cm，病灶數≤2個；（4）無門脈主干侵犯；（5）Child-pugh分級A級；（6）患者Karnofsky評分≥80分。

排除標準：（1）不可控腹水；（2）凝血功能紊亂，PLT≤30×109/L或PT≥21 s；（3）幽閉恐懼癥或存在磁共標準振掃描相關禁忌證者。

1.2 儀器及方法

1.2.1 儀器：導向設備為Magenetom Verio 3.0T閉合式磁共振（Siemens，德國），孔徑70 cm，掃描序列為T1-vive-fs（層厚3.3 mm，TE 1.43 ms，TR 3.92 ms，FA 9，FOV 380×280 mm），T2-vibe-fs（層厚4.5 mm，TE 106 ms，TR 1 000 ms，FA 180，FOV 380 mm×280 mm），增強在T1加權像完成，每次均為單次閉氣掃描，時間16 s。微波治療機為南京億高MR兼容EC0-100E系統，心電監護為美國Invivo監護儀。微波刀為型號ECO-100AI13磁兼容微波刀（規格：1.8 mm×150 mm），微波能量傳輸線長度3.5 m。

1.2.2 術前準備：所有患者術前3 d完成血常規、電解質、肝腎功能、凝血功能、心肺功能檢查和傳染病4項，術前1周內行增強CT或MR，完成臨床診斷，簽署知情同意書。所有患者提前1 天完成單次閉氣16 s訓練，護理上提前講解磁共振介入治療的注意事項。

1.2.3 消融過程：患者提前建立靜脈通路，右美托咪定（0.5 μg/kg）和地佐辛10 mg聯合靜脈麻醉。根據病灶所在肝葉指定穿刺計劃路徑和體位，體表放置定位魚肝油矩陣定位。先行T1WI和T2WI掃描定位肝內病灶，穿刺點消毒鋪巾，2%利多卡因局麻，給予經肘靜脈注射釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）15 mL，在增強MR引導下，刺入采用分步進針法刺入16 G微波消融針（必要時再追加15 mL），刺中病灶后，根據病灶大小和位置選擇消融參數，水冷循系統降低桿溫，技術要求為以T1WI上高信號環完全覆蓋中央低信號腫瘤及外周0.5 cm以上（稱之靶征）后停止微波消融，針道消融后拔針，停止麻醉。

1.2.4 療效評價：對比術前及術后1個月肝功能（谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、膽紅素）和甲胎蛋白（AFP）；術后1個月行3.0 T肝臟MR平掃加動態增強或64排肝臟平掃加增強CT，采用mRECIST評價腫瘤局部情況。局部完全去血管化定義為完全消融（complete ablation，CA），若殘留定義為不完全消融（imcomplete ablation，ICA）。

1.3 統計學分析

2 結果

所有21 例小肝癌患者共計29 個病灶，均在增強MR引導下完成對病灶的精確定位和穿刺，平均穿刺時間（7.5±1.8）min，平均手術時間（53.2±4.4）min，其中2例患者呼吸配合差，最終選擇喉罩全麻，而19例可在局麻下順利完成，穿刺成功率100%。術中釓劑平均使用量（17.1±5.3）mL；單病灶平均消融功率（51.5±5.3）W，平均消融時間（8.4±2.7）min。平均消融次數1～3 次。術前及術后1 個月生化指標變化為：AFP由術前（106.7±89.7）ng/mL降低至（21.2±15.7）ng/mL，差異有統計學意義（P＜0.05）。谷丙轉氨酶由術前（38.5±3.2）U/L降低至術后（39.4±2.9）U/L，谷草轉氨酶由術前（39.3±4.0）U/L降低至術后（40.4±4.0）U/L，總膽紅素由術前（21.9±3.0）μmol/L至術后（21.6±3.0）μmol/L，差異無統計學意義（均P＞0.05）。

微波刀在T1 和T2 上均表現為低信號，微波刀輻射頭端顯影較針桿纖細（長度16 mm），門脈期和延遲期病灶相對高信號肝臟背景表現為低信號區，能夠為病灶穿刺提供精確導向，且血管顯影清楚，穿刺針需避開穿刺主干門脈血管（圖1～3）。消融后T1WI上病灶呈低信號，消融灶表現為明顯高信號，兩者對比鮮明呈同心圓狀。T2WI消融區呈低信號，周圍見高信號水腫帶環繞。29 個病灶一次性完成準確消融，1個月后增強CT或MR顯示病灶完全去血管化，完全消融率100%。平均隨訪8.4 個月，局部復發率0。2 例發生反應性右側胸腔積液（引流量＜200 mL），無大出血、感染、膽瘺、肝功能衰竭、對比劑過敏等主要并發癥，無一例患者死亡。

圖1 患者男性，46歲，肝癌，術前增強MR圖：病灶位于S6段，靠近肝包膜，病灶長徑1.96 cm

3 討論

原發性肝癌發病隱匿，侵襲性強，惡性程度高，因此早診斷及早治療是提高5 年生存率的關鍵。小肝癌消融治療是可以與外科手術切除相媲美的根治性微創治療方案，現已進入多個國內外臨床指南[5]。消融治療的技術核心主要包括病灶定位、穿刺針顯示和消融范圍評價[6]。盡管主流的導向設備為US和CT，但兩者都存在一定的不足，前者對于特殊部位（膈頂、肝門）的病灶顯示欠佳，尤其是重度肝硬化者；后者存在對患者的電離輻射，且對即刻的消融范圍判斷欠佳[7]。MR對小肝癌的臨床診斷敏感度和特異度均較US和CT高，因此將MR的對小肝癌的診斷優勢轉化成微創治療優勢值得進一步研究。本團隊通過對3.0-T閉孔式MR的序列的修正和前期的動物實驗，可以較好的實現MR引導消融治療，并進行實時評價。

圖2 患者男性，70歲，肝癌術后復發，術前增強MR圖：局部殘留病灶位于S5段，病灶長徑0.9 cm

圖3 患者男性，63歲，肝癌，MR平掃圖：病灶位于S8段，病灶長徑0.8 cm

因為某些部位的肝癌，腫瘤體積小，加之呼吸因素的影響，MR上顯影差，本研究在MR介入術中給予經肘靜脈注射釓劑，完成對小肝癌的顯示，在增強MR完成對小肝癌的定位穿刺，成功率100%，未發生嚴重并發癥，初步驗證了該方案的可行性。本研究發現，在外周靜脈注射釓劑后，正常肝臟實質的強化可持續10 min以上，小肝癌在強化的肝臟背景上表現為低信號影，與CT引導下的肝癌消融不同，碘劑在肝臟內動脈期（30 s）、門脈期（30～60 s）、延遲期（90 s以上），由于碘劑能快速進入血液循環，使得正常肝組織的強化程度明顯下降，因此強化持續時間不如磁共振上持續時間長[8]。這與MR能夠捕捉敏感的的釓劑信號有關，考慮到MR引導下消融，往往需要反復多次掃描，且掃描時間長，因此小肝癌延遲期的低信號與肝臟的高信號形成鮮明的對比，對于小肝癌定位有一定的幫助。據以往報道本研究所使用的釓劑（GD-DTPA）在肝癌的檢出敏感度92%以上[9]。而目前新出現的超順磁性氧化鐵（SPIO）、釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）、釓貝葡胺（Gd-BOPTA）、Mn-DPDP等肝癌細胞特異性對比劑，能夠被不同的細胞攝取，通過增強病灶與周圍肝實質之間的對比以達到診斷目的[10-11]。已有大量臨床研究證實，該方案優于常規GD-DTPA對比劑，因此值得進一步研究特異性肝癌MR對比劑在術中增強技術的應用，以進一步提高小肝癌MR引導消融的精確性。

術中增強技術盡管會延長消融治療時間，但對病灶的定位和消融后評價有較大的優勢，既往王秋程等[12]通過超聲造影來定位常規超聲發現困難的病灶，超聲造影的穿刺成功率和局部消融率高于常規超聲組（96.5%vs86.7%）。王俊東等[13]報道實時增強技術對于特殊部位小肝癌具有較大的臨床價值，建議作為常規診療流程。術中增強CT對病灶消融后壞死范圍判斷亦有較大臨床價值[14]。事實上由于MR下消融可以依據平掃上典型的“靶征”來精確判斷消融范圍[15]，因此MR引導下消融的術中增強技術對于特殊位置、患者的呼吸運動偽影而顯示欠佳的病灶定位，具有一定的指導意義，未來可以作為常規T1WI、T2WI、DWI顯影的補充手段。

本研究也有一定的研究缺陷，病例數少，隨訪時間短，但可以預見未來肝癌特異性對比劑的使用可能會為小肝癌MR引導消融的術中和消融范圍評價，尤其為特殊部位小肝癌提供非常有價值的技術支撐。

綜上所述，術中增強技術在3.0-T MR引導下小肝癌消融術中的應用安全可行，可對小肝癌實現精準穿刺消融，值得進一步深入研究。