遼寧省集中收治新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)臨床特點淺析

田霞，李魯平，王巖*，李伯君，于成文，郭曉葦，鄭佳連，盧秉久*

（1.沈陽市第六人民醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，遼寧 沈陽 11006；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診，遼寧 沈陽 110032）

自2019年12月湖北省武漢市監(jiān)測發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例，新型冠狀病毒肺炎迅速蔓延，2020年1月波及遼寧。沈陽市第六人民醫(yī)院積極啟動疫情防控預(yù)案，早期即開展了中西醫(yī)結(jié)合治療。2020年1月31日正式掛牌“遼寧新型冠狀病毒感染肺炎集中收治中心（沈陽）”，至2020年2月13日共收治來自省內(nèi)沈陽市7個城市的確診患者57例，對于其中51例進行了中西醫(yī)結(jié)合治療。本研究對流行病學(xué)情況、中醫(yī)證候特點及其與西醫(yī)的相關(guān)性進行初步分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 參照國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)，收集2020年1—2月沈陽市第六人民醫(yī)院收治的明確診斷的新冠肺炎患者57例。中醫(yī)資料由院內(nèi)中醫(yī)專家組進行辨證分型。

1.2 資料采集 采用回顧性研究方式，收集患者流行病學(xué)資料、西醫(yī)診斷分型、肺部影像學(xué)資料、中醫(yī)四診資料等。設(shè)計“新冠肺炎中醫(yī)證候量化評分表”，隨診及時填寫。因患者未全部出院，本研究只做入院中醫(yī)證候分析，療效分析數(shù)據(jù)待處理。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；中醫(yī)證型與西醫(yī)診斷分型的關(guān)系采用相關(guān)性檢驗進行分析。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)特征

2.1.1 性別與年齡 本組遼沈地區(qū)感染病例57例，其中男32例，占56.1%；女25例，占43.9%。年齡21～80歲，平均年齡（45.2±14.7）歲。以中青年為主，20～39歲22例，40～59歲25例，60～80歲10例。特殊人群有孕婦1例，80歲老人1例，均為家族聚集感染，病情均屬輕型。

2.1.2 接觸史 有湖北旅居史者25例，占43.9%；本地病例32例，占56.1%。重型及危重型9例中，武漢旅居史3例，火車上傳染4例（其中2例在火車上工作），只有2例是家族性接觸感染。

2.1.3 家族聚集性 本中心收治省內(nèi)7個市確診患者。家族聚集性涉及17個家庭共39例，占比68.4%。盤錦共11例，來自4個家庭；鞍山共4例，其中2例為夫妻，為盤錦確診患者親屬，1例為該夫妻的密切接觸者；阜新共8例，其中6例來自3個家庭；鐵嶺共6例，其中4例來自同1個家庭聚會。

2.2 中醫(yī)證候特點

2.2.1 57例中醫(yī)癥狀特征 中醫(yī)癥狀主要還是以發(fā)熱和呼吸道癥狀為主。57例病例中有34例（59.6%）出現(xiàn)發(fā)熱，其中高熱體溫39℃以上僅有8例，約23.5%，主要還是輕中度發(fā)熱。住院后有5例出現(xiàn)了發(fā)熱。無發(fā)熱表現(xiàn)的23例中，13例有不同程度的呼吸道癥狀，有2例主要癥狀為乏力，另有8例無明顯癥狀（核酸檢測陽性入院）。發(fā)病即有呼吸系統(tǒng)癥狀者31例（54.4%），其中25例出現(xiàn)咳嗽且以干咳（16例，28.1%）為主，僅有9例咳痰，以少量白痰為主，住院后有5例出現(xiàn)干咳，5例咳少量白痰；有消化道癥狀者19例（33.3%），以腹瀉（13例，22.8%）為主，癥狀相對輕微，不伴有腹痛，見表1。

表1 57例中醫(yī)癥狀分布情況[n（%）]Table 1 The distribution of 57 cases of TCM symptoms[n(%)]

2.2.2 51例中醫(yī)舌象特征 舌象特征中，舌質(zhì)以紅或淡為主，分別為舌紅24例（47.1%）和舌淡21例（41.2%）；舌苔以膩苔（40例，78.4%）為主，其中白（厚）膩26例（45.6%），黃（厚）膩14例（27.5%）。無論舌苔厚薄膩否，白苔共32例，占62.7%，黃苔共17例，占33.3%，見表2。

表2 中醫(yī)舌象分布情況[n（%）]Table2 Distribution of Tongue Picturein Traditional Chinese Medicine[n(%)]

2.2.3 51例中醫(yī)證型特征 在證型分布上分為濕邪郁肺、脾虛濕盛、邪熱壅肺、氣陰兩虛、疫毒閉肺5個證型。致病因素以“濕”為主，占比約65%，分別為濕邪郁肺（15例，29.4%）和脾虛濕盛（18例，35.3%）。濕邪可瘀而化熱，也可損傷陽氣，而從寒化，亦可聚濕生痰，而見痰濕。邪熱疫毒耗傷津液，氣隨液脫，部分病例（6例，11.7%）可向氣陰兩虛轉(zhuǎn)化；而濕困脾胃，阻遏陽氣，更致脾虛濕盛，有9例（17.6%）向脾虛濕盛轉(zhuǎn)化。本組以“瘀”發(fā)病的只有4例（7.8%），疾病發(fā)展過程中也未發(fā)生向其轉(zhuǎn)化的情況，見表3。

表3 中醫(yī)證型的分布特點[n（%）]Table 3 Distribution characteristics of TCM syndrome types[n(%)]

2.3 51例中醫(yī)證型與西醫(yī)指標(biāo)的相關(guān)性

2.3.1 中醫(yī)證型與西醫(yī)診斷分型的關(guān)系 目前西醫(yī)對新冠肺炎的分型有輕型、普通型、重型、危重型[1]。本組病例以普通型41例（80.4%）為主，輕型3例，重型和危重型分別有6例和1例。脾虛濕盛和濕邪郁肺型以輕型和普通型為主，分別占該證型的88.9%和93.3%，而疫毒閉肺型有50%為重型。中醫(yī)證型與西醫(yī)診斷分型的相關(guān)性檢驗顯示，中醫(yī)證型與西醫(yī)診斷分型R=0.178，P=0.206，說明中醫(yī)證型與西醫(yī)診斷無明顯的相關(guān)性，見表4。

表4 中醫(yī)證型分布與西醫(yī)疾病分型的關(guān)系Table 4 The relationship between the distribution of TCM syndrome types and the types of diseases in Western medicine

2.3.2 51例中醫(yī)證型與肺部炎癥的關(guān)系 根據(jù)胸部CT結(jié)果顯示，有96.1%的患者出現(xiàn)肺部病變，以雙肺病變?yōu)橹鳎∽冾愋鸵园咂熬佣唷Ｖ嗅t(yī)證型分布，邪熱壅肺型雙肺病變發(fā)生率最高，為85.7%（6/7），氣陰兩虛型發(fā)生率最低，為57.1%（4/7）；斑片影改變，邪熱壅肺型居多，發(fā)生率為42.9%；脾虛濕盛型和氣陰兩虛型較少，見表5。

表5 中醫(yī)證型分布與肺部CT病變的關(guān)系Table 5 The relationship between the distribution of TCM syndrome types and lung CT lesions

2.3.3 中醫(yī)證型分布與發(fā)熱的關(guān)系 中醫(yī)辨證治療病例中發(fā)熱患者34例，以輕中度發(fā)熱為主，占76.5%，高熱僅8例。濕邪郁肺和脾虛濕盛退熱時間較短，分別為（5.18±4.12）d和（7±3.55）d，而另外3組平均退熱時間較長。濕邪郁肺平均最高體溫最低，疫毒閉肺平均最高體溫最高，見表6。

表6 中醫(yī)證型與發(fā)熱的關(guān)系Table 6 The relationship between TCM syndrome types and fever

3 討論

新冠肺炎雖然是一種新發(fā)的呼吸道傳染病，但中醫(yī)認為，其屬于“疫病”“疫戾”范疇，與感受“非節(jié)之氣”密切相關(guān)，此氣即為“戾氣”。戾氣是一種具有強烈傳染性的致病邪氣，正如吳又可《溫疫論》所說“非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種雜氣所感”。新冠肺炎通過口鼻進入體內(nèi)，具有發(fā)病急驟、傳變迅速、病情險惡、變化多端等特點，如《素問?刺法論》所說“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”[2]。2019年末，武漢等地暖冬天氣，應(yīng)寒反溫，使肺有“伏熱”，同時歲末陰霾多雨，濕濁之氣夾戾氣由外入里。“戾氣自口鼻而入”，鼻通于肺，而致肺失宣肅，肺氣失和；濕濁之邪，易傷脾胃，易損陽氣，而致脾胃虛寒，脾虛濕盛；濕邪不化，聚濕生痰，水道不同，濕邪壅滯肺內(nèi)，瘀而化熱，“濕、瘀、熱、痰”傷于肺絡(luò)，肺不納氣甚則內(nèi)閉外脫。由此病機可歸于邪犯太陰，濕困表里，肺脾同病，病理因素為濕濁之氣，病位在肺與脾[3-5]。

本研究結(jié)果顯示，從中醫(yī)角度呼吸系統(tǒng)方面以干咳、咳痰為主，消化系統(tǒng)方面以腹瀉為主，其他癥狀方面以乏力、肌肉酸痛、無癥狀為主。中醫(yī)舌象以舌紅、淡為主，舌苔白膩、黃膩為主。中醫(yī)證型以脾虛濕盛和濕邪郁肺為主。中醫(yī)證型與西醫(yī)分期、肺部CT變化及發(fā)熱無明顯相關(guān)性。表明，本病“濕”邪為患，因濕而生瘀熱與痰濁，陰損及陽而致虛，病位在肺與脾。素體感受“疫戾”之氣，正邪相爭，故見發(fā)熱，濕氣內(nèi)盛，濕熱交蒸，熱度與濕熱偏盛有關(guān)，素體熱盛發(fā)于高熱、咳痰黃稠、氣急氣促，大便干結(jié)等，熱有從濕化之，素有脾肺氣虛或濕濁內(nèi)蘊，則濕濁偏重，化生痰濕瘀阻肺絡(luò)，內(nèi)閉肺氣，甚至內(nèi)閉外脫。故輕者表現(xiàn)出肺氣不宣或濕邪困脾之癥，進一步加重則有肺氣不固的表現(xiàn)，濕熱焦灼，灼傷津液、耗氣傷陰，出現(xiàn)氣陰兩虛之癥。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案》并不斷更新，全國各地也從“三因制宜”均有各自的辨證分型。應(yīng)從“濕、熱、毒、瘀、虛”[6]論治。遼沈地區(qū)新冠肺炎的病理因素主要為“濕”邪，濕濁之邪直中太陰，濕困表里，而致肺脾同病，表現(xiàn)為脾虛濕盛和濕邪郁肺為主。而濕為陰邪，易傷陽氣，濕邪瘀而化熱，熱傷津液，氣隨液脫，故在病機演變過程中，“虛”證也隨之而至，亦有陰虛致病之類。既有濕邪困脾的脾陽虛，熱灼津液的肺陰虛，也有氣隨液脫的脾肺氣虛，還有先天正氣不足。疫病的發(fā)生責(zé)之天地人，天地人和則安康，反之則為病患[7-8]。雖有濕邪為患，但其發(fā)生與轉(zhuǎn)歸則與人體正氣密切相關(guān)。若人體正氣足，正盛邪實引動肺內(nèi)伏熱而為病，以發(fā)熱及咳嗽、咳痰為主，正勝邪退則病愈；正虛邪戀則病情纏綿，向脾虛濕盛及氣陰兩虛轉(zhuǎn)變；正不勝邪則肺氣郁閉、脈絡(luò)壅阻而發(fā)為重癥，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭；若正氣虛無力抵抗外邪，加之濕邪重濁黏膩，濕困脾胃，又因肺與大腸相表里，故而可見身熱不揚、乏力倦怠、肢體困重、食少納呆、腹瀉、惡心等癥；或因個人體質(zhì)偏頗，陽虛或陰虛或氣虛體質(zhì)，濕為陰邪易傷陽氣、邪熱壅盛耗氣傷陰，又有因虛發(fā)病為脾肺氣虛或氣陰兩虛，而在疾病的轉(zhuǎn)變中，也易向此轉(zhuǎn)變。本病的演變過程中，濕濁之邪貫穿始終，而致肺脾同病。在治療上化濕去濁為首要原則，“肺為水之上源”“治濕必先化氣，化氣必當(dāng)先宣肺”，故祛濕化濁之法，從肺論治，宣暢氣機，或輕清宣透、或宣肺通腑、或宣化降逆；從脾論治，或健脾祛濕、或芳香化濕、或淡滲利濕[9]。“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，扶助正氣應(yīng)貫穿始終，根據(jù)病情選用益氣健脾之品[10]。新冠肺炎與SARS病因不同，但病機相似，均會引起肺部纖維化病變，因此，需及時應(yīng)用活血化瘀之品，以疏通血脈，調(diào)暢氣機。

綜上所述，遼沈地區(qū)新冠肺炎中醫(yī)病因為外感疫戾之氣夾濕濁，引動肺內(nèi)伏熱而發(fā)病。致病因素為“濕”邪，并會因濕生瘀熱、痰濁。病位在肺脾，證型以脾虛濕盛和濕邪郁肺為主，并因人體正氣而致虛實轉(zhuǎn)化，影響疾病轉(zhuǎn)歸。臨床中應(yīng)結(jié)合患者臨床發(fā)病特點，采用中醫(yī)辯證應(yīng)用中醫(yī)中藥治療，能夠早期起到干預(yù)作用，體現(xiàn)“治未病”的合理應(yīng)用，同時對疾病的轉(zhuǎn)歸起到良好的預(yù)防治療作用。