胰十二指腸切除術后腸內營養不耐受的防治策略

李婷婷，吳衛澤，2

（1.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院盧灣分院 普外科，上海 200020；2.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 普外科，上海 200025）

胰腺癌是惡性程度高且極易發生遠處轉移的一種消化道腫瘤。手術切除是目前胰腺癌的主要治療方法，可提高患者的長期生存率[1]；但由于手術復雜，術后并發癥發生率較高[2-3]，5年生存率不足8%[4]。營養不良是胰十二指腸切除術（PD）術后相關并發癥發生的獨立危險因素，目前老年胰腺癌患者營養不良風險發生率達66.7%，高營養不良風險發生率達31.9%[5]。PD術后合理的營養支持對減少手術并發癥、改善患者預后具有重要意義[6-7]。在我國腸內營養不耐受的問題引起了醫務人員的廣泛關注，也開展了很多相關性研究，而對PD術后患者腸內營養不耐受的研究開展較少，本文通過對PD術后營養的評估及干預進展進行概述，旨在為胰腺癌術后腸內營養治療提供臨床參考。

1 PD術后腸內營養管的留置

PD術需要按照胰管、膽管、胃的順序與胃腸道進行縫合重建，以確保消化系統的連續性。歐洲腸外腸內營養學會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPZN）建議，所有接受主要上消化道手術和胰腺手術的患者放置鼻胃管、鼻空腸管或空腸造瘺管。PD術后腸內營養供給途徑采用最多的是鼻空腸管和空腸造瘺管。在《胰腺外科圍術期全程化營養管理中國專家共識2020版》（以下簡稱中國共識）中，PD術后放置腸內營養管路首選鼻空腸管（證據級別：中級；推薦強度：強）[8]。已有的研究結果顯示，鼻空腸管是最佳的腸內營養管路。在Zhu等[9]的隨機試驗中，對術后經鼻空腸管或空腸造瘺管行PD術的患者給予腸內營養，鼻空腸管組術后腸梗阻發生率為2.9%，空腸造瘺管組術后腸梗阻發生率為11.8%；鼻空腸管組胃排空障礙發生率為5.9%，空腸造瘺管組術后胃排空障礙發生率為20.6%；鼻空腸管組術后恢復后拔管時間為12 d，而空腸造瘺管組的拔管時間為45 d。最后研究者認為，鼻空腸管在PD術中的應用較空腸造瘺管更安全，且并發癥更少。需要注意的是，鼻空腸管的脫管概率高于空腸造瘺管（34%～40%），也存在患者舒適度不佳的問題[10]。在臨床實際中，PD術中留置管的選用也和手術醫師的吻合方式和治療習慣有關。在我國8.3%的醫師會常規行空腸造瘺，與歐洲國家近似（12%）；但由于空腸造瘺是有創操作，存在發生并發癥風險，因此30.3%的醫師會常規選擇放置鼻空腸管[11-13]。

2 PD術后患者的營養評估

營養管理的首要步驟是對患者進行營養風險篩查和評定，目前常用的臨床篩查工具包括營養風險篩查2002（NRS 2002）、營養評估簡表和營養不良綜合篩查工具等。NRS 2002包括營養不良評分、疾病嚴重程度評分和年齡評分，當總分≥3分時，存在營養不良風險，需要制定營養診斷和治療計劃；當總分≥5分時，可定義為高營養不良風險[14-15]。患者營養的篩查一般于辦理入院后24 h內完成，而患者營養評估應包括基本情況評估和營養不良評估。營養不良評估應以住院患者的基本情況為依據，包括營養相關情況、患者的食物攝入量、實驗室指標（肝腎功能、血糖、血脂、電解質、酸堿平衡等），上述指標用來幫助醫護人員制定營養診斷與治療計劃、開具營養處方及實施監測[16]。中國共識中指出，營養不良評估涉及營養不良的診斷及分級，目前營養不良尚無全球統一的診斷標準[8]。

3 PD術后進行腸內營養不耐受的干預

腸內營養不耐受（feeding intolerance，FI）是指腸內營養過程中患者發生嘔吐或反流、腹脹、腹瀉、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失、便秘、胃殘余量（GRV）≥500 mL/24 h等胃腸道不良反應，導致腸內營養暫停或終止，患者72 h內無法通過腸內營養途徑達到 20 kcal/（kg·d）的目標熱量[17]。正確實施腸內營養，減少喂養不耐受的發生，在腸內營養的使用時機、給予途徑及方式、營養液制劑選擇等方面都很重要。

3.1 腸內營養的時機及營養液的選擇和實施

近年來隨著快速康復外科的發展，在消化道手術中早期進行腸內營養已得到廣泛應用。但由于PD手術涉及的消化器官很多，術后消化道機體重建需要時間適應，而且相關并發癥較多，故很多外科醫師對PD術后患者的營養方案的選擇仍然非常謹慎，往往導致腸內營養開始較晚；且目前對早期腸內營養的使用時間未形成一個規范化的標準。ESPZN 2017 版指南中指出，術中留置營養管路，術后24 h內即可開始腸內營養。有關研究發現，腸道蠕動功能在小腸手術后數小時內即可恢復正常，術后早期給予腸內營養完全能夠被小腸吸收[18-19]。在中國共識中，對于有指征在術中留置營養管路的患者，術后24 h內即可開始腸內營養（證據級別：中級；推薦強度：強）[8]。

PD術后腸內營養支持主要采用間斷輸注和微泵持續泵入的方式。間斷輸注方式的間隔時間和輸注速度不易掌控，不利于對術后患者的血糖控制及營養成分的消化吸收，輸注不當很容易增加腸內營養不耐受的發生率，從而導致患者腸內營養的暫停或終止。PD術后的消化道重建，使腸內營養液的吸收能力減弱，目前臨床上多采用腸內營養微泵連續泵入，根據醫囑和患者的實際情況通過設置控制參數，勻速地持續泵入腸內營養液，這樣能有效減少術后腸內營養不耐受的發生率，提高營養素的吸收，促進患者的快速康復。

目前臨床上腸內營養液有多種類型，每種腸內營養液的滲透壓也有所差異，一般標準的等滲營養液滲透壓為279～330 mOsM，而人體正常消化道分泌物的滲透壓為127～357 mmol/L，超過400 mOsM的營養液容易引起腹瀉[20]。機體滲透壓的高低因人而異，個體滲透壓不同導致對腸內營養的耐受性也不同。滲透壓差值越大，對消化道的抑制作用越明顯，易引起腹脹、腹瀉等癥狀，所以腸內營養液的滲透壓是影響消化道功能耐受性的主要因素。根據危重癥醫學會（Society of Critial Care Medicine，SCCM）及美國腸外和腸內營養學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）指南，PD術后早期給予腸內營養，使營養支持達到總能量（包括來自蛋白質的能量）104～147 kJ/（kg·d），蛋白質0.8～1.5 g（0.13～0.24 g氮）/（kg·d），液體30～35 mL/kg，適當的電解質、礦物質、微量營養素（B級推薦）[21]。如果耐受良好，則逐日增加喂養量，第1 周內達到80%目標量。故在臨床上如何選擇腸內營養制劑，應綜合考慮患者所需的能量、腸道功能的恢復情況、患者的耐受性以及腸內營養制劑的滲透壓，同時在使用過程中結合患者的個體因素，選擇合適的腸內營養液。

PD術后給予腸內營養時，營養液的配置、輸注速度和溫度、術后個體差異等都會影響腸內營養的耐受性。營養液使用應遵循現配現用的原則，同時關注配置環境，避免污染。臨床上在患者沒有嚴格禁忌證的情況下，使用腸內營養期間保持床頭抬高至30°～45°為宜。胰腺癌患者術后由于消化道重建，胃腸功能相對脆弱，腸道營養液溫度過高或過低都會導致患者腹痛、腹瀉、惡心，嘔吐等不耐受現象。相關研究認為，營養液的溫度應接近人體溫度，可有效降低患者腹瀉等喂養不耐受現象[22]；也有研究認為，腸內營養液的溫度可以達到室溫，而從冰箱里取出的營養液不能直接輸給患者[23]；還有研究建議，重癥患者進行腸內營養時營養液的溫度應調整到接近正常生理溫度，可減少與喂養有關的腹瀉，對于老年腹瀉患者，營養液的溫度應保持在38～42 ℃（A級推薦）[24]。PD術由于消化道重建后功能恢復需要時間，腸內營養的速度直接影響患者不耐受的發生率。研究表明，腸內營養輸注時，推薦的鼻飼率從15～50 mL/h開始，每4～24 h增加10～50 mL，持續6 d，然后逐漸增加到目標喂養率（A級推薦）[24]。因此PD術后護理人員在腸內營養的實施過程中，應對每個實施的環節給予重視，規范操作，以增強患者腸內營養的耐受性。

3.2 輔助用藥

患者PD術后因為疼痛往往會使用鎮靜鎮痛類藥物及抑酸劑、抗菌藥物等。研究表明，抗生素和鎮靜劑是危重患者腸內營養不耐受的危險因素[25]。大多數鎮靜鎮痛劑屬于阿片類藥物，作用于阿片受體可降低胃張力，引起胃竇收縮和十二指腸逆行蠕動，使胃排空緩慢[26]。抑酸劑能改變胃內酸堿環境，引起細菌增殖，導致腸道感染和腹瀉。長期使用抗生素一方面會破壞正常腸道菌群構成的生物屏障，引起菌群失調，另一方面它還可以通過降低結腸細菌對不溶性糖和纖維的反應，進而減少短鏈脂肪酸的生成，這可能是腸內營養期間腹瀉的原因之一[27]。胃腸動力藥物的使用可降低腸內營養不耐受的發生率。美國腸外和腸內營養學會指南建議，對有吸入或喂養不耐受風險的重癥患者使用胃腸動力藥物，護理人員應密切觀察患者用藥后的反應以及使用各種藥物對腸內營養耐受性的影響[21]。

4 展望

綜上所述，胰十二指腸切除術等胰腺手術后進行合理的營養支持，特別是腸內營養支持，對減少患者手術并發癥、改善患者預后具有重要意義。由于胰腺手術對消化道重建的影響，患者胃腸功能和內環境發生了很大的變化，在腸內營養實施過程中易發生喂養不耐受。醫務人員通過動態監測患者病情變化，對腸內營養進行系統風險評估，嚴格執行腸內營養相關操作，根據患者在治療過程中的實際情況采取適當的干預措施，可減少腸內營養不耐受的發生，促進腸內營養的順利實施。