髕骨骨折手術合并肺心病患者應用髂筋膜間隙阻滯的臨床觀察

謝文，張近菊，吳雄峰，陳江琴，劉金生

（1.江西嘉佑曙光骨科醫院；2.江西百佳艾瑪婦產醫院；3.南昌市第五醫院；4.南昌市第一醫院；5.江西省南昌市曙光手足外科醫院，南昌 330000）

近年來，隨著我國人口老齡化的加劇，合并各種基礎疾病的老年患者越來越多，導致手術及麻醉風險越來越高。慢性肺源性心臟病（簡稱肺心病）是由于多種因素導致的肺血管阻力增加，產生肺動脈高壓所引起的心臟病，約占各類器質性心臟病的20%-30%，肺心病患者的特點是咳嗽、咳痰、喘息、心悸和端坐前傾位。如何在體位改變不大的前提下實施下肢髕骨骨折手術、穩定圍術期血流動力學以及術后有效鎮痛是麻醉醫生值得研究的問題，對肺心病尤其是老年危重患者的快速康復有積極的意義。近年來由于神經阻滯技術可視化、精準化、對循環干擾小等優點得到了迅速發展。本研究觀察了超聲引導下髂筋膜間隙阻滯在肺心病患者髕骨骨折手術中的應用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇本院擇期行單側髕骨骨折合并肺心病需要手術的患者20例。年齡55~75歲，體重45~71 kg，男11例，女9例，ASAⅡ-Ⅲ級，隨機分為A、B兩組各10例；排除癌癥患者，排除穿刺部位感染者，排除無法配合麻醉患者，排除腹股溝區有靜脈曲張或者是淋巴結腫大的患者。20例患者行肺功能測定顯示：輕度通氣功能障礙14例，中度通氣功能障礙4例，重度通氣功能障礙2例。肺活量實測值占預計值[%VC]波動范圍在78.35%~45.65%之間，最大通氣量實測值占[%MMF]波動范圍在81.4%~30.64%之間。

1.2 術前準備 （1）術前抗生素以預防和控制肺部感染（2）霧化吸入治理以消炎、祛痰和擴張支氣管（3）呼吸和咳嗽訓練，積極糾正心衰（4）彈力褲預防下肢靜脈血栓。

1.3 麻醉方法 患者入手術室后常規監護生命體征，麻醉操作前5~10分鐘給予咪達唑侖0.01 mg/kg+芬太尼1μg/kg靜脈注射，患者仰臥位或端坐前傾位約30°（舒適體位），常規吸氧(3l/min)，重度通氣障礙患者面罩加壓給氧。A組消毒皮膚，將線長38 mm，10~12 MHZ的線陣高頻探頭（美國索諾聲）平行于腹股溝韌帶中點向內側穿刺，針尖穿破髂筋膜后于髂筋膜深面注射0.2%羅哌卡因30 mL。運用“沙漏征”（腹內斜肌和縫匠肌）辨識髂筋膜，平行入路穿刺針放置在皮下1～2 cm的位置平行于髂筋膜平面穿刺，穿刺針位于髂筋膜深面不需要靠近股神經；B組側臥位行L3-4椎管內麻醉。

1.4觀察指標 觀察并記錄（1）觀察麻醉開始T0，麻醉30分鐘后T1，手術切皮時T2，切皮后(15分鐘)T3，手術結束后(1小時)T4，手術結束后8小時（T5）時的SpO2、BP、RR和患者主訴。（2）患者的手術時間、滿意度評分（醫院自擬調查表，總分10分，分數越高，滿意度越高），VAS評分；（3）觀察并記錄患者術中及術后心悸、喘息、頭暈、嘔吐等不良反應。（4）記錄患者術后早期下地時間、鎮痛時間（手術結束后至痛覺恢復的時間）。

1.5 統計分析 采用SPSS19.0統計軟件進行數據分析。正態分布計量資料以(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉過程中患者生命體征觀察比較 A組患者T1-T5時間內生命體征平穩，血流動力學穩定。見表1。B組患者在T1時血壓有一定程度下降，在T5時血壓因疼痛影響均較高。見表2。（A、B兩組生命體征在T1和T5兩個時間點比較P<0.05）

表1 A組患者在不同時間的生命體征記錄

表2 B組患者在不同時間的生命體征記錄

2.2 術中及術后不良反應和滿意度比較 A組患者術中適時調整舒適體位，滿意度調查表顯示患者滿意度較高，術后惡心嘔吐1例，余未見明顯不良反應，麻醉術后第2天回訪未見明顯并發癥，未見下肢運動及感覺異常；B組患者不良反應較多，術后均較久下地（超過4小時），且術后鎮痛不足，VAS評分較低（P<0.05）。見表3。

表3 A、B組患者術中滿意度、不良反應、平均下地時間、VAS評分

3 討論

椎管內麻醉和髂筋膜神經阻滯麻醉兩種方法均能完成髕骨骨折手術。椎管內麻醉對患者的血流動力學有一定影響，且術后鎮痛不足，不良反應多無法早期下地；髂筋膜神經阻滯很好地解決了椎管內麻醉的不足之處[1]，特別對于合并肺心病的老年病人尤為適用。

肺心病患者以端坐前傾位為主，頭下垂。目的是依靠重力的關系使腹腔內容物及膈肌下移，胸腔容積增大，增加肺活量，利于氣體交換；同時依靠坐位使部分血液滯留在盆腔和下肢，減少回心血量，減少肺部淤血，從而減輕右心負荷。術前肺功能測定常顯示有通氣功能障礙，因此麻醉和手術時的體位對患者的耐受性有極大地影響；超聲引導下髂筋膜神經阻滯可以在半臥位下實施[2]，同時避免了腰硬聯合麻醉去枕平臥的要求，使患者處于舒適體位，對手術無影響，減輕了患者心肺負擔。老年肺心病患者心肺功能多處于代償期，機體對氧的耐受性較差，臥床過久易產生墜積性肺炎[3]、褥瘡等并發癥。腰硬聯合和全身麻醉易引起循環系統劇烈波動，發生心肌缺血，低血壓等危險狀況[4]。髂筋膜阻滯麻醉是臨床認可的新型下肢麻醉方法，其優點在于不影響排尿和能早期下床活動，尤其適用于中高風險的老年肺心病患者[5]。肺心病患者的麻醉原則上方法和用藥應盡量簡單，以減少麻醉藥引起的循環波動，但又需要有效鎮痛來抑制手術刺激引起的過度應激反應，維持麻醉期間正常生理狀態，包括機體的氧供需平衡[6]。

髕骨骨折為一個常見病，傳統的腰硬聯合阻滯對老年患者的穿刺損傷較大，對血流動力學有一定影響，術后留置導尿對患者身體和心理產生的傷害大，且老年人脊柱畸形、關節鈣化及凝血系統問題較多，都增加了椎管內穿刺的難度；全身麻醉又易產生肺部并發癥及缺氧。髕骨骨折手術時間短，同時對止血帶的要求不高，其主要神經為股神經所支配，小部分為股外側皮神經和閉孔神經所支配[7]，髂筋膜間隙神經阻滯可以很好的滿足手術和術后鎮痛要求，髂筋膜間隙神阻滯是在超聲可視下操作的，可以有效的避免損傷動脈和神經，同時很好的解決了患者術后尿潴留、術中生命體征穩定和早期術后傷口疼痛等問題[8]，是一種簡單安全有效的麻醉方法。

總之，經過本研究臨床觀察比較，超聲引導下髂筋膜間隙神經阻滯在肺心病合并髕骨骨折手術中是一種安全有效的麻醉方法，可以很好的解決患者術中、術后疼痛、尿潴留、術中生命體征平穩等問題，患者接受度高評價好是一種確切可行的麻醉方法。