肝臟炎性肌纖維母細胞瘤合并肝內膽管結石一例

李松，陸軼杰，吳建武，蔣新衛

（南京醫科大學附屬蘇州醫院 肝膽胰外科，江蘇 蘇州 215000）

肝臟炎性肌纖維母細胞瘤（hepatic inflammatory myofibroblastic tumor，HIMT）是一種少見的肝臟交界性腫瘤，是各種致炎因子引起的以肝臟局部組織炎性細胞浸潤和纖維組織增生為病理特征的炎性病變。據文獻統計，在我國HIMT的發病率約為1/118.56萬，因缺乏特異性臨床表現，誤診率超過70%[1]。Pack等[2]于1953 年首次報道了HIMT并稱之為一種肉芽腫性假瘤。近年來HIMT的報道逐漸增多，但誤診誤治率仍較高，提高對HIMT的病理學基礎和影像學表現的認識是診斷和治療的關鍵。南京醫科大學附屬蘇州醫院近期收治1例術后病理確診為HIMT的患者，現報告如下。

病例

患者男性，67歲，因“上腹脹痛半月余”入院?；颊呷朐呵盁o明顯誘因下出現中上腹間斷脹痛不適，無膚目黃染，無畏寒發熱，無便秘腹瀉。至當地醫院就診，查體及實驗室檢查無殊，增強CT示：肝左葉片狀低密度影，考慮肝膿腫可能；肝左葉肝內膽管結石伴肝內膽管擴張、肝內膽管積氣。增強MRI示：肝左外葉腫塊伴中央壞死，鄰近肝實質水腫，肝周積液，右側胸腔少許積液，考慮感染性病變可能，膽管癌待排；肝內外膽管擴張，左肝管多發結石。PET/CT示：肝左葉不規則稍低密度灶，FDG代謝不均勻環形增高；肝內外膽管擴張、積氣，左側肝內膽管多發結石；考慮肝膿腫可能，肝內膽管細胞癌待排。外院予以保守治療，為求進一步手術治療，于我院就診。既往肝內膽管結石病史4年，因無明顯癥狀未予治療，否認肝炎、肝硬化病史。入院查體：膚目無黃染，淺表淋巴結無腫大，腹平軟，肝肋下未及，肝區輕度叩擊痛。復查MRI（圖1）示：肝臟輪廓光整，肝左葉膽管擴張，信號欠均勻，其內可疑T2WI低信號影。影像學診斷：肝左葉膽管、膽總管上段結石可能。實驗室檢查：白細胞計數3.08×109/L，血紅蛋白115 g/L，堿性磷酸酶239 U/L，其余生化、凝血、肝炎系列（乙肝、丙肝、戊肝）、腫瘤標志物（AFP、CA125、CA50、CEA、高爾基體蛋白）等各項指標均在正常范圍。

圖1 術前腹部MRI檢查

考慮左肝內膽管結石診斷明確，可疑左肝內膽管細胞癌，后行腹腔鏡探查+左半肝切除+膽囊切除+膽總管切開取石+膽管空腸Roux-en-Y吻合術，手術順利，術后恢復良好。

術后病理（圖2A）：（左半肝）炎性肌纖維母細胞性腫瘤，肝內膽管擴張、纖維化，膽管周圍小膽管增生，炎癥細胞浸潤，提示炎性肌纖維母細胞性腫瘤伴肝內膽管結石，肝門淋巴結5枚呈反應性增生。免疫組化（圖2B、2C）：瘤細胞CD68、Vimentin、IgG部分均（+），Ki-67（10%+），淋巴細胞LCA、CD3部分均（+），CD15、CK20、Desmin、ALK、IgG4、CD21、CD23、CD30、PAX-5、EBER、SMA、S-100、CKpan均（-），血管CD34（+）。術后未行其他治療，隨訪半年無明顯復發。

圖2 術后病理及免疫組化結果

討論

HIMT的誘因：HIMT無明確的直接病因，可有以下幾種誘因：（1）肝臟手術史及創傷史；（2）肝膿腫、肝寄生蟲、肝炎、膽管炎等感染及炎癥病史；（3）自身免疫性肝??；（4）血清IgG4高水平[3]。本例患者有肝內膽管結石病史4年，可能是潛在的誘因。

HIMT的臨床特點：本病男女均可發生，以中青年人居多，無明顯特異性癥狀及體征，局部癥狀可表現為局部腫物以及局限性疼痛，常為肝區隱痛。全身癥狀可有不明原因的發熱、體重下降、食欲下降、貧血等。實驗室檢查可有白細胞升高，乙肝表面抗原多為陰性，肝功能正常，甲胎蛋白可有輕度升高[4]，但可能與腫瘤刺激肝細胞增生或伴有活動性肝病有關[5]。

HIMT的病理特點：HIMT表現為正常肝細胞被肌成纖維細胞和成纖維細胞取代，混有少量膠原成束排列，并有包括多克隆漿細胞、巨噬細胞、淋巴細胞在內的炎癥細胞廣泛浸潤。免疫組化主要證實切面內肌纖維母細胞，并排除其他診斷。多數HIMT病例SMA（+）、MSA（+），部分HIMT病例Desmin（+），S-100、Myoglobin、CD34均（-）[4，6]。Watanabe等[7]建議要重視臨床病理，并提出HIMT診斷的主要特征：（1）相對界限清楚的部分浸潤性腫塊；（2）肝外（即漿膜）而不是肝內腫塊；（3）顏色黃白色；（4）質地堅硬而易出血。

HIMT的診斷：本病主要依靠影像學和實驗室檢查進行診斷。B超雖然特異性差，但結合以下兩點提示HIMT可能：（1）白細胞升高，腫瘤標志物陰性的肝臟單發巨大腫物；（2）灰階超聲發現肝腫塊，內部為囊實性混合回聲，彩色多普勒超聲（CDFI）可檢出血流信號，超聲造影類似于肝細胞癌，但包膜可厚至2.0～3.3 mm，無遠處轉移[8]。CT平掃期病灶可呈等密度。動脈期病灶一般無強化，呈低密度，邊界不清。門靜脈期病灶常有強化，形態各異，周邊環形強化最為常見，邊界更加清晰。MRI對HIMT的診斷價值大，T1WI上病灶多為略低或等信號，檢出率低，T2WI表現為偏高信號，動態增強掃描早期一般無強化表現，邊界不清，峰值期及晚期常有強化，以周邊環形強化為主，也可出現偏心結節狀強化、中心核心樣強化及分隔強化等。

HIMT的鑒別診斷：（1）肝細胞肝癌：血供豐富，增強掃描呈現“快進快出”，多伴有肝炎、肝硬化病史及腫瘤標志物的升高；（2）肝內膽管細胞癌：好發于肝左葉，病灶內常見擴張膽管，T2WI多為不均勻的高信號，無纖維包膜形成；（3）轉移性肝癌：多缺乏血供，不易鑒別，典型病例有“牛眼征”；（4）肝血管瘤：隨時間延長可有“亮燈征”[5]。

HIMT的治療：HIMT為交界性腫瘤，無遠處轉移，可有局部復發，破裂出血罕見。治療上多選擇手術切除，依據病灶位置和大小可有局部切除、肝葉切除、半肝切除等術式。也有報道稱聯合應用抗生素和皮質類固醇可以取得較好療效[9]，間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）陽性者可使用克唑替尼（Crizotinib）靶向治療[10]。本研究認為，不能完全排除惡性腫瘤的患者需積極手術治療，且保證足夠的切緣。對于診斷明確者可試行激素或靶向治療觀察療效。HIMT為乏血供腫瘤，TACE治療缺乏合理性。

HIMT的誤診原因分析：（1）有文獻報道肝內膽管結石合并膽管細胞癌的發生率達7%[11-12]。本病例影像學表現與肝細胞肝癌不符，且患者有長期的肝內膽管結石病史，易誤診為膽管細胞癌。（2）肝內膽管結石可造成膽汁淤滯和慢性膽管感染，形成局部炎癥的影像學表現，掩蓋了HIMT的一些特征。本研究認為，結石造成的長期慢性炎癥是HIMT的重要誘因。（3）HIMT臨床少見，且缺乏特異的臨床特征及診斷標志物，很容易誤診。（4）接診的臨床醫師對HIMT缺乏認識，且過于依賴影像學報告，未進行系統深入分析，因此造成誤診。（5）術前未行肝穿刺活檢，這也是誤診的原因之一。

綜上所述，HIMT是一種缺乏廣泛認識的肝臟腫瘤，發病機制尚不明確，肝內膽管結石病史是潛在誘因。HIMT的實驗室檢查無特殊表現，診斷主要依靠影像學和病理學檢查，臨床容易造成誤診。HIMT的治療上要做到個體化，診斷明確的前提下可嘗試抗生素及皮質類固醇行保守治療，診斷不明者需積極手術，依據術中病理選擇具體術式。HIMT的手術預后良好。