豎脊肌平面阻滯聯合全身麻醉對腹股溝疝修補術患者血流動力學及術后疼痛的影響

張永年，申治國，李燦

（廣東省深圳市寶安區松崗人民醫院麻醉科，廣東 深圳 518105）

腹股溝疝為普外科常見病，多見于中老年群體，發病病因主要與腹壁薄弱、腹內壓升高相關，臨床癥狀主要表現為腹股溝區突出可復性腫塊，可伴疼痛癥狀[1]。腹股溝疝修補術為治療腹股溝疝的有效手段，具有創傷較小、復發率低、并發癥少等優點，但術后疼痛仍不可忽視，術中選擇安全有效的麻醉方式對降低麻醉風險、減輕術后疼痛具有重要意義[2]。豎脊肌平面阻滯（ESP）為一種新穎的區域神經阻滯麻醉技術，近年來逐漸應用于外科手術中，通過注射局麻藥至豎脊肌筋膜深面平面，有效阻斷走行在深面的神經支配，進而阻斷切口處疼痛[3]。本研究旨在探究豎脊肌平面阻滯聯合全身麻醉對腹股溝疝修補術患者血流動力學及術后疼痛的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月至2019年10月本院收治的68例腹股溝疝修補術患者，采用數字隨機表法分為觀察組及對照組，各34例。觀察組男30例，女4例；年齡48～73歲，平均（60.53±2.79）歲；美國麻醉師協會（ASA）分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級15例。對照組男29例，女5例；年齡49～75歲，平均（60.59±2.83）歲；ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級16例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：均為擇期于全麻下行腹腔鏡腹股溝疝修補術；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：有藥物濫用史者；術前高血壓、糖尿病控制不佳者；穿刺皮膚存在感染、破損者；凝血功能異常者；精神、視聽、言語等方面障礙者；有麻醉禁忌證者。

1.3 方法 對照組行全身麻醉，術前均禁食8 h、禁飲4 h，入室后常規監測心電圖、心率、平均動脈壓等，建立靜脈通道并靜脈滴注乳酸鈉林格氏液，滴速8～10 ml/（kg·h）。

觀察組在對照組基礎上于超聲引導下行ESP，患者取側臥位，從第7頸椎棘突開始向下數至第9胸椎棘突，逆時針旋轉超聲探頭90°，于超聲引導下于豎脊肌筋膜旁注射0.9%氯化鈉溶液3～5 ml。觀察豎脊肌漂浮無腫脹現象后以水分離技術確定針尖于豎脊肌筋膜深面，注射0.2%羅哌卡因注射液20 ml，B超下觀察到豎脊肌完全抬離橫突為局麻藥擴散滿意。右側以同樣方法行ESP。

神經阻滯完成后兩組均行全身麻醉，靜脈注射維庫溴銨0.15～0.2 mg/kg+丙泊酚2 mg/kg+舒芬太尼3μg/kg行麻醉誘導，術中靜脈泵注丙泊酚65 mg/（kg·h）、芬太尼0.1μg（kg·min），吸入七氟烷2.5%～4.0%行麻醉維持，根據患者血流動力學變化調整用量及吸入濃度，追加0.05 mg/kg維庫溴銨維持肌松，于縫皮時停用七氟烷及丙泊酚。

1.4 觀察指標 比較兩組麻醉前（T0）、切皮時（T1）、縫皮時（T2）、手術結束時（T3）心率（HR）、平均動脈壓（MAP）差異，應用視覺模擬法（VAS）評估兩組術后2、8、12、24 h疼痛程度，分值0～10分，0分為無痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，＞6分為劇烈疼痛，分數越低提示疼痛越輕。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時段血流動力學指標比較 T0時，兩組HR、MAP水平比較差異無統計學意義；T1～T3時，觀察組HR、MAP水平均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時段血流動力學指標比較（±s）Table 1 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time periods(±s)

表1 兩組不同時段血流動力學指標比較（±s）Table 1 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time periods(±s)

注：HR，心率；MAP，平均動脈壓；T0，麻醉前；T1，切皮時；T2，縫皮時；T3，手術結束時。與T0比較，a P＜0.05；與對照組比較，b P＜0.05

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2.2 兩組不同時段VAS評分比較 術后2、8、12、24 h，觀察組VAS評分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時段VAS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups at different time periods(±s,scores)

表2 兩組不同時段VAS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups at different time periods(±s,scores)

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3 討論

腹股溝疝修補術為外科常見的一種手術，術后疼痛無法避免，術中選擇安全有效的麻醉方式對減輕術后疼痛、減輕圍術期應激反應具有重要意義[4]。腹股溝疝修補術常應用全身麻醉及椎管內麻醉，全身麻醉雖然效果理想，但操作過程中易引起心血管反應，部分老年患者術后易出現認知功能下降等并發癥。椎管內麻醉穿刺難度較大，對醫師操作要求較高，患者易出現交感神經阻滯，導致血流動力學大幅波動。

ESP為一種新型神經阻滯技術，近年來在麻醉界引起廣泛關注，逐漸用于臨床術后鎮痛中，效果較好。ESP阻滯主要將局麻藥注射于豎脊肌深面橫突上，可對同側多個節段脊神經支配發揮阻滯作用。目前臨床關于ESP作用原理仍存在一定爭議，有學者[5]認為藥物可透過肋間內肌及外肌，經過肋間橫突阻滯胸脊神經達到鎮痛效應。也有學者[6]認為局麻藥為達到椎旁區域發揮麻醉阻滯作用，可有效抑制內臟疼痛。腹部感覺神經主要源自T7～L1神經前支，這些神經均經過豎脊肌筋膜深面，將局麻藥注入豎脊肌筋膜深面平面，可有效阻斷經過此平面的腹壁傳入神經纖維，進而抑制腹部皮膚、肌肉及壁層腹膜的傷害性刺激傳導，進而減輕軀體疼痛，達到良好的術后鎮痛效果[7]。

有研究[8]表示，ESP復合全身麻醉可有效減少術中麻醉藥用量，利于減輕圍術期應激反應，維持血流動力學穩定，尤其在高齡無法耐受全身麻醉的危重患者中，麻醉影響機體呼吸系統及血流動力學，提高麻醉安全性。本研究結果顯示，T1～T3時，觀察組HR、MAP水平均明顯高于對照組（P＜0.05），提示ESP+全身麻醉可有效維持血流動力學穩定，分析原因可能為，ESP復合全身麻醉可減少麻醉藥用量，進而降低心血管反應發生風險，從而維持血流動力學穩定[9]。術后2、8、12、24 h，觀察組VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05），與魏會霞等[10]研究結果基本一致，提示ESP聯合全身麻醉可增強術后鎮痛效果，減輕術后疼痛程度，利于促進患者盡快康復。

綜上所述，豎脊肌平面阻滯聯合全身麻醉在腹股溝疝修補術患者中應用價值較高，可減輕術后疼痛，維持穩定的血流動力學，值得臨床推廣應用。