A型肉毒素聯(lián)合CO2點陣激光治療老年增生性瘢痕的效果

王雷 吳磊 向峰

(河南大學附屬淮河醫(yī)院整形修復外科，河南 開封 475000)

增生性瘢痕是由于燒創(chuàng)傷、手術、疾病等各種損傷修復異常導致的正常皮膚組織外觀形態(tài)及組織病理學改變〔1〕。瘢痕組織有利于保持組織器官的完整性，又有利于增加組織器官的堅固性，但瘢痕組織的形成也存在一定弊端，瘢痕增生過程中會產生觸痛、紅斑、瘙癢、充血等癥狀，尤其是瘢痕巨大存在關節(jié)或重要器官位置時，往往會誘發(fā)關節(jié)活動受限甚至痙攣，對患者的日常生活和身心健康產生了嚴重負面影響。老年患者由于自身功能下降，產生增生性瘢痕的概率明顯高于青壯年人群〔2〕。臨床往往在瘢痕增生期采用硅酮制劑、外用藥物(如某些中藥外用制劑或洋蔥提取物等)聯(lián)合壓力療法等非手術治療的手段進行抑制，在瘢痕增生期出現(xiàn)功能障礙或瘢痕成熟期后，則考慮采用手術治療〔3〕。肉毒素(BT)是一種由肉梭桿菌在生長繁殖過程中產生并釋放的細胞外毒素，主要包括A、B、C(C1、C2)、D、E、F、G 7個血清型，由于A型肉毒素(BTXA)理化性質穩(wěn)定、毒力強、易于生產，為科研和臨床上應用最為廣泛的類型，且具有軟化及萎縮瘢痕的作用〔4〕。

隨著光電技術領域的發(fā)展，激光被廣泛應用于瘢痕防治工作中。有研究明確指出3類激光可改善瘢痕，分別為毫秒級的脈沖染料激光(PDL)，類似設備、納秒級的Q開關Nd：YAG激光、剝脫類點陣激光(AFLs)和非剝脫類點陣激光(NAFLs)〔5〕。近年來，有研究表明，CO2點陣激光在治療皺紋、瘢痕、色素性疾病及改善皮膚質地等方面確有療效〔6〕。本研究旨在探討B(tài)TXA聯(lián)合CO2點陣激光治療老年增生性瘢痕的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年5月至2021年5月河南大學附屬淮河醫(yī)院收治的128例老年增生性瘢痕患者，均取得患者和(或)其家屬對本研究知情同意并簽署同意告知書。按隨機數(shù)字表法將患者隨機分為兩組，觀察組64例，其中男30例，女34例；年齡61～79歲，平均(69.75±6.49)歲；病程2～9年，平均(3.21±1.95)年；瘢痕部位：頭頸部12例，胸部11例，四肢41例；病因：手術45例，燒傷19例。對照組64例，其中男33例，女31例；年齡60～79歲，平均(68.96±6.18)歲；病程1～10年，平均(4.52±1.08)年；瘢痕部位：頭頸部10例，胸部14例，四肢40例；病因：手術48例，燒傷16例。兩組年齡、病程、瘢痕部位、病因比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會。

1.2納入和排除標準 納入標準：①年齡>60歲，性別不限；②符合《中國臨床瘢痕防治專家共識》〔7〕中對于增生性瘢痕的診斷標準；③此前未接受其他瘢痕治療。排除標準：①患有嚴重疾病或伴有出血傾向者；②血壓>180/120 mmHg者；③有心、肺、腎衰竭者；④病情危重者；⑤認知障礙、意識障礙、精神障礙等不能配合治療者；⑥不屬增生性瘢痕者；⑦瘢痕體質者；⑧近期服用異維甲酸、光敏藥、抗凝藥等。

1.3方法 所有入選患者遵循醫(yī)囑用藥。對照組采用CO2點陣激光治療，治療前冷敷瘢痕部位，后利用復方利多卡因乳膏(生產企業(yè)：同方藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20063466)進行局部麻醉，40 min后清除表面麻醉劑，并使用酒精進行擦洗。使用CO2點陣激光治療儀(生產企業(yè)：韓國Lurtronic公司)，波長10 600 nm，將治療瘢痕參數(shù)設置為：激光束120 μm，頻率80 Hz，密度100～200束點/cm2，功率30 W，脈沖能量50～70 mJ〔8〕。觀察組在給予BTXA治療1個療程后，行CO2點陣激光治療，將BTXA(生產企業(yè)：蘭州生物制品研究所有限責任公司，批準文號：國藥準字H20063466，規(guī)格：每瓶含BTXA 100 U)注入2 ml濃度為0.9%的生理鹽水中，稀釋至濃度為50 U/ml的BTXA液并注入瘢痕組織實質內，直到瘢痕出現(xiàn)明顯膨隆，顏色變?yōu)樯n白且藥液開始向周圍組織浸潤時停止注射，每個點注射5 U，每兩個注射點之間間隔1 cm，注射總量保持在100 U以下，每2 w注射1次，每個療程4次，共治療1個療程〔9〕。行CO2點陣激光治療同對照組。治療后兩組均進行為期1年的跟蹤隨訪。

1.4瘢痕評估 采用溫哥華瘢痕量表(VSS)評分〔10〕：分別對瘢痕色素、學工、高度、柔韌4個方面進行評分，將各組評分相加，(1)色素：接近正常膚色計0分；色素減退計1分；色素加深計2分。(2)血供：正常計0分；輕度增加呈粉紅色計1分；中度增加呈紅色計2分；重度增加呈紫紅色計3分。(3)厚度：接近正常皮膚計0分；與正常皮膚差距≤2 mm計1分；與正常皮膚差距>2 mm且≤5 mm計2分；與正常皮膚差距>5 mm計3分。(4)柔韌：正常計0分；柔軟稍有阻力計1分；較柔軟不能抵抗壓力計2分；較堅硬能抵抗壓力計3分；呈條索狀牽拉周圍皮膚，使其變白，但不限制關節(jié)運動計4分；攣縮變形且限制關節(jié)活動計5分。

1.5瘢痕指數(shù)測定 使用B型超聲治療儀(生產企業(yè)：上海伊沐醫(yī)療器械有限公司，型號：DM-200B)，選擇7.5 MHz探頭，治療前采用水囊法測定從皮損表面至真皮與皮下層交界處的距離，取最厚點記錄，此為瘢痕組織厚度〔11〕。治療8 w后以同法測定同點厚度，瘢痕指數(shù)=瘢痕增厚度/正常皮膚厚度。

1.6瘢痕組織中羥脯氨酸含量測定 于治療后稱取部分瘢痕組織，制作成勻漿，消化，水解，取上清，使用EnSpire多功能酶標儀(生產企業(yè)：南京德鐵實驗設備有限公司)檢測羥脯氨酸含量〔12〕。

1.7瘙癢評估 使用瘙癢量表進行評分〔13〕，包含瘙癢部位、瘙癢頻率、瘙癢程度及睡眠障礙，每項分值為0～4分，分值與瘙癢程度呈正比，即評分越高，瘙癢越嚴重。

1.8統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后VSS評分比較 治療前兩組VSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，兩組VSS評分各項均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組降低顯著(P<0.05)，見表1。

2.2兩組治療前后瘢痕指數(shù)比較 治療前，兩組瘢痕指數(shù)無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后瘢痕指數(shù)比較

2.3兩組治療后瘢痕組織中羥脯氨酸含量比較 治療后觀察組瘢痕組織羥脯氨酸含量〔(34.22±4.36)mg/g〕低于對照組〔(56.94±7.58)mg/g〕，差異有統(tǒng)計學意義(t=20.799，P=0.000)。

2.4兩組治療前后瘙癢評分和睡眠障礙比較 治療前，兩組瘙癢程度各項評分無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組各項瘙癢評分均明顯降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

3 討 論

增生性瘢痕是由燒傷、手術等原因所致的一種皮膚纖維增生性不良反應，目前認為，增生性瘢痕的產生與機體內成纖維細胞過度增殖、細胞外基質代謝異常有關〔14〕。瘢痕的產生會引發(fā)不同程度的癢、痛等，多數(shù)患者表示難以忍受其瘙癢程度，若施以搔抓等易引起創(chuàng)面感染或出現(xiàn)傷口不愈，嚴重影響患者的情緒和生活〔15〕。針對抗瘢痕治療的傳統(tǒng)方式為硅酮制劑、外用藥物聯(lián)合壓力療法等，也可利用瘢痕切除術、松解植皮或皮瓣來解決因瘢痕而產生的功能障礙，以上方式均未能達到理想的治療效果〔16〕。

光技術是一種新型的微創(chuàng)治療，相比于傳統(tǒng)的外用藥物、超聲波或局部按摩等，具有治療時間短、操作簡單、創(chuàng)傷小、效果好、恢復快等諸多優(yōu)勢，逐漸成為改善增生性瘢痕中的首選治療方式〔17〕。駱婧等〔18〕通過實驗證明CO2點陣激光能夠對瘢痕部位的真皮損傷進行重塑和再生修復，在燒傷后增生性瘢痕治療方面確有療效。本研究結果顯示，僅使用CO2點陣激光治療老年增生性瘢痕的色素、血供、厚度、柔韌、瘙癢程度均較治療前有所改善，瘢痕組織中的羥脯氨酸含量也出現(xiàn)下降。這是由于CO2點陣激光的波長為10 600 nm，一方面能夠利用水的吸收和點陣原理在瘢痕組織上生成柱狀微治療區(qū)域而不影響周圍正常組織，達到修復創(chuàng)傷、刺激組織新生的目的，另一方面能夠在以致血液循環(huán)、誘導成纖維細胞凋亡的基礎上，增強基質金屬蛋白酶抑制劑，促進膠原蛋白的降解〔19〕。

BTXA是一種強烈的神經毒素，能夠抑制增生性瘢痕成纖維細胞的增殖，抑制其向肌成纖維細胞轉化〔20〕。BTXA還可能通過激活c-Jun氨基末端激酶(JNK)信號通路，抑制增生性瘢痕成纖維細胞的轉化生長因子(TGF)-β1、白細胞介素(IL)-6蛋白表達等方式，抑制細胞增殖和遷移〔21〕。龔慧等〔22〕認為BTXA可以阻斷乙酰膽堿的釋放，對傷口周圍的肌肉和瘢痕內的集成纖維組織進行麻痹，在減輕傷口周圍張力及瘢痕內彈力纖維攣縮的同時，達到預防瘢痕增生及攣縮出現(xiàn)的目的，且沒有類似激素的不良反應。

綜上， BTXA聯(lián)合CO2點陣激光對老年增生性瘢痕治療效果確切，優(yōu)于單獨使用CO2點陣激光的治療效果。