超聲引導下豎脊肌平面阻滯用于椎間孔鏡髓核摘除術的效果評價

吳玉貴，劉偉，鐘紹東，劉泉

（1.江西省于都縣人民醫院麻醉科,于都 342300；2.江西省于都縣人民醫院脊柱外科,于都 342300）

經皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(Percu-Taneous Transforaminal Endoscopic Lumbar Discectomy，PTELD)是微創醫學界的寵兒，有“最小的創傷，最溫和的治療手段”之稱，于腰椎間盤突出癥治療，其已是當前可選外科手術中相對成熟的一種，相較于開放式椎間盤切除術而言，此術的優勢非常突出，即更小的創傷，更快的恢復，手術過程中出血量也相對較少，不需要過多時間住院，術后不會有明顯疼痛感，因手術不破壞脊柱穩定性，患者能夠早期下床，醫源性不穩定的風險降低[1-2]。椎間孔鏡下手術切口小，相比于開放手術，其不論是視野，還是操作空間都更小，在手術過程中也需時刻同病人進行交流從而掌握神經根的實時功能狀態，以避免神經損傷，通常手術會選擇局部浸潤麻醉的方式。因阻滯不完善，在手術過程中病人出現疼痛導致醫生操作難度顯著增大，從而需要延長手術時間，而且容易導致患者并發癥出現，及延長X射線的暴露時間[3]。超聲引導下豎脊肌平面阻滯(Erector Spinae Plane Block，ESPB)屬于典型的筋膜平面阻滯，應用非常廣泛，常見的有胸科、腹部以及乳腺等部位手術的鎮痛[4-6]，此外，胸腰椎手術圍術期使用也能取得不錯的鎮痛效果[7-8]，本研究旨在就椎間孔鏡髓核摘除手術中超聲引導下豎脊肌平面阻滯(ESPB)的使用展開效果評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2021年3月我院脊柱外科收治的行椎間孔鏡髓核摘除術的腰椎間盤突出癥60例患者，性別沒有限制，年齡分布為20~55歲之間，BMI指數控制在17.5~28.0 kg/m2的范圍內。ASA分級包括I級、II級。其后，通過隨機數字表法將患者進行分組，分為兩組每組30例，其中超聲引導下豎脊肌平面阻滯麻醉的為E組，局部浸潤麻醉的則為D組。排除標準：長期服用鎮靜、鎮痛藥物或有精神類疾病史；存在語言溝通不暢以及不接受神經阻滯操作的情況；對局部麻醉存在藥物過敏情況；穿刺部位受到感染的情況；患者凝血功能存在問題；心肺功能存在嚴重不全。

1.2 方法 患者入手術室后行靜脈通道的開放，并常規心電監測，包括ECG、HR、MAP、RR以及SpO2。鼻導管吸氧，流量為3 L/min。手術前10分鐘兩組患者靜脈微量泵注右美托咪定，負荷劑量控制在0.2～0.5μg/kg，其后維持劑量控制在1μg·kg-1·h-1直至手術完成前15 min結束，患者需要處于清醒狀態，對醫生的相關操作能進行配合，并能夠與醫生進行應答對話。E組于超聲引導下就豎脊肌平面進行定位，此方法的操作者為經驗豐富能熟練掌握超聲神經阻滯的高年資麻醉醫師。采取俯臥位，手術部位腰椎體節段作中心進行消毒。其后，用隔離巾套好超聲探頭并將其置于脊柱正中線旁約4~5 cm的位置，通過旁矢狀位掃描的方式對豎脊肌、橫突成像的最清晰部位進行定位，于平面內進針回抽沒有血之后，從尾端向頭端的筋膜間隙內進行局麻藥的注入，然后超聲圖像可顯示局麻藥的擴散。在完成藥物注射的15~20 min之后，使用冰感覺法就阻滯范圍進行測量，實現手術切口的有效覆蓋。D組則通過腰椎椎體節段突出部位進行定位，之后使用逐層局部浸潤麻醉，從皮下層經筋膜層、肌肉層達關節突。兩組局麻藥選擇的是0.375%羅哌卡因，用量為30 mL。對患者進行腹部墊空，通過C型臂進行透視定位，行常規消毒鋪巾，側方入路于椎間孔鏡下對關節突外組織進行清理，通過髓核鉗將游離終板與髓核組織等鉗出，達到解除神經根受壓的效果[9]。鏡下可見到神經根出現充血與松弛，同時硬膜囊有搏動，并且沒有活動性的出血現象。術中患者生命體征正常，于手術后第2天出院，術后2 h、6 h、1月隨訪患者，未感不適，雙下肢肌力5級。

1.3 觀察指標 在包括手術切皮時(T1)、肌肉分離時(T2)、椎間孔成形時(T3)、髓核摘除神經根減壓時(T4)以及皮膚縫合(T5)時的五個時段分別對VAS評分(VAS評分≤4分示有效鎮痛)與Ramsay鎮靜評分(2～4分表示鎮靜效果良好，5～6分則表明過度鎮靜)的記錄。若是病人的VAS評分＞4分，則靜脈點滴100 mg氟比洛芬酯，以實現有效鎮痛。

手術后行滿意度隨訪，滿意度分為非常差、差、中等、好以及非常好五個等級，并通過Bromage評分法對患者下肢運動阻滯情況行有效評估，評估標準為：0分示無運動神經阻滯；1分示無法抬腿；2分示膝部無法彎曲；3分示髖、膝、踝關節等均無法運動。對手術后的并發癥進行觀察記錄，如有無出現惡心、頭暈，術區血腫，神經有無損傷等。通過Oswestry功能障礙指數(ODI)行腰椎功能評估，評估時間節段包括術前、術后的2、6 h以及1個月。

1.4 統計學處理 通過SPSS 22.0軟件對本研究的數據進行系統分析，用(±s)表示計量資料，并通過兩獨立樣本t檢驗進行組間比較，2檢驗進行組間率的比較，計數資料采用Fisher確切概率法進行比較分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者統計分析，其基本情況指標方面沒有統計學差異(P＞0.05)。見表1。相較于D組，E組的T2-4時對應的VAS評分下降，在T3，4時對應的Ramsay鎮靜評分上升(P＜0.05)。見表2。而且顯示患者術后隨訪滿意度上升(P＜0.05)。見表3。兩組患者沒有表現出手術之后運動阻滯、惡心、頭暈等不良癥狀，術區無血腫，也未觀察到神經損傷的情況。兩組患者較術前，術后都表現為ODI評分下降(P＜0.05)，兩組間對應時間點的ODI評分差異無統計學意義(P＞0.05)，統計結果詳見表4。

表1 兩組患者一般情況指標的比較(±s)

表1 兩組患者一般情況指標的比較(±s)

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表2 兩組患者不同節段點VAS評分、R a m s a y鎮靜評分的比較(±s，分)

表2 兩組患者不同節段點VAS評分、R a m s a y鎮靜評分的比較(±s，分)

注：與D組比較，a P＜0.05

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表3 兩組患者術后隨訪滿意度分級的比較(例)

表4 兩組患者時間節段點ODI評分的比較(±s，分)

表4 兩組患者時間節段點ODI評分的比較(±s，分)

注：與術前比較，a P<0.05。

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3 討論

本研究結果顯示，E組VAS評分于肌肉分離、髓核摘除椎間孔成形與神經根減壓這3個階段的疼痛程度比D組顯著減輕，表明超聲引導下豎脊肌平面阻滯比局部浸潤麻醉的效果更好。E組患者滿意度升高，患者配合度好，2組未觀察到下肢運動神經阻滯，術后腰椎功能評估相當。超聲引導下ESPB屬于筋膜間平面阻滯的一種新方法，2017年的時候，Forero等在神經病理性疼痛的治療中便用到了ESPB[10]。豎脊肌位起止于骶骨與枕骨，是脊柱后方肌肉群中最長最大的一組，其分布于整個背部，這種解剖結構促使局麻藥向頭尾方向進行擴散以及各皮節感覺區域均被覆蓋，脊神經后支同相應分支都能被阻滯。腰段脊神經從椎間孔發出脊神經后支，經橫突孔后進入豎脊肌再發出分支，從而對腰椎后路的結構進行支配。腰椎橫突以及豎脊肌間分布的局麻藥沿筋膜向頭尾兩端進行擴散[11]。此外，張瓊等還通過研究發現，L4橫突水平的ESPB能夠讓感覺阻滯上升到T4的平面[12]。本研究中納入的患者于俯臥位施行麻醉操作后進入手術階段，不需要進行其它體位，手術中也是清醒狀態，且雙下肢都不會被阻滯的條件下達到鎮痛完善，手術的過程中輕松地與醫生交流。

由此可見，超聲引導下ESPB是一種用于椎間孔鏡下髓核摘除術的新麻醉方式，可提供較滿意的鎮痛效果，優于局部浸潤麻醉，提升了手術的麻醉質量，患者滿意度高，且安全性較高。