不同劑量舒芬太尼復(fù)合右美托咪定對小兒腺樣體切除術(shù)后躁動的影響

劉婷 王培宗 許冬妮 盧椏楠

1中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麻醉科（廣州510120）；2中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科（廣州510060）

腺樣體肥大是兒童最常見疾病之一，嚴(yán)重時患兒表現(xiàn)為睡眠呼吸暫停綜合征、分泌性中耳炎、生長發(fā)育遲緩等［1］。腺樣體切除術(shù)是最常用的手術(shù)方法，手術(shù)時間短，由于手術(shù)部位在口腔內(nèi)操作，咽喉部刺激大，并且很多患兒術(shù)前常存在氣道高反應(yīng)性［2］，術(shù)后拔管容易出現(xiàn)躁動、嗆咳、喉痙攣以及呼吸道梗阻，嚴(yán)重躁動可引起手術(shù)創(chuàng)面出血［3］。這就要求麻醉保證患兒蘇醒迅速徹底的同時，還能夠鎮(zhèn)痛效果好，無躁動。舒芬太尼是新型的μ 阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛效果好［4］。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，臨床主要用于鎮(zhèn)靜、止痛、抗焦慮、抗交感神經(jīng)癥狀及抗寒戰(zhàn)等［5］，可將舒芬太尼和右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用。腺樣體切除術(shù)可造成患兒上呼吸道及周圍組織腫脹，對麻醉拔管要求高，蘇醒后需要患兒安靜合作，以減少拔管躁動和術(shù)后呼吸系統(tǒng)不良風(fēng)險，應(yīng)用一定劑量的舒芬太尼可以達到充分鎮(zhèn)痛，但舒芬太尼劑量過大會造成患兒過度鎮(zhèn)靜，有呼吸抑制和氣道梗阻的風(fēng)險。選擇合適劑量的舒芬太尼對患兒進行完善的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜至關(guān)重要。本文旨在探討不同劑量的舒芬太尼復(fù)合右美托咪定對小兒腺樣體切除術(shù)后躁動的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年6月到2020年7月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院擇期腺樣體肥大切除術(shù)的患兒81例，ASA評級Ⅰ-Ⅱ級，年齡3 ～7周歲，體質(zhì)量12 ～30 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺嚴(yán)重疾患、氣道手術(shù)史、哮喘病史、支氣管炎史、近2 周上呼吸道感染史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入選的患兒家屬均已簽署知情同意書。隨機分成3 組：（A 組）舒芬太尼0.1 μg/kg，（B 組）舒芬太尼0.2 μg/kg，（C 組）舒芬太尼0.3 μg/kg，每組27 例。

1.2 麻醉方法患兒術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁清飲2 h，無術(shù)前用藥。入室前均已在病房建立了靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓。采用隨機數(shù)字表分為3 組，分組情況由麻醉醫(yī)生記錄，麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.1 mg/kg、舒芬太尼（A 組0.1 μg/kg，B 組0.2 μg/kg，C 組0.3 μg/kg）、長托寧0.01 mg/kg、地塞米松0.1 mg/kg、托烷司瓊0.1 mg/kg，可視喉鏡經(jīng)口氣管插管，插管完畢后立即靜脈滴注右美托咪定0.5 μg/kg。術(shù)中麻醉維持采用3%七氟醚持續(xù)吸入、瑞芬太尼0.1 ～0.2 μg/kg·min泵入，因手術(shù)時間較短，術(shù)中不追加肌松藥，避免延遲蘇醒。預(yù)計手術(shù)結(jié)束前10 min 停止七氟烷吸入，靜脈泵注丙泊酚8 mg/kg·h，手術(shù)結(jié)束時停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼。充分吸引氣管導(dǎo)管及口咽部血液及分泌物后轉(zhuǎn)運至PACU 進行拔管復(fù)蘇。所有患兒需達到以下拔管標(biāo)準(zhǔn)：自主呼吸恢復(fù)，PETCO2波形規(guī)律且數(shù)值≤45 mmHg，潮氣量≥6 mL/kg、呼吸頻率≥12 次/min。由PACU 護士拔出氣管導(dǎo)管。對拔管后進行評分和數(shù)據(jù)收集的PACU護士保密分組情況，通過以上方法實施盲法。拔管后鼻氧管吸氧，待患兒完全清醒，生命體征平穩(wěn)，Aldrete 評分≥9分時轉(zhuǎn)出PACU，送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)主要觀察指標(biāo)為拔管后躁動評分，采用SAS 評分：7 分，危險躁動；6 分，非常躁動；5 分，躁動；4 分，安靜合作；3 分，鎮(zhèn)靜；2 分，非常鎮(zhèn)靜；1 分，不能喚醒。躁動發(fā)生率：SAS 評分≥5 分被認(rèn)為出現(xiàn)躁動。次要觀察指標(biāo)為：（1）患兒自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、PACU 停留時間。（2）術(shù)后早期鎮(zhèn)痛評分：術(shù)后患兒拔除氣管導(dǎo)管后，由恢復(fù)室護士對患兒進行FLACC 評分，即從表情、肢體動作、行為學(xué)、哭鬧和可安慰性5 個方面評分，每一個項目0 ～2 分，相加即為總評分。0 分表示無痛，1～3 分為輕微不適，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10 分表示疼痛難忍。（3）是否追加鎮(zhèn)痛藥，F(xiàn)LACC 評分≥4 分時靜脈推注曲馬多1 mg/kg。（4）分別記錄患兒入手術(shù)室麻醉誘導(dǎo)前（HR1）、插管即刻（HR2）、手術(shù)開始即刻（HR3）、拔管時（HR4）的心率。（5）惡心嘔吐、嗆咳、嗜睡不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析；重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的統(tǒng)計量進一步進行兩兩比較采用Bonferroni 法。計數(shù)資料采用比值或百分比表示，采用χ2分析進行整體卡方檢驗，再進一步兩兩比較，當(dāng)列聯(lián)表中有理論頻數(shù)＜1 時，采用Fisher's 確切概率法分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料三組患兒的性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患兒的一般資料Tab.1 General information in three groups±s

表1 三組患兒的一般資料Tab.1 General information in three groups±s

男/女 年齡（歲） 體質(zhì)量（kg） 手術(shù)時間（min）14/134.30±1.4217.34±2.5421.32±4.32分組A 組B 組C 組F/χ2值P 值15/12 13/14 0.45 0.66 4.45±1.53 4.95±1.03 0.28 0.83 16.89±2.42 17.56±2.52 0.34 0.72 20.95±5.63 22.33±3.68 0.21 0.89

2.2 拔管后躁動評分三組患兒拔管后SAS 評分、躁動發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，與A 組相比，B 組和C 組患兒SAS 評分、躁動發(fā)生率均降低（P＜0.05）。與B 組相比，C 組患兒SAS 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），C 組SAS 評分明顯低于B 組，見表2。

2.3 患兒自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、PACU 停留時間的比較A 組和B 組自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、在PACU 停留時間組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與A 組、B 組相比，C 組患兒自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、在PACU 停留時間明顯延長（P＜0.05），見表3。

表3 三組患兒自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、PACU 停留時間的比較Tab.3 The comparison of respiratoryrestoration time，extubation time and PACU time in three groups ±s

注：vs.A 組，aP=0.003；vs.B 組，bP=0.002；vs.A 組，cP=0.001；vs.B 組，dP=0.001；vs.A 組，eP ＜0.001；vs.B 組，fP ＜0.001

分組A 組B 組C 組F 值P 值自主呼吸恢復(fù)時間（min）5.23±3.26 6.25±3.31 16.40±4.48ab 8.98 0.012拔管時間（min）13.22±1.44 14.53±3.68 27.45±5.33cd 12.32 0.005 PAC時間52.39 49.36 78.68 17 0U 停留（min）±3.51±2.42±6.58ef.12.001

2.4 術(shù)后疼痛情況分析與A組相比，B組和C組患兒術(shù)后早期鎮(zhèn)痛FLACC 評分顯著降低（P＜0.05），與A 組相比，B 組和C 組患兒拔管后追加鎮(zhèn)痛藥物例數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組間FLACC 評分及追加鎮(zhèn)痛藥物例數(shù)比較Tab.4 The comparison of FLACC score and additional analgesic drugs in three groups ±s

表4 三組間FLACC 評分及追加鎮(zhèn)痛藥物例數(shù)比較Tab.4 The comparison of FLACC score and additional analgesic drugs in three groups ±s

注：vs. A 組，aP = 0.008；vs. A 組，bP ＜0.001；vs. A 組，cP =0.002；vs.A 組，dP ＜0.001。*Fisher 確切概率法。

分組A 組B 組C 組F 值P 值FLACC 評分4.68±1.28 2.78±0.86a 1.85±0.98c 7.66 0.005追加鎮(zhèn)痛藥物［例（%）］10/27（37%）1/27（3%）b 0/27（0）d 10.86*＜0.001

2.5 心率分析三組患兒之間HR1 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與HR1 比較，A 組在氣管插管即刻（HR2）、手術(shù)開始即刻（HR3）、拔管時（HR4）心率增加（P＜0.05）。B 組、C 組在氣管插管即刻（HR2）、手術(shù)開始即刻（HR3）、拔管時（HR4）心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與A 組比較，B 組和C 組在氣管插管即刻（HR2）、手術(shù)開始即刻（HR3）、拔管時（HR4）心率均低于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 三組患兒心率比較Tab.5 The comparison of heart rate in three groups±s，bpm

表5 三組患兒心率比較Tab.5 The comparison of heart rate in three groups±s，bpm

注：vs.HR1，aP ＜0.002；vs.HR1，bP ＜0.001；vs.HR1，cP ＜0.002；vs. A 組，dP = 0.002；vs. A 組，eP ＜0.001；vs.A 組，fP ＜0.001；vs.A組，gP ＜0.001；vs.A 組，hP ＜0.001；vs.A 組，iP ＜0.001

分組HR1HR2HR3HR4 A組B組C組F值P值108.46±8.53 109.88±11.24 110.23±9.35 0.90 0.70 136.99±8.69a 115.38±11.32d 108.25±9.78g 10.09 0.002 142.65±16.32b 111.25±6.13e 112.79±9.27h 15.69＜0.001 138.00±12.22c 102.20±7.36f 100.86±7.16i 14.81 0.001

2.6 三組患兒術(shù)后不良反應(yīng)比較三組患兒惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與A 組比較，B 組和C 組患兒拔管后嗆咳發(fā)生率明顯減少（P＜0.05），其中A 組有1 例患兒因嚴(yán)重嗆咳導(dǎo)致嘔吐。與A 組和B 組比較，C 組患兒拔管后嗜睡率明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 三組患兒術(shù)后不良反應(yīng)比較Tab.6 The comparison of side effects in three groups例（%）

3 討論

小兒腺樣體切除術(shù)手術(shù)時間短，屬于日間手術(shù)，手術(shù)時間一般在20 min，要求麻醉蘇醒快，蘇醒過程平穩(wěn)。患兒術(shù)后需要當(dāng)天出院，對麻醉和圍術(shù)期管理的要求更高，需要患兒蘇醒后安靜合作，減少拔管躁動后哭鬧墜床或手術(shù)創(chuàng)面出血等，但又不能過度鎮(zhèn)靜，避免患兒呼吸抑制或呼吸道梗阻，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患兒心臟驟停，危及患兒生命［6］。所以，選擇合適的麻醉方案和藥物對患兒進行完善的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜至關(guān)重要。

對于小兒腺樣體切除術(shù)，麻醉醫(yī)師需要做好藥物的選擇和配伍，既能夠達到預(yù)期麻醉深度和效果，又要預(yù)防藥物疊加對患兒造成的不利影響，在保證患兒安全舒適的同時，也能保證手術(shù)的迅速周轉(zhuǎn)。本研究選擇了舒芬太尼復(fù)合右美托咪定作為術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案。研究表明，聯(lián)合使用右美托咪定，可顯著提高舒芬太尼的血漿清除率，但不增加血流動力學(xué)不良反應(yīng)的發(fā)生率。可能機制為右美托咪定擴張外周血管，改善微循環(huán)，有利于穩(wěn)定循環(huán)有關(guān)［7］。右美托咪定是α2腎上腺素能激活劑，具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，右美托咪定對呼吸系統(tǒng)的影響較小，能保持患者喚醒系統(tǒng)的功能。根據(jù)2017年小兒麻醉常用藥物超說明書使用專家共識，小兒圍術(shù)期使用右美托咪定是安全的，且可明顯減少七氟烷引起的蘇醒期躁動，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需要量。且國內(nèi)外許多研究也表明，右美托咪定用于小兒麻醉是安全的［8-9］，扁桃體腺樣體切除術(shù)的患兒應(yīng)用0.5 μg/kg 的右美托咪定，可降低蘇醒期躁動發(fā)生率，且不延長蘇醒時間，因此本研究選擇使用0.5 μg/kg 劑量［10］。對于止痛藥的選擇，舒芬太尼是當(dāng)前臨床麻醉中最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，作用持續(xù)時間約60 min，對心血管系統(tǒng)影響輕。有多因素分析研究表明，術(shù)中舒芬太尼的使用劑量是術(shù)后急性中重度疼痛的危險因素，使用小劑量時容易引起術(shù)后中重度疼痛發(fā)生，術(shù)中鎮(zhèn)痛不足引起強烈的自主神經(jīng)反應(yīng)和心血管不良事件［11］。但在反復(fù)或大劑量注射后，可出現(xiàn)呼吸抑制，應(yīng)引起警惕。筆者選擇了誘導(dǎo)單次應(yīng)用舒芬太尼以避免術(shù)后呼吸抑制副作用。既往研究表明，在腺樣體手術(shù)中，應(yīng)用舒芬太尼可改善患兒術(shù)后睡眠質(zhì)量，療效優(yōu)于芬太尼［12］。另外也有研究探討了不同劑量舒芬太尼對小兒插管應(yīng)激的效果，結(jié)果表明0.3 μg/kg 舒芬太尼復(fù)合丙泊酚能有效地抑制氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)，0.1 μg/kg舒芬太尼復(fù)合丙泊酚抑制插管應(yīng)激較差［13］，但未探討不同劑量舒芬太尼對小兒腺樣體手術(shù)麻醉蘇醒期的影響，特別是復(fù)合應(yīng)用右美托咪定后對蘇醒時間以及躁動、嗆咳發(fā)生率的觀察。本研究中選擇舒芬太尼劑量0.1、0.2、0.3 μg/kg，不僅在保證患兒安全插管的同時，也關(guān)注短小手術(shù)特別是日間手術(shù)拔管的蘇醒時間和安全性。

小兒腺樣體切除術(shù)麻醉蘇醒期易發(fā)生躁動，可引起氣管導(dǎo)管滑脫、心率增快、手術(shù)創(chuàng)面出血、呼吸道梗阻、誤吸、墜床等，嚴(yán)重危及患兒安全。目前認(rèn)為術(shù)后躁動的危險因素有：腺樣體肥大患兒多為學(xué)齡前兒童、術(shù)前焦慮、腺樣體位置比較敏感、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不好、術(shù)中采用七氟烷吸入麻醉維持等因素［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，與A 組相比，B 組和C 組患兒SAS 評分、躁動發(fā)生率均降低，尤其是C組SAS 評分明顯降低，拔管后患兒明顯嗜睡，在恢復(fù)室停留的時間較長，延遲了恢復(fù)室的迅速周轉(zhuǎn)。B 組患兒自主呼吸恢復(fù)迅速，拔管快，蘇醒后能夠清醒安靜合作，很快就能出PACU。應(yīng)用0.1、0.2 μg/kg 舒芬太尼組患兒自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間短，且在PACU 停留時間短，應(yīng)用0.3 μg/kg的舒芬太尼組患兒蘇醒時間明顯延長。表明復(fù)合使用右美托咪定后，使用0.2 μg/kg 舒芬太尼是合適的，0.3 μg/kg 舒芬太尼的劑量偏大，患兒術(shù)后嗜睡，特別是腺樣體切除術(shù)作為日間手術(shù)，使用過量的阿片類藥物，出院后發(fā)生呼吸道梗阻的風(fēng)險高。這就要求麻醉的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物既要能夠滿足患兒插管及手術(shù)要求，有效抑制插管和手術(shù)傷害性應(yīng)激，安全有效的達到鎮(zhèn)痛效果。又要在手術(shù)結(jié)束后，患兒自主呼吸能夠及時恢復(fù)，快速拔管，患兒清醒后能夠安靜配合，避免患兒躁動的同時也要避免患兒嗜睡。患兒嗜睡會影響患兒在PACU的停留時間，患兒回到病房特別是日間手術(shù)出院存在一定的風(fēng)險，術(shù)后嗜睡有可能導(dǎo)致呼吸道梗阻，患兒家長發(fā)現(xiàn)不及時而導(dǎo)致危機事件發(fā)生［15］。

與A 組相比，B 組和C 組患兒術(shù)后早期鎮(zhèn)痛FLACC 評分顯著降低，說明0.2 μg/kg 舒芬太尼對腺樣體切除術(shù)的鎮(zhèn)痛是充足的。0.1 μg/kg 舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果不夠，患兒蘇醒后容易發(fā)生哭鬧躁動，需要額外追加鎮(zhèn)痛藥。同時本研究也發(fā)現(xiàn)，與B組和C 組比較，A 組在氣管插管即刻、手術(shù)開始即刻、拔管時心率升高，說明0.1 μg/kg 的舒芬太尼不足以降低機體的應(yīng)激反應(yīng)。舒芬太尼具有中樞性鎮(zhèn)咳作用，可以減輕嗆咳，可增加患兒對氣管導(dǎo)管的耐受性。在氣管拔管時，由于七氟醚和瑞芬太尼藥物作用的撤退，0.1 μg/kg 的舒芬太尼抑制應(yīng)激效能不夠，而腺樣體肥大的患兒術(shù)前常存在氣道高反應(yīng)性，拔管時口咽部的血液及分泌物刺激容易導(dǎo)致拔管后咳嗽，劇烈的咳嗽可導(dǎo)致手術(shù)部位的出血或者惡心嘔吐，A 組有16 例患兒在拔管時發(fā)生咳嗽，其中有1 例嚴(yán)重咳嗽導(dǎo)致患兒嘔吐。其他患兒均未發(fā)生惡心嘔吐，一方面是由于兒童不是惡心嘔吐的高危人群，另一方面是由于術(shù)前應(yīng)用了雙聯(lián)止吐藥物。B 組和C 組的患兒拔管后嗆咳率明顯下降，說明0.2 ～0.3 μg/kg 的舒芬太尼能夠有效抑制應(yīng)激，但C 組有21 例患兒拔管后處于嗜睡狀態(tài)，導(dǎo)致在恢復(fù)室停留的時間明顯延長，所以選擇適當(dāng)劑量的舒芬太尼對安全平穩(wěn)的拔除氣管導(dǎo)管，使患兒安靜合作的度過全麻蘇醒期尤為重要。

綜上所述，對于腺樣體切除術(shù)復(fù)合右美托咪定的患兒，應(yīng)用0.2 μg/kg 的舒芬太尼可減輕麻醉蘇醒期躁動與疼痛，降低全麻蘇醒期呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率，生命體征更平穩(wěn)，患兒蘇醒快且完全，加快周轉(zhuǎn)，提高麻醉蘇醒質(zhì)量。