上肢與下肢人工血管動靜脈內(nèi)瘺建立血液透析通路的療效比較

常保超 陳崢 張繼強(qiáng) 吳雪平 劉磊 陳衛(wèi)東

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病科（安徽蚌埠233000）

血管通路是血液透析患者的生命線，動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistulas，AVF）是透析患者最理想的長期血管通路［1-2］。部分終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）患者伴有糖尿病、高血壓等疾病，長期受高血糖、高血壓等誘因的刺激導(dǎo)致外周血管發(fā)生動脈粥樣硬化或血管鈣化，血管狹窄及閉塞，此外，維持性血液透析許多患者已經(jīng)多次建立自體動靜脈內(nèi)瘺，而無理想的動靜脈重建AVF。為了延長患者壽命及提高生活質(zhì)量，對于這部分血液透析患者建立人工血管動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous graft，AVG）是一個(gè)合適的選擇［3-5］。AVG 首選手術(shù)部位為上肢，對于上肢血管耗竭、存在中心靜脈狹窄或閉塞的血液透析患者，下肢AVG 為血管資源枯竭患者帶來新的希望［6-7］，AVG常見并發(fā)癥是血管狹窄、血栓及感染等，目前關(guān)于上肢與下肢AVG 的臨床應(yīng)用效果及術(shù)后并發(fā)癥對比研究報(bào)道較少，本文通過對2016年7月至2020年7月我科建立上肢及下肢人工血管動靜脈內(nèi)瘺44 例患者的隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，比較及評價(jià)上肢與下肢AVG 的臨床應(yīng)用效果及術(shù)后并發(fā)癥，為上肢血管耗竭行下肢AVG 患者通路的臨床選擇提供有力依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年7月至2020年7月共44 例ESRD 的患者接受上肢及下肢AVG 手術(shù)，其中上肢AVG 32 例，下肢AVG 12 例，兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。上肢AVG 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往建立AVF，未成熟或閉塞失敗患者；（2）經(jīng)物理檢查、彩超檢查上肢血管條件差不能建立AVF 者；排除標(biāo)準(zhǔn)：中重度心力衰竭、低血壓、感染、凝血功能障礙者。下肢AVG 納入標(biāo)準(zhǔn)：上肢血管資源耗竭或中心靜脈狹窄、閉塞而不能在上肢建立AVF 者；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并低血壓、感染、凝血功能障礙、下腔靜脈狹窄；既往確診下肢動脈硬化性疾病。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Basic patient demographics 例（%）

1.2 手術(shù)方法術(shù)前行CT 靜脈造影確定無中心靜脈、股靜脈、髂靜脈及下腔靜脈狹窄，經(jīng)彩色多普勒檢查流入道及流出道血管情況，ePTFE 人工血管組流出道靜脈直徑＞3 mm，即穿型人工血管組流出道靜脈＞4 mm。上肢AVG 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，下肢AVG 采用腰麻，左（右）下肢/上肢常規(guī)消毒、鋪巾、沿術(shù)前彩超標(biāo)記位置逐層分離游離股靜脈（或貴要靜脈/頭靜脈）及股淺動脈/股動脈（肱動脈/橈動脈），血管游離2 ～3 cm，血管夾阻斷靜脈，縱行切開靜脈10 mm，予以肝素鹽水沖洗靜脈血管，修剪調(diào)整人工血管靜脈端管口直徑后，將靜脈與人工血管靜脈端行端側(cè)連續(xù)性吻合，依據(jù)人工血管長度調(diào)整及確定隧道路徑后于下肢（或前臂）遠(yuǎn)端切開2 cm 左右橫切口，游離皮下組織，使用隧道器建立皮下隧道（下肢U 型，上肢U 型或弧形），將人工血管穿過隧道并確定無扭曲后，修剪人造血管動脈端，血管夾阻斷動脈兩端后縱行切開股淺動脈/股動脈（肱動脈/橈動脈）6 mm 左右，與人工血管動脈端行端側(cè)吻合，縫合結(jié)束后開放動脈血流，待人工血管內(nèi)空氣由靜脈端吻合口針間隙排出后再開放靜脈血流，若有局部滲血，輕壓止血，有活動性噴血點(diǎn)給予補(bǔ)針，兩端吻合口無滲血并于吻合口附近可觸及明顯血管震顫，縫合皮膚后包扎。術(shù)后不放置引流，為預(yù)防術(shù)后早期出血，術(shù)后無肝素血透1 ～2 次，術(shù)中、術(shù)后不常規(guī)抗凝。人工血管動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后給予常規(guī)使用抗生素7 d。

1.3 資料收集患者AVG術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1 次，1年以上2 個(gè)月隨訪1 次，隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀、透析時(shí)血流量、靜脈壓、透析充分性（Kt/V）等，統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥的類型、間隔時(shí)間、干預(yù)措施及療效，分析AVG 術(shù)后6、12、18 個(gè)月時(shí)的初級通暢率、輔助初級通暢率、次級通暢率及透析充分性等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性變量由百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。生存率及通暢率采用Kaplan-Meier 分析法，兩組間比較采用Log-Rank 檢驗(yàn)法，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果共納入44 例透析患者，建立上肢AVG 32 例，下肢12 例。共計(jì)5 例選用Venaflo 聚四氟乙烯人工血管（polytetrafluoroethylene，PTFE）（Bard 公司，美國），22 例采用Goretex PTFE 人工血管（Gore 公司，美國），17 例采用ACUSEAL 人工血管（Gore 公司，美國），上肢10 例，下肢7 例。技術(shù)成功率為100%。

2.2 通暢率及透析充分性比較上肢AVG 組術(shù)后平均隨訪時(shí)間（20.0 ± 9.83）月，死亡3 例，下肢AVG 組術(shù)后平均隨訪時(shí)間（21.16 ± 9.01）月，死亡1 例，兩組生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1）；兩組患者6、12、18 個(gè)月初級通暢率、輔助初級通暢率、次級通暢率及透析充分性指標(biāo)，見表2；下肢AVG 18 個(gè)月初級通暢率優(yōu)于上肢AVG，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組透析充分性指標(biāo)（Kt/V）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2 及圖1。

圖1 兩組患者生存率及通暢率比較Fig.1 Comparison of survival rate and patency rate

表2 AVG 術(shù)通暢率（%）及透析充分性情況Tab.2 Comparison of patency rate and dialysis adequacy

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較上肢AVG 組與下肢AVG組術(shù)后并發(fā)癥手術(shù)側(cè)肢體腫脹、內(nèi)瘺血管狹窄、血栓形成、人工血管感染比較，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者均無竊血綜合征、吻合口血清腫、假性動脈瘤；兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較Tab.3 Complications during perioperative and follow-up例（%）

3 討論

自體AVF是血液透析患者首選透析血管通路，然而隨著人口老齡化、糖尿病腎病高發(fā)、慢性腎臟病礦物質(zhì)代謝異常導(dǎo)致的血管鈣化以及透析患者壽命延長，自體AVF 的建立越來越困難；維持性血液透析部分患者既往常有多次自體AVF 建立病史及不同部位中心靜脈置管史，導(dǎo)致AVF 的再建立存在較大困難［8-9］。當(dāng)ESRD 患者無法建立自體AVF 時(shí)，AVG 是首選的透析通路形式，相對于血液透析導(dǎo)管，它具有透析血流量高、使用壽命長、感染等并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［10］。我國超過60%的首次血液透析患者的血管通路為中心靜脈導(dǎo)管［11-12］，血液透析導(dǎo)管置管比例高導(dǎo)致中心靜脈狹窄或閉塞，失去患側(cè)上肢建立AVF 的機(jī)會，這部分患者面臨上肢血管資源耗竭無法建立血管通路的難題。我國血液透析用血管通路專家共識（第2 版）和KDOQI 血管通路臨床實(shí)踐指南推薦當(dāng)上肢血液透析通路耗竭時(shí)，下肢AVG 的選擇優(yōu)于血液透析導(dǎo)管，是建立血液透析通路的重要方法［13-14］。我院自2016年7月至2020年7月行人工血管手術(shù)44例，上肢人工血管32 例，下肢人工血管12 例。AVG 圍手術(shù)期最常見的并發(fā)癥是肢體腫脹及血栓形成［15-16］，本組上肢人工血管動靜脈內(nèi)瘺及下肢人工血管動靜脈內(nèi)瘺組圍手術(shù)期均無血栓形成。下肢AVG 組術(shù)后肢體腫脹較上肢AVG 組低，主要原因?yàn)橄轮獳VG 回流血管股靜脈直徑較粗，回流阻力低有關(guān)。本研究患者肢體水腫較文獻(xiàn)［17］報(bào)道低，因本研究有ACUSEAL 人工血管17 例，ACUSEAL人工血管水腫發(fā)生率較PTFE 人工血管低［18-19］。本研究1 例上肢人工血管內(nèi)瘺術(shù)后6 周上肢腫脹無明顯好轉(zhuǎn)，給予造影觀察左側(cè)無名靜脈狹窄，給予行球囊擴(kuò)張后腫脹消退。

血管狹窄、血栓形成、感染、假性動脈瘤等是影響AVG 遠(yuǎn)期通暢的常見并發(fā)癥，其中血管狹窄和血栓形成是主要并發(fā)癥。本組AVG 術(shù)后隨訪顯示影響初級通暢率的并發(fā)癥主要是血管狹窄或血栓形成，其次為人工血管感染，在所有影響通暢的并發(fā)癥中，血管狹窄和血栓形成占據(jù)首位。本組32 例上肢AVG 術(shù)后出現(xiàn)21 例（47 例次）內(nèi)瘺血管狹窄，其中靜脈端狹窄44 例次，動脈吻合口狹窄3 例次，均給予PTA 治療。9 例患者血栓形成（均合并內(nèi)瘺狹窄），累計(jì)血栓形成12 例次，處理方式球囊機(jī)械碎栓聯(lián)合尿激酶溶栓治療（12 例次，成功8 例次），PTA 失敗患者給予Fogarty 導(dǎo)管切開取栓后均成功開通。1例下肢AVG患者術(shù)后（5、9個(gè)月）出現(xiàn)髂靜脈血管狹窄，給予PTA 治療，第二次PTA治療4 個(gè)月后出現(xiàn)血栓形成合并狹窄，給予PTA機(jī)械碎栓聯(lián)合尿激酶溶栓后留置覆膜支架（美國Gore 公司Viabahn 支架）。初級通暢率是評估血液透析通路的重要指標(biāo)，國內(nèi)學(xué)者對下肢AVG 通暢率的研究報(bào)道較少，本組患者下肢AVG 患者6 個(gè)月及12 個(gè)月初級通暢率較趙正德報(bào)道較高，輔助初級通暢率及次級通暢率與趙正德報(bào)道較為一致［20］。國外文獻(xiàn)研究報(bào)道［21-22］下肢AVG 的次級通暢率與上肢相似，甚至高于上肢，下肢AVG 血栓發(fā)生率低，但感染風(fēng)險(xiǎn)較上肢AVG 高，本研究下肢AVG 18個(gè)月初級通暢率優(yōu)于上肢AVG。WAGNER等［23］研究表明下肢AVG 感染風(fēng)險(xiǎn)低于中心靜脈導(dǎo)管，且通暢優(yōu)于中心靜脈導(dǎo)管。本研究上肢人工血管32 例，隨訪期間2 例出現(xiàn)人工血管感染，1 例給予全身使用抗生素，避開感染區(qū)域間置一段人工血管，最后切除感染人工血管，1 例狼瘡性腎炎患者術(shù)后5 個(gè)月動脈吻合口處感染，給予人工血管切除。下肢人工血管隨訪期間無感染病例。

下肢AVG 遠(yuǎn)期初級通暢率較上肢高，血管狹窄及肢體腫脹較上肢AVG 低，兩組AVG 感染無明顯差異，血液透析患者上肢血管耗竭后選擇下肢AVG 作為的血管通路是可行的，但本組觀察病例較少，隨訪時(shí)間偏短，有待于大量患者前瞻性研究總結(jié)下肢AVG 的通暢率及并發(fā)癥情況，為上肢血管耗竭患者血管通路選擇提供有力依據(jù)。