128層螺旋CT聯(lián)合1.5T MRI動態(tài)增強對老年乳腺癌術后腋窩淋巴結轉移的術前評估價值

劉源源 王琳琳 敖鋒

(十堰市人民醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院)放射影像中心，湖北 十堰 442000)

淋巴結轉移作為乳腺癌轉移過程最為重要的一種轉移途徑，對老年乳腺癌患者預后和生存期具有顯著影響，同時也是臨床診斷、分期及治療和預后評估的重要依據(jù)〔1〕。以往臨床上為提高患者生存率，常采取淋巴結清掃術根除治療乳腺癌，但淋巴結清掃會產(chǎn)生一系列上肢并發(fā)癥，比如上肢疼痛、水腫、運動功能障礙等，大大增加患者痛苦。腋窩前哨淋巴結活檢術可以準確有效評估老年乳腺癌癌細胞轉移狀態(tài)，但其作為一種有創(chuàng)檢查限制了臨床應用〔2〕。多層螺旋CT(MSCT)能夠清晰顯示腋窩淋巴結狀態(tài)，相比單螺旋CT空間分辨度更高，掃描速度更快，在乳腺癌術前檢查中得到廣泛應用〔3〕。磁共振成像(MRI)因可多方位成像且組織分辨力優(yōu)良，已經(jīng)成為篩查和診斷乳腺癌最有潛力的檢查方式〔4〕。人類表皮生長因子受體(HER)-2 、雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR) 等蛋白分子作為指導乳腺癌治療及預后評估的重要分子生物學指標，需要手術過程獲得等因素嚴重制約其指導價值，近來有研究報道MRI形態(tài)學及動態(tài)增強表現(xiàn)與ER、PR、HER-2 等因子的表達存在一定相關性〔5〕。本文將探討MSCT與 MRI動態(tài)增強與乳腺癌腋窩淋巴結轉移相關性及MRI影像學對老年乳腺癌生物學行為和預后的評估價值，以期為老年乳腺癌無創(chuàng)性術前檢查、臨床治療及預后評估提供參考價值。

1 資料與方法

1.1基本資料 選取十堰市人民醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院)于2015年1月至2018年12月收治的120例老年乳腺癌患者，年齡65～81歲，平均(72.62±2.42)歲；其中浸潤性導管癌、小葉癌、導管內癌患者分別有68例、42例、10例?；颊呔?28層螺旋CT和1.5T MRI動態(tài)增強檢查，以病理檢查結果作為金標準，患者均簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準〔6〕：(1)均經(jīng)病理確診為乳腺癌；(2)患者入組前未接受過放化療乳腺癌治療者；(3)未進行過腋窩淋巴結手術或活檢導致淋巴結回流受影響者；(4)均為單發(fā)乳腺癌病例。

排除標準：(1)合并其他部位腫瘤者；(2)多灶性病變者；(3)患有嚴重精神疾病者；(4)對顯影劑過敏者；(5)進行過乳腺手術者。

1.2多層螺旋CT成像 使用德國西門子公司生產(chǎn)的128層螺旋CT及數(shù)據(jù)處理工作站對所有患者進行常規(guī)軸位掃描和多層螺旋CT成像，所有患者禁食4～6 h后取仰臥位，掃描范圍包括膈頂至鎖骨上，掃描過程中提醒患者保持呼吸平穩(wěn)以保證成像效果良好。掃描參數(shù)設置為：電壓120 kV，螺距0.985∶1，層厚和層距均為5 mm，重建層厚和重建間隔均為0.620 mm，由經(jīng)驗豐富操作熟練的影像醫(yī)師進行成像，并由3位主治醫(yī)生對CT掃描圖片進行評價。

判斷指標及標準〔7〕：(1)淋巴結長徑≥10 mm或短徑≥5 mm或長短徑比值≤2有轉移；(2)淋巴結門結構消失，有轉移；(3)綜合評價：0分：淋巴結長徑<10 mm或短徑<5 mm或長短徑比值>2或門結構存在或淋巴結邊緣清楚；1分：長徑≥10 mm或短徑≥5 mm或比值≤2或門結構消失或邊緣模糊，五項指標得分總數(shù)為每個淋巴結評分。

1.3MRI檢查 采用MRI掃描儀(廠家型號：GE 750 1.5T，線圈：相控陣表面線圈)進行MRI檢查?；颊呷∨P位，檢查前先在線圈內墊好棉墊，并保持兩側乳腺懸置于表面線圈內以提高信噪比。MRI平掃：對患者進行定位掃描(包括常規(guī)矢狀位、冠狀位及橫斷位)后，設置回波時間(TE)10 ms、重復時間(TR)480 ms，采用FSE T1加權成像(T1WI)橫斷位掃描；設置TR 3 200 ms、TE 85 ms，層隔1 mm，層厚5 mm，矩陣224×320，激勵次數(shù)為4次，進行T2加權成像(T2WI)+抑脂掃描橫斷位和矢狀位。然后進行MRI矢狀面動態(tài)增強掃描，按0.1 mmol/kg劑量和3 ml/s流速高壓注射釓噴替酸葡甲胺作為對比劑，掃描參數(shù)設置為：TR/TE 為4.5 ms/min，層厚3 mm，間距為0，翻轉角為15°，矩陣為350×500，激勵次數(shù)為1次。MRI檢查完成后記錄并保存數(shù)據(jù)和圖像，由兩名有5年及以上MRI工作經(jīng)驗的放射科醫(yī)師獨立閱片，結論不一致處由第三名放射科主任醫(yī)師共同協(xié)商決定。

判斷指標及標準〔8〕：觀察乳腺腫塊形態(tài)、邊緣形狀、大小，同時測量乳腺癌腫塊長短徑并計算兩者比值：(1)大小分為>2 mm和≤2 mm；(2)形態(tài)：包括橢圓、圓形和不規(guī)則形狀；(3)邊緣：包括分葉、光滑和毛刺等；(4)統(tǒng)計腫塊呈邊緣強化者例數(shù)，強化方式包括環(huán)形和非環(huán)形強化，并計算早期強化率；早期強化率(%)=〔(增強后-增強前)/增強前病灶信號強度〕×100%。

1.4病理檢查 取出患者淋巴結組織，10%甲醛固定后石蠟包埋，常規(guī)切片后在顯微鏡下觀察樣品組織病理形態(tài)學特征，判斷病例類型和發(fā)生淋巴結轉移數(shù)目。

1.5病理免疫組化測定 手術過程取乳腺癌組織，使用HER-2、ER、PR單克隆抗體和免疫組化試劑盒進行免疫組化分析并測定ER、PR、Her-2表達水平。陽性結果為胞核呈棕黃色或棕褐色顆粒，以陽性細胞比例的平均值定義為陽性細胞百分比。半定量分級標準為：陽性細胞數(shù)<10%為陰性(-)；陽性細胞數(shù)10%～25%為弱陽性(+)；陽性細胞數(shù)26%～50%為陽性()；陽性細胞數(shù)>50%為強陽性()。

1.6統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗，繪制ROC曲線判斷診斷價值，采用Hanley-McNeil方法比較ROC曲線下面積。同時采用kappa法檢驗檢查結果與病理診斷結果之間的一致性，一致性分為較弱(kappa系數(shù)<0.4)、一般(0.4≤kappa系數(shù)<0.75)和較好(≥0.75)。

2 結 果

2.1MSCT淋巴結大小、形態(tài)與轉移相關性 120例乳腺癌中，MSCT共檢出腋窩淋巴結205枚，病理結果證實發(fā)生淋巴結轉移和未轉移分別為89枚(43.4%)、116枚(56.6%)。MSCT結果顯示淋巴結轉移和未轉移患者淋巴結長短徑及兩者比值均存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但以長徑≥10 mm或短徑≥5 mm作為診斷標準，其與病理結果之間一致性較弱(均P<0.05)，而兩者比值與病理吻合度稍好(P<0.001)，淋巴門結構與病理吻合度最佳(P<0.001)。見表1、圖1、圖2。

表1 MSCT測量淋巴結長短徑及兩者比值及淋巴門結構與淋巴結轉移相關性

圖1 MSCT橫斷面(A)及冠狀位(B)腋窩正常淋巴結

邊緣較清晰，無淋巴門結構，長短徑26.3 mm、16.9 mm，比值<2，病理診斷為浸潤性導管癌，且淋巴結發(fā)生轉移圖2 MSCT橫斷面(A)、矢狀位(B)腋窩腫大淋巴結

2.2MRI淋巴結長短徑比值及早期強化率與腋窩淋巴結轉移之間相關性 淋巴結陽性組患者長短徑之比、早期強化率均顯著高于淋巴結陰性組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組淋巴結長短徑比值及早期強化率

2.3MRI表現(xiàn)結果與分子生物學指標的關系 不同邊緣、強化方式患者PR陽性率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同形態(tài)患者HER-2陽性率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同直徑、強化方式、形態(tài)患者ER陽性率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖3、表3。

①STIR序列；②FSE T1WI。③ DWI：彌散受限，外周高信號呈圓形，大小32 mm ×28 mm×26 mm；④⑤動態(tài)增強掃描，顯示左乳圓形腫塊陰影，T2WI信號略高，不均勻；T1WI呈等信號，周圍呈毛刺狀，增強掃描時出現(xiàn)早期環(huán)形強化。⑥HE染色，×10，左側乳房Ⅲ級浸潤性導管癌，腫塊大小30 mm×20 mm×20 mm；ER陽性，PR、HER-2陰性圖3 MRI及HE染色

表3 MRI表現(xiàn)結果及與分子生物學指標的關系(n)

2.4Logistic回歸分析 分別以淋巴結轉移發(fā)生情況(賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0)為因變量，以MSCT、MRI值為自變量，進行Logistic 回歸分析，建立聯(lián)合診斷模型。得到回歸方程為Logit(P)=1.625+0.562 MSCT+0.589MRI。見表4。

表4 MSCT聯(lián)合MRI對乳腺癌淋巴結轉移的診斷模型

2.5MSCT、MRI單獨和聯(lián)合檢查的靈敏度、特異度比較 以病理學檢查判斷為金標準，MSCT、MRI聯(lián)合檢查的靈敏度高于單項檢查靈敏度。聯(lián)合檢查在提高乳腺癌檢查靈敏度的同時，還保持了較高的特異性。見表5。

表5 不同檢查方法診斷效能比較〔%(n/N)〕

2.6MSCT、MRI單獨和聯(lián)合檢查ROC曲線分析 分別擬合MSCT、MRI單獨檢查的ROC曲線，并根據(jù)Logistic回歸模型中的概率值pre-1擬合聯(lián)合檢查的ROC曲線，結果如圖4。聯(lián)合檢查ROC曲線下面積分別為0.897，MSCT、MRI單獨檢查的ROC曲線下面積分別為0.785、0.769，聯(lián)合檢查ROC曲線下面積高于MSCT、MRI單獨應用于淋巴結轉移檢查，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

圖4 MSCT、MRI單獨及聯(lián)合檢查淋巴結轉移的ROC曲線分析

3 討 論

乳腺癌是嚴重危害女性健康的一種惡性腫瘤，近年來我國乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升和年輕化趨勢。淋巴結轉移作為惡性腫瘤的一種重要生物學行為，其對于治療方式的選擇和預后評估具有重要參考意義〔9〕。以往在乳腺癌根治術治療過程中常需要進行淋巴結清掃將已發(fā)生轉移的淋巴結切除，但由于傳統(tǒng)乳腺癌根治術清掃范圍廣、手術切口長，不僅影響患者術后美觀，還容易產(chǎn)生上肢水腫疼痛和反應障礙等不良反應，影響患者預后〔10〕。而臨床病理穿刺檢查雖然準確性高，但穿刺屬于有創(chuàng)檢查且伴隨檢查后出血風險，限制了該方法廣泛應用。隨著影像學技術的日益進步，影像學檢查在臨床上的應用越來越廣泛，影像學診斷具有創(chuàng)傷性小、檢出率高的特點，可以有效減少穿刺次數(shù)、提高檢查準確率和減輕患者痛苦。

MSCT作為一種新發(fā)展起來的成像技術，操作簡便、無創(chuàng)，易被患者接受，是確診乳腺癌是否淋巴結轉移的重要手段，且在碘對比劑作用下可以顯示不同局部組織的密度變化，一次CT掃描可得到重建不同層厚CT圖像的數(shù)據(jù)〔3〕。在判斷乳腺癌淋巴結是否轉移方面，目前MSCT多以淋巴結長徑≥10 mm或短徑≥5 mm作為判斷標準。本文研究結果顯示淋巴結轉移和未轉移患者淋巴結長短徑雖存在顯著差異，但仍與病理吻合度不高，分析原因可能是某些腫大淋巴結因為炎癥增生變大，而有些淋巴結則由于剛發(fā)生微轉移，大小形態(tài)尚未發(fā)生明顯改變，容易造成假陽和假陰性判斷。Tanishima等〔11〕研究也發(fā)現(xiàn)僅以短徑≥5 mm作為評判標準，MSCT診斷淋巴結轉移假陰性概率高達30%左右。而有學者研究證實淋巴結發(fā)生轉移時，淋巴結形態(tài)趨向于圓形，長短徑比值縮小，認為淋巴結轉移的標準是淋巴結長徑/短徑≤2。且當淋巴結發(fā)生轉移時，癌細胞會入侵淋巴門導致淋巴門低密度區(qū)消失，MSCT圖像可以準確捕捉該信息〔12〕。本文研究結果MSCT診斷敏感度、特異度均還有待加強，可能原因是CT掃描圖像仍會存在一定偽影和(或)噪聲干擾診斷準確率，如果淋巴結僅發(fā)生微轉移，導致淋巴結皮質受侵但仍會存在淋巴門結構，可能存在誤診或漏診〔13〕。

MRI具有軟組織分辨率高、多參數(shù)成像和可以準確顯示解剖結構的優(yōu)勢，將其應用于乳腺癌診斷中可以清晰顯示病灶，診斷價值較高〔4〕。Ishiba等〔14〕研究報道不同TNM分期的乳腺癌淋巴結MRI圖像會表現(xiàn)出長、短徑差異(P<0.05)。本研究結果說明采用MRI測定乳腺癌淋巴結長短徑之比可以指導淋巴結性質判斷。而動態(tài)增強早期強化率作為反映腫瘤血管分布特點和特征的一個指標，腫瘤供血量越多，變異程度更高，惡性程度和轉移程度也越高〔15〕。本研究表明MRI單獨應用時仍存在一定誤診和漏診可能性。本研究表明MSCT、MRI聯(lián)合檢測能夠提高診斷準確度。主要是因為兩種檢查方法可以有效互補，為診斷提供有效的客觀依據(jù)，避免和降低單一指標造成的假陽性、漏診、誤診等情況發(fā)生率。本研究結果說明乳腺癌MRI圖像中的毛刺特征可以反映腫瘤組織分化和浸潤能力。羅榮等〔16〕研究證實毛刺是由乳腺導管和周圍結締組織增生所致，其間常存在癌細胞浸潤。因此當MRI影像中表現(xiàn)出毛刺狀邊緣時，須考慮可能存在較大的ER和PR陽性及HER-2陰性概率。而乳腺癌組織MRI增強掃描時出現(xiàn)早期環(huán)形強化時常見以診斷為高程度浸潤性導管癌，主要是由于腫瘤組織邊緣癌細胞的基質含量較高，增殖程度較活躍，組織內微血管更密集，而腫瘤中心部位發(fā)生壞死或纖維化程度較高，而常表現(xiàn)為ER、PR陰性的乳腺癌組織常發(fā)生中央纖維變性，邊緣組織級別較高情況〔17〕。因此當MRI表現(xiàn)為早期環(huán)形強化時，須考慮ER和PR陰性可能性。

綜上所述，MSCT成像聯(lián)合 MRI動態(tài)增強可提高乳腺癌腋窩淋巴結轉移檢查的敏感度和特異性，且乳腺癌MRI 動態(tài)增強表現(xiàn)與乳腺癌患者ER、PR、HER-2 等生物學指標存在顯著相關性，對乳腺癌腋窩淋巴結轉移的早期篩查診斷及預后評估具有重要臨床應用價值。