針灸聯合盆底康復綜合療法治療對壓力性尿失禁(腎氣虧虛型)患者血清松弛素、尿流動力學參數及生活質量的影響

鄭卜通 張光彩 周曉暉 馮琦釩

(海南省中醫院，海南 海口 570000)

壓力性尿失禁是臨床常見的排尿功能障礙性疾病，表現為患者因噴嚏、咳嗽引起腹壓突然提高，而逼尿肌未收縮，導致尿道中可見尿液不自主流出，可引起泌尿系感染反復發作、會陰部濕疹等疾病，對患者日常身心造成嚴重影響〔1〕。本病好發于女性，研究表明我國各類尿失禁患者中壓力性尿失禁比例約為30.9%，我國成年女性壓力性尿失禁發病率18.9%，隨著年齡增長逐漸升高，50～59歲發病率高達28%〔2〕。本病病機復雜，目前認為與陰道分娩期間盆底組織及肛提肌損傷關系密切，從而導致盆底肌松弛而發病〔3〕。目前臨床上主要根據患者疾病嚴重程度、臨床癥狀選擇手術治療或保守治療。手術治療具有較好的療效，但創傷較大，并且術后容易出現并發癥〔4，5〕。對于大多數患者而言生物反饋盆底肌訓練等康復手段應用具有重要意義，但遠期療效仍不理想。中醫認為本病病位在膀胱，發病與腎相關，膀胱與腎相表里，腎是人體水液代謝過程中的重要組成部位，腎氣虧虛則膀胱氣化不利，從而引起排尿障礙。腎氣虧虛是壓力性尿失禁的常見類型，針刺〔6〕具有扶正通絡、益腎功效，本研究主要探討針灸聯合盆底康復綜合療法在腎氣虧虛型壓力性尿失禁治療中的應用價值〔6〕。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年10月至2020年5月因腎氣虧虛型壓力性尿失禁于海南省中醫院就診的患者，共98例，隨機數字表法分組，本研究經醫學倫理會審核(編號20170906)。觀察組49例，年齡52～75歲，平均(61.98±12.21)歲；體重43～68 kg，平均(65.14±4.19)kg。病程1～15年，平均(4.95±0.83)年。嚴重程度：輕度31例，中度18例。分娩史：剖宮產17例，自然分娩32例。單次分娩史31例，2次以上18例。既往長期用藥情況：硝苯地平緩釋片7例，胰島素制劑9例，他汀類藥物6例，抗血小板藥物6例；對照組49例，年齡52～73歲，平均(62.51±12.34)歲；體重42～69 kg，平均(64.93±3.87)kg。病程1～16年，平均(5.27±0.78)年。嚴重程度：輕度29例，中度20例。分娩史：剖宮產19例，自然分娩30例。單次分娩史28例，2次以上21例。既往長期用藥情況：硝苯地平緩釋片6例，胰島素制劑8例，他汀類藥物7例，抗血小板藥物6例。兩組年齡、病程、嚴重程度、既往長期用藥情況、分娩情況、體重等一般資料無顯著差異(P>0.05)。

1.2診斷標準 診斷標準〔7〕：(1)患者存在尿滴漏，尿失禁，無逼尿肌收縮；(2)棉簽試驗及膀胱頸抬舉試驗陽性；(3)用力增加腹壓或咳嗽時見尿液漏出(壓力誘發試驗陽性)；(4)殘余尿<50 ml。腎氣虛型〔8〕：主癥：尿失禁，小便清長；次癥：乏力，腰膝酸軟，舌淡胖，有齒痕，脈沉細。

1.3納入標準 ①符合壓力性尿失禁診斷標準，要求保守治療，且簽署受試知情同意書者；②中醫證型腎氣虧虛型；③近期未接受其他臨床研究者。

1.4排除標準 ①受試藥物過敏；②合并膀胱結石、泌尿系感染、腫瘤及心理因素引起尿失禁者；③繼發性遺尿或神經源性膀胱功能障礙者；④治療依從性差者；⑤谷丙轉氨酶升高2倍以上者。

1.5治療方法 對照組：采用盆底康復綜合療法，在臨床醫師指導下采用凱格爾盆底肌運動法行盆底肌抗阻肌力訓練，訓練期間使盆底肌持續性收縮，持續10 s后休息10 s，30 min為1個周期，1次/d。生物反饋電刺激：采用北京雨燕醫療公司生產的B4plus生物刺激反饋儀治療，指導患者將尿液排空后平臥于治療床，陰道內緩慢置入事先消毒好的電刺激棒，深度以3～4 cm為宜，參數調整選擇時一般設定電脈沖寬為100～200 μs，輸出頻率10～30 Hz，刺激2 s后休息2 s，根據患者耐受情況調整參數，輸出強度以引起陰道肌肉收縮，并在患者耐受程度為宜，治療時間20 min，2次/w。觀察組：在對照組基礎上聯合針灸治療，選擇腎俞、膀胱俞、京門、中極、水道、次髎穴、曲骨、氣海、關元、歸來、氣沖為主穴。治療時矚患者放松心情，仰臥于治療床，常規消毒施針處皮膚，統一采用一次性毫針(蘇州針灸用品公司生產)操作。均采用直刺法，深度均參考《針灸學》〔1〕，均行平補平瀉法，第①組電針刺激中極、曲骨、歸來、氣沖。第②組電針刺激雙側中髎、次髎、腎俞、會陽，其余穴位留針。電針參數:連續波疏波，頻率2 Hz，電針儀為KWD-808‖長城牌脈沖電療儀(蘇械注準20152261334)，針刺得氣后連接電針治療儀，留針30分鐘，1次/d，周末休息，兩組均治療12 w。

1.6觀察指標 (1)比較兩組治療前后血清松弛素、血清孕酮(P)、盆腔組織轉化生長因子(TGF)-β1改善情況，抽取患者空腹靜脈血，松弛素采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA，試劑盒批號20170904)，測定所需試劑盒由上海研卉生物公司提供。TGF-β1測定時取盆底組織適量，蛋白裂解液裂解，離心后用ELISA測定，試劑盒由上海研卉生物公司提供(批號20170605)；(2)比較兩組治療前后會陰肌力測試法(Glazer)評分、國際尿失禁問卷簡表(ICIQ-SF)評分、盆腔器官脫垂-尿失禁性生活問卷(PISQ-31)評分改善情況。Glazer法〔9〕評估內容包括后靜息狀態、快肌階段、前靜息狀態、慢肌階段、耐力測試，依據肌力高低賦值1～6分，分為0～Ⅴ級，分值越高提示肌力越高。PISQ-31〔7〕用于評估此類患者生存質量，包括3個維度，分別為情感因素、性伴侶因素、生理因素，并細分為31個項目，總分100分，分值越高提示生活質量越高。ICIQ-SF評分〔7〕包括生活質量、漏尿量、漏尿次數3個維度，其中漏尿次數滿分5分、生活質量滿分10分、漏尿量滿分6分，總分21分，評分越低提示病情越輕；(3)比較兩組治療前后尿動力學指標改善情況，采用智能尿流率測定儀(北京中西遠大科技公司，ZN99-ZNC961A型)，包括尿流率(Qmax)、腹壓漏尿點壓力(ALPP)、Qmax時的逼尿肌壓力(PQmax)、最大尿道關閉壓(MUCP)等指標；(4)比較兩組治療前后中醫癥狀積分改善情況。乏力:1分：偶有乏力，可自行緩解；2分：持續存在，但仍可正常生活；3分：持續存在，日常生活已受到嚴重影響。小便清長：2分：偶有發作；4分：反復發作；6分：每天持續存在。尿失禁：2分：每周發作小于3 d；4分：每周發作3～5 d；6分：每周發作天數大于5 d。腰膝酸軟：1分：偶有發作，可自行緩解；2分：持續存在，經休息后可緩解；3分：經休息后不緩解。

1.7臨床療效〔8〕治愈：治療后盆底肌力恢復到Ⅴ級，中醫癥狀積分降幅大于95%；顯效：治療后盆底肌力提高大于1級，中醫癥狀積分降幅大于75%；有效：治療后盆腔肌力提高2級以上，中醫癥狀積分降幅大于30%；無效：治療后盆腔肌力及癥狀積分未改善。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1.8統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組總有效率(93.75%，治愈34例，顯效9例、有效2例、無效4例)顯著高于對照組(72.92%，治愈19例、顯效10例、有效6例、無效14例；χ2=6.806，P=0.09)。

2.2兩組PISQ-31、Glazer、ICIQ-SF評分比較 兩組治療前PISQ-31、Glazer、ICIQ-SF評分無顯著差異(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組PISQ-31、Glazer評分升高，ICIQ-SF評分顯著降低(P<0.05)；治療后觀察組PISQ-31、Glazer評分顯著高于對照組，ICIQ-SF評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組松弛素、P、TGF-β1比較 兩組治療前松弛素、P、TGF-β1比較無顯著差異(P>0.05)；治療后血清松弛素、盆腔組織TGF-β1降低，血清P升高，差異具統計學意義(P<0.05)；治療后觀察組血清松弛素、盆腔組織TGF-β1顯著低于對照組，血清P顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.4兩組ALPP、MUCP比較 兩組治療前ALPP、MUCP無顯著差異(P>0.05)；治療后對照組ALPP、MUCP未見明顯變化，觀察組ALPP、MUCP則明顯升高，且顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.5兩組Qmax、PQmax比較 兩組治療前Qmax、PQmax比較無顯著差異(P>0.05)；治療后兩組Qmax、PQmax均顯著升高(P<0.05)；且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.6兩組癥狀積分比較 兩組治療前癥狀總積分無顯著差異(P>0.05)；與治療前相比，治療后兩組主要癥狀(尿失禁、小便清長)、次要癥狀(乏力、腰膝酸軟)總癥狀積分均顯著降低，觀察組總癥狀積分顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組癥狀積分比較(分，

3 討 論

壓力性尿失禁病機復雜，目前認為與年齡、妊娠、盆底外傷、盆底手術等因素密切相關，其中長期反復便秘、家族史、肥胖也是本病的主要誘因，可引起尿道內括約肌功能障礙及盆底結構松弛〔10〕。同時，隨著年齡中老年女性的雌激素水平降低，可使尿道黏膜下組織、盆底組織日漸萎縮，使本病發生率進一步升高〔11〕。依據肌肉特點盆底肌肉可分為兩類〔12，13〕：第一類是Ⅱ類肌纖維，主要分布于淺層肌肉，在控制肌肉階段性收縮方面起著重要作用，其作用靈敏且迅速，但持續力差。第二類是Ⅰ類肌纖維，主要存在于深層中，有緊張收縮的作用，持續時間較Ⅱ類肌纖維明顯延長。較健康同齡人群比較，盆底功能障礙患者的盆底Ⅱ類肌纖維數量明顯降低，同時部分肌肉伴有纖維化，從而影響患者肌力，積極康復訓練有助于改善病情。對于大多數患者而言保守治療仍是首選，盆底肌功能鍛煉法是本病的主要治療手段。盆底肌生物反饋電刺激操作時將電極棒置入陰道，通過刺激陰部的傳出纖維，促進患者尿道橫紋肌、盆底肌、肛提肌功能提高，提高尿道閉合壓，加強對膀胱頸、尿道的支撐，并可促進盆底肌收縮〔14，15〕。盆底肌生物反饋電刺激的同時進行抗阻訓練，鍛煉使患者肌肉處于持續收縮狀態，促進肌力提高〔13〕。

松弛素是一種由黃體產生且分布全身的激素類物質，妊娠期婦女血清松弛素顯著升高，可使盆腔韌帶處于松弛狀態，并可有效抑制子宮平滑肌自主收縮，在維持正常妊娠過程中發揮著重要作用〔16〕。高水平的松弛素可改變盆底膠原形態，影響盆底支持組織作用，并且還可提高前列腺癌、子宮內膜癌發生風險〔17〕。松弛素參與壓力性尿失禁發生，在此類患者中松弛素可結合位于盆底的受體，導致膠原分解明顯增強，使其支撐作用大幅降低，從而發病〔18〕。雷秀娥等〔19〕發現壓力性尿失禁患者血清中松弛素水平升高，升幅與癥狀嚴重程度呈正相關，隨著松弛素降低后尿失禁可得到有效緩解。趙梅等〔20〕的研究發現壓力性尿失禁患者血清中松弛素治療前后未見明顯差異，但其研究納入人群與本研究不同。本研究提示松弛素參與了壓力性尿失禁的發生。

纖維化是影響壓力性失禁患者肌力的關鍵因素，阻礙纖維化進展有助于延緩病情發展，TGF-β1是機體內存在的多效性致纖物質，肌纖維化可影響纖維和收縮和再生，進而損傷盆底組織收縮功能〔21〕。TGF-β1刺激纖維分化，高表達時可盆腔組織細胞外基質代謝障礙，促進蛋白多糖及黏連蛋白，最終引起組織結構改變〔22〕。王華斌等〔23〕發現壓力性尿失禁患者盆腔組織中TGF-β1表達活化，經治療后其數值明顯降低。

尿流動力學指標是評估壓力性失禁患者療效的重要指標，可對本病的臨床療效行準確且直觀的評估〔24〕。壓力性尿失禁患者表現為Qmax、ALPP、PQmax、MUCP均低于健康同齡人群，經治療后可明顯緩解。

中醫學認為膀胱的制約能力正常是保障尿正常排泄的關鍵，腎與膀胱相表里，腎主開闔。本病好發于中老年女性，患者腎氣日漸虧虛，腎虛則可累及膀胱，最終導致尿液約束無權，故而發病。針灸時膀胱俞則可調解膀胱功能，針刺腎俞可調節腎臟功能，促進腎氣修復，合用時起協同作用；本病與督脈功能失調關系密切。曲骨穴位于恥骨聯合上緣凹陷處，隸屬任脈，是前列腺、膀胱疾病的常用治療穴位；中極位于任脈，膀胱俞與中極合用為俞募相配，可促進膀胱氣機振奮；任脈為“陰脈之?！?，主一身之陰，督脈為“陽脈之?！保吆嫌霉餐y率諸經，促進正氣恢復。關元是任脈與足三陰經交會穴，乃小腸募穴，與氣海均有益氣溫陽功效，促進元氣修復；中髎、次髎穴位于足太陽膀胱經，可調節膀胱經氣血；水道可調節機體水液代謝；氣沖、歸來隸屬足陽明胃經，可促進脾胃功能修復，使氣血生化有源；會陽屬足太陽膀胱經，并與督脈交匯，益氣溫陽、散發水濕功效。研究表明，針刺曲骨穴可有效提高膀胱順應性，降低逼尿肌壓力，從而使膀胱尿動力學得到改善〔25〕；針刺關元、腎俞可提高免疫力，提高盆腔組織肌力〔26〕；針刺中髎、次髎穴可提高盆腔組織血供，促進患者排尿功能恢復〔27〕。T11～L3脊神經節段與膀胱的脊髓節段相重疊，而中極穴位于該節段，針刺可降低膀胱逼尿肌收縮力〔28〕。

針灸作用機制復雜，主要包括以下方面內容〔29～31〕：①針灸可降低血清松弛素水平，緩解盆腔韌帶處于松弛狀態，提高盆腔組織肌力，促進病情康復；②針灸可降低盆腔組織中TGF-β1水平，促進盆腔組織及膀胱功能修復，有效改善尿動力學。綜上，對于腎氣虧虛型壓力性尿失禁患者而言采用針灸聯合盆底康復綜合療法效果顯著，本研究將為臨床醫師在本病中西醫結合治療方面提供新的治療措施。受到研究時間限制，未能對患者復發情況進行觀察，日后的研究可加強隨訪以更好地評估療效。