超早期骨瓣開顱經側裂-島葉顯微手術治療基底節區高血壓腦出血的效果

陳金明，羅軍，王海濱，楊少春，婁建云

（贛南醫學院第一附屬醫院神經外科，江西 贛州 341000）

高血壓腦出血是常見的神經系統疾病，常發生于腦部基底節區，具有極高的致殘率和致死率，既往臨床常采用開顱血腫清除術、穿刺抽吸配合纖溶療法、神經內鏡下腦血腫清除術等進行治療，如果創面較大時則可能累及患者顱腦內的重要組織，引發嚴重的腦組織損傷，增大手術風險[1-2]。因此，微創手術成為臨床醫師高度推崇的術式。常規的開顱手術通常從皮質造瘺入路，術后并發癥較多，影響患者預后。超早期骨瓣開顱經側裂-島葉顯微手術是通過腦部自然解剖裂隙入路，進入血腫腔，具有定位準確、創傷小的優勢，且能盡早清除血腫，整體療效顯著[3]。本研究旨在分析超早期骨瓣開顱經側裂-島葉顯微手術治療基底節區高血壓腦出血的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2016年7月至2020年5月收治的基底節區高血壓腦出血需手術治療的患者46例作為研究對象，根據患者及家屬的意愿分為對照組和觀察組，各23例。對照組男13例，女10例；年齡44～78歲，平均年齡（61.62±12.21）歲；左側病變11例，右側病變12例。觀察組男14例，女9例；年齡45～78歲，平均年齡（62.28±11.87）歲；左側病變12例，右側病變11例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 觀察組采用超早期骨瓣開顱（腦出血發生6 h內）經側裂-島葉顯微手術治療。患者全麻，選擇血腫側改良翼點入路切口，骨瓣開顱，骨窗大小約為4 cm×5 cm，以弧形剪開硬腦膜，隨后將其懸吊于骨窗緣，于顯微鏡下解剖側裂血管，從側裂離開顱底約2 cm處開始，于側裂靜脈較少處進行解剖，長度3 cm左右，從側裂間隙逐漸分離至島葉表面，使用棉片保護好中動脈分支，暴露島葉，切開島葉皮層約1.5 cm，進入血腔，于顯微鏡下從淺到深，緩慢清除血腫，注意清除過程中動作輕柔，避免損傷血管，并不斷調整顯微鏡的角度，直至手術視野中無血腫為止。如手術過程中豆紋動脈破裂，則使用電凝止血，若有少量滲血，可使用棉片壓迫止血。術后進行常規硬腦膜修補術，如果術前存在腦疝，進行去骨瓣減壓。

對照組采用經皮層造瘺清除血腫治療，患者全麻，翼點開顱，應用顳筋膜間翼點入路，骨瓣開顱，剪開硬膜，在顳葉皮層進行造瘺，直至血腫腔，清除血腫，縫合硬膜微板系統固定骨瓣。

1.3 觀察指標 比較兩組治療效果、手術操作相關指標及效益指標。①治療效果：根據術后血腫清除率、術后再出血率、術后并發癥發生率、術后7 d GCS評分、術后6個月日常生活能力（ADL）評分評定。GCS，該量表通過對睜眼、語言、運動3個方面評定，≥14分為正常狀態，＜7分為昏迷，＜3分提示腦死亡或預后極差；8～13分為輕度昏迷，4～7分為中度昏迷，＜3分以下為重度昏迷[4]。ADL包含10項條目，分為獨立、部分獨立、需極大幫助、完全依賴4個維度，總分100分，評分越低表明患者依賴性越強、自主生活能力越差[5]。②手術操作相關指標：包括手術時間、術中出血量。③效益指標：包括住院時間、住院費用。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組術后血腫清除率、術后7 d GCS評分、術后6個月ADL評分均高于對照組（P＜0.05），術后再出血率、術后并發癥發生率均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較Table1 Comparison of clinical efficacy between thetwo groups

2.2 兩組手術操作相關指標比較 觀察組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術操作相關指標比較（±s）Table2 Comparison of operation related indexesbetween the two groups(±s)

表2 兩組手術操作相關指標比較（±s）Table2 Comparison of operation related indexesbetween the two groups(±s)

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2.3 兩組效益指標比較 觀察組住院時間短于對照組，住院費用少于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組效益指標比較（±s）Table3 Comparison of benefit indicatorsbetween thetwo group(±s)

表3 兩組效益指標比較（±s）Table3 Comparison of benefit indicatorsbetween thetwo group(±s)

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3 討論

基底節區高血壓腦出血嚴重威脅人體健康和生命安全，短期病死率、致殘率較高，由于顱腦結構復雜、細微，常規開顱血腫清除術易出現血腫清除不理想現象，可造成再出血，且經皮層切口或顳葉切除病變對腦組織損傷較大，影響患者預后[6-7]。超早期骨瓣開顱經側裂-島葉顯微手術治療高血壓腦出血，以微創理念為指導，腦組織損傷小，手術效果佳，術后康復快。

本研究結果顯示，觀察組血腫清除率高于對照組（P＜0.05），表明觀察組術式療效更理想，且觀察組術后再出血率、術后并發癥發生率均低于對照組（P＜0.05），超早期骨瓣開顱經側裂-島葉顯微手術清除血腫及止血更徹底，降低再出血的可能性，且該術式對患者負面影響小，因此，術后并發癥少。在顯微鏡良好照明與放大可精細操作下，能于直視下快速辨認和電凝責任血管，縮短手術時間，且能及時發現出血、及時止血[8]。本研究結果顯示，觀察組手術時間短于對照組，手術出血量少于對照組（P＜0.05）。在顯微鏡下，嚴格的血腫腔內操作，不突破邊界，防止盲目吸引和過度牽拉，避免醫源性腦組織損傷[9]。通過解剖外側裂，充分利用腦組織的自然間隙到達病變部位，避免常規開顱手術做皮層切口或顳葉切除病變的缺陷，縮短切口與血腫腔的距離，縮小手術操作范圍，減少對腦組織的損傷，有利于患者術后盡快恢復[10]。因此，本研究結果顯示，觀察組術后7 d GCS評分和術后6個月ADL評分均高于對照組，住院時間短于對照組，住院費用少于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，與傳統經皮層造瘺血腫清除手術相比，采取超早期骨瓣開顱經側裂-島葉顯微手術治療基底節區高血壓腦出血，能顯著提升血腫清除率，減少正常腦組織損害，縮短患者住院時間，減少住院費用，有利于改善患者生活質量，降低致殘可能性。