有氧運動聯合認知刺激療法對阿爾茨海默病患者認知和生活質量的影響

焦峰 劉弘晟 曾志金 林樹生

(吉安市第三人民醫院 1精神科，江西 吉安 343000；2老年精神科一區)

阿爾茨海默病(AD)是老年人群中常見的進行性神經元退行性疾病，主要影響患者的認知和記憶能力，導致患者日常生活能力下降和生活質量受到影響。目前臨床治療主要以膽堿酯酶抑制劑和N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑為主，雖能夠改善患者癡呆的癥狀，但卻無法逆轉AD的進展。因而眾多學者探索非藥物治療對于改善AD患者認知和生活質量的影響。非藥物治療包括多種形式，如認知刺激療法、運動鍛煉、音樂治療等〔1〕。認知刺激療法主要通過一系列刺激思維、注意力和記憶的活動以期改善患者的認知功能。有研究顯示，有氧運動能夠改善AD患者的認知功能〔2〕。本研究擬探索有氧鍛煉聯合認知刺激療法對AD患者的干預作用，為非藥物干預提供理論依據。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2018年1月至2020年1月就診于吉安市第三人民醫院的61例AD患者為研究對象。納入標準：①符合《國際精神與行為障礙分類第10版(ICD-10)》關于AD的診斷標準〔3〕；②簡易精神狀態評價量表(MMSE)得分>10分(即患者無重度癡呆)；③有一定的理解、讀寫和溝通能力；④患者及其家屬自愿參加。排除標準：①合并其他嚴重疾患，如嚴重的肝腎功能不全、甲狀腺功能異常、中樞神經系統感染或未控制的癲癇等；②聽力或視力嚴重受損，無法有效溝通或無法給予相應認知刺激療法；③合并精神病史或正服用精神類藥物；④血壓過低或過高，如收縮壓<90 mmHg或>180 mmHg；采用隨機數法將患者分為實驗組和對照組，實驗組31例，對照組30例。至末次評估時，實驗組2例脫落，對照組1例脫落，故最終實驗組和對照組各29例納入分析。兩組年齡、性別、受教育年限、病程、工作性質、并發癥及AD嚴重程度方面均無統計學差異(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2具體干預形式 給予實驗組每周2次認知刺激療法和2次有氧運動。首先由專業精神科醫師與AD患者交談5 min，評估患者感興趣的活動，后通過交談有意識地輔助患者回憶有意義的往事10 min(可通過照片、物件或音樂等輔助勾起患者的回憶)，最后與患者談論其感興趣的話題或參與其感興趣的活動15 min。認知刺激后的隔日至康復科在康復治療師的指導下行有氧鍛煉，運動時心率為最快心率(最快心率=220-年齡)的60%，每次訓練30 min。運動過程中監測患者的心率使之達到中等強度有氧運動時的心率。有氧運動包括5 min熱身運動+20 min靶強度運動+5 min整理運動。對照組則給予常規護理和日常活動，不接受認知刺激和有氧鍛煉。在給予干預前、干預結束時及結束后3個月通過相關量表分別評定患者的認知功能、精神狀態和生存質量。考慮到每位患者要一次連續接受多個量表的測定，易造成患者疲勞，在48 h之內分2次完成全部量表的測定。

1.3觀察指標及其評估

1.3.1AD患者認知功能評估 通過MMSE量表、阿爾茨海默病認知功能評估量表(ADAS-cog)和蒙特利爾認知評估量表(MOCA)來評估患者的認知功能。MMSE量表總分30分，得分越低則認知功能越差。ADAS-cog總分70分，得分越高則認知功能越差。MOCA共計12道題，總分30分，分數越高則認知功能越完善。

1.3.2AD患者精神行為癥狀評估 采用神經精神科量表(NPI)和老年抑郁量表(GDS)評估患者的精神狀態。NPI主要評價12種癡呆常伴隨的精神癥狀，如妄想、幻覺、抑郁、焦慮等。根據癥狀的發生頻率、嚴重程度及心理壓力評分，總分144分，得分越高則說明患者神經精神癥狀越嚴重。有研究證實GDS具有較高的信效度和內部一致性〔4〕。GDS得分越高，則說明患者抑郁癥狀越嚴重。

1.3.3AD患者生存質量評估 通過阿爾茨海默病日常生活能力量表(ADCS-ADL)、阿爾茨海默病生活質量量表(QoL-AD)和生活質量綜合評定問卷(GQoL-74)分別評估AD患者的日常生活能力和生活質量。ADCS-ADL總分54分，得分越低則日常生活能力越差。QoL-AD總分52分，分數越低則生活質量越差。GQoL-74總分100分，得分越高，則生活質量越高。

1.4統計學分析 采用SPSS19.0軟件進行Student-t、χ2檢驗、方差分析。

2 結 果

2.1干預前后兩組認知功能的改變 與對照組相比，實驗組基線MMSE評分、ADAS-cog評分和MOCA評分無統計學差異(P>0.05)。經過7 w的認知刺激訓練和中等強度有氧鍛煉，實驗組的MMSE、ADAS-cog及MOCA評分較基線水平變化顯著(均P<0.05)。干預結束后隨訪3個月，實驗組認知功能改善仍較基線水平顯著(P<0.05)。此外，干預結束時及干預結束后3個月實驗組MMSE評分和MOCA評分顯著高于對照組(P<0.05)，提示干預能夠提高AD患者的認知功能。見表2。

2.2兩組干預前后精神行為癥狀改變情況 干預結束時，實驗組NPI和GDS與基線時及對照組相比無顯著差異(P>0.05)。干預結束后3個月，實驗組NPI和GDS均顯著小于基線時及對照組(均P<0.05)。見表3。

2.3兩組干預前后生活自理能力和生活質量的變化情況 干預前后對照組ADCS-ADL、QoL-AD及GQOL-74評分無顯著變化，而實驗組在干預結束時及結束后3個月均顯著變化(均P<0.05)。經7 w的有氧運動+認知刺激及干預后隨訪3個月，實驗組的ADCS-ADL、QoL-AD及GQOL-74評分均顯著優于對照組(均P<0.05)。見表4。

3 討 論

AD是導致老年患者認知功能下降的重要原因。該病為神經退行性疾病，臨床藥物治療效果欠佳，患者的認知功能和生存質量持續惡化。因而，近些年來，AD的非藥物治療手段以延緩疾病進展和提高生存質量逐漸受到重視。在本研究中，我們探索了在輕-中度AD患者中聯合使用了有氧運動鍛煉和認知刺激療法的臨床療效。本研究發現，聯合療法能夠提高AD患者認知功能，減輕神經精神癥狀以及改善患者的生存質量，且干預后3個月療效仍顯著。

既往研究表明認知刺激療法能夠減緩、甚至是逆轉患者的認知功能下降。D′Onofrio等〔5〕開展的臨床試驗表明，6個月的認知刺激療法聯合卡巴拉汀透皮貼較單純卡巴拉汀透皮貼更能有效地提高AD患者的認知功能、抑郁及神經精神癥狀和功能狀態。在亞洲人群中，有研究表明認知刺激療法同樣有助于改善癡呆患者的生存質量和認知功能〔6〕。國內學者許紅梅對60例AD患者的臨床研究顯示認知刺激療法能夠改善認知功能和生存質量，且該效應可維持約4 w左右〔7〕。薈萃分析提示，認知刺激療法對老年癡呆患者日常生活能力評分、降低ADAS-cog和GDS評分，這與本研究的結論相一致〔8〕。目前認知刺激療法改善患者認知功能的具體機制不清，但研究人員推測這可能與神經可塑性有關〔9〕。

有氧運動已被證實可以提高關鍵腦區血流量，提升患者的記憶力〔10〕。雖然目前有氧運動改善AD患者認知功能的具體機制不明，但動物研究表明這與腦淀粉樣蛋白沉積無關〔11〕。通過使用質譜分析等方法，Farzi等〔12〕證實有氧鍛煉能夠增加AD動物腦乙酰膽堿酯酶的活性和改善認知功能。其他可能機制包括海馬齒狀回細胞增殖增加〔13〕和提升腦白質微觀結構的完整性〔14〕。此外，在有氧運動過程中，患者肌肉得到鍛煉，有助于改善患者的平衡能力和肢體協調能力，改善患者的定向力。因而我們推測實驗組MMSE評分上升的可能原因〔15〕。Du等〔16〕薈萃分析13項隨機對照臨床試驗的結果發現有氧鍛煉能夠提高AD患者的認知功能。

在本研究中，我們聯合使用了中等強度的有氧運動和認知刺激療法，發現在改善認知和提升生活質量的基礎上還可以改善患者抑郁和神經精神癥狀。實驗組患者MMSE評分在干預結束時即顯著改善，但NPI及GDS評分在干預結束后3個月才出現顯著改善，這可能與神經精神癥狀的滯后性有關。Tay等〔17〕發現運動鍛煉聯合認知刺激療法能夠改善輕度癡呆患者的認知功能，這與本研究的結論一致。我們推測有氧運動聯合認知刺激療法有助于增加特定腦功能區的血液循環，并通過特定機制重塑神經結構，從而改善患者的認知功能。

綜上，中等強度的有氧鍛煉聯合認知刺激療法有助于改善AD患者的認知功能、神經精神癥狀和提升患者的生存質量，為AD非藥物治療提供新的思路和科學依據。