陳新宇教授運用平調陰陽法治療肥厚型心肌病

姚昆鵬 別明珂 歐陽過 蔡虎志 石靜 蔡子杰 陳新宇

〔摘要〕 肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy， HCM）為臨床常見遺傳性心肌病之一，預后差異較大，為心源性猝死的主要原因之一。陳新宇教授在長期臨床診療中倡導首辨陰陽、次辨虛實，運用平調陰陽法論治HCM。方藥多選取桂枝加黃芪湯、生脈散、桂枝茯苓丸、柴胡加龍骨牡蠣湯等，靈活加減，臨床療效佳。

〔關鍵詞〕 肥厚型心肌病;平調陰陽;桂枝加黃芪湯;生脈散;桂枝茯苓丸;柴胡加龍骨牡蠣湯;陳新宇

〔中圖分類號〕R256.2? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.02.023

Professor Chen Xinyu treats hypertrophic cardiomyopathy by regulating Yin and Yang

YAO Kunpeng1， BIE Mingke1， OUYANG Guo1， CAI Huzhi2， SHI Jing1， CAI Zijie1， CHEN Xinyu1，2*

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China;

2. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕 Hypertrophic cardiomyopathy （HCM） is one of the common clinical hereditary cardiomyopathy with different prognosis， which is one of the main causes of sudden cardiac death. In the long-term clinical diagnosis and treatment， professor Chen Xinyu advocates the first to distinguish Yin and Yang， the second to distinguish deficiency and excess， and to use the method of regulating Yin and Yang to treat HCM. The prescription mostly selects Guizhi Plus Huangqi Decoction， Shengmai Powder， Guizhi Fuling Pill， Chaihu Plus Longgu Muli Decoction and so on， which are flexibly added and subtracted and have good clinical curative effect.

〔Keywords〕 hypertrophic cardiomyopathy; regulating Yin and Yang; Guizhi Plus Huangqi Decoction; Shengmai Powder; Guizhi Fuling Pill; Chaihu Plus Longgu Muli Decoction; Chen Xinyu

陳新宇教授是第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，湖南省名中醫，湖南防治新冠肺炎省級中醫救治專家組組長，博士研究生導師，首批全國優秀臨床人才。陳教授從事中醫內科臨床工作四十余載，深諳經典，擅長運用中醫藥治療心腦血管疾病，對于此類疑難雜癥積累了豐富經驗。陳教授在治療肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy， HCM）的過程中發現，此類疾病多與陰陽失調密切相關，臨床常運用平調陰陽法，通過從陰陽、虛實的角度進行診治。筆者有幸侍診左右，謹以陳新宇教授治療HCM驗案為例做簡要概述，探討陳教授運用平調陰陽法治療HCM的經驗。

1 HCM概況

HCM是一種較為常見的遺傳性心肌病[1]，在普通人群中的發病率為1/500～1/200[2-3]，病死率為1.4%～2.2%[4]，其中，出現非持續性室性心動過速、暈厥等癥狀或有猝死家族史的高危人群，其猝死率達5.9%[5]。流行病學調查表明，中國HCM患病率為80/100萬人，據此推算，中國成人罹患HCM患者超過100萬人[6]。其常見的并發癥為心臟性猝死（sudden cardiac death， SCD）、心力衰竭、血栓栓塞等，HCM是青少年與運動員猝死的重要原因[7]，亦可導致老年人發生卒中。對于此病，治療圍繞改善癥狀、減少合并癥與預防猝死展開，多采用β受體拮抗劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、ACEI/ARB類藥物等，手術干預方案有室間隔切除術、經皮間隔心肌化學消融術（percutaneous transluminal septal myocardial ablation， PTSMA）、心臟起搏治療等[8-9]。

對于HCM患者癥狀的控制及猝死的預防是臨床防治中的難點，HCM患者最常見的癥狀為勞力性呼吸困難與乏力，劇烈運動時多出現暈厥，此類表現與其病理生理機制密切相關。由于左心室流出道梗阻、左心室舒張功能下降、小血管病變等原因，極易造成心肌缺血，從而引發上述癥狀。因此，通過多種手段減輕流出道梗阻、改善心室順應性、防治血栓栓塞、預防猝死，是防治HCM的重點與難點。然而，目前尚無特異性緩解患者癥狀、改善預后的治療手段，且藥物及介入手段引起的并發癥難以為患者及家屬所接受[10]。在中醫學整體觀念與辨證論治原則指導下，患者通過服用中藥通常能夠有效改善癥狀，提高生活質量，減少心腦血管意外的發生[11]。

2 平調陰陽法論治HCM

中醫學理論體系認為，HCM屬于心系疾病，由于臨床癥狀各不相同，病名可為胸痹心痛、心悸、厥證等，雖有氣滯、血瘀、水飲等病理產物的不同，實際上總可歸為陰陽失調，具體病機可有氣滯心胸、痰阻胸陽、瘀血內阻、寒凝血瘀、氣血虧虛等[11]。陳教授臨證方劑運用靈活：氣滯心胸證，表現為胸部悶痛、情緒激動則發、性情憂郁，每多予柴胡疏肝散、百合地黃湯;痰阻胸陽證，癥見喜食肥甘、形體肥胖、苔黃膩，方用瓜蔞薤白半夏湯、滌痰湯之類;瘀血內阻證，多見胸中刺痛感、入夜尤甚、按之不舒，方用血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸、活絡效靈丹之類;寒凝血瘀證，則胸悶心悸感寒則發，冬季尤甚，自覺脹痛刺痛，方用枳實薤白桂枝湯、當歸四逆湯、人參湯之類;氣血虧虛證，其人心悸心慌，勞則氣短難續，面色蒼白，每多嗜睡，方用人參養榮湯、歸脾湯、炙甘草湯等。張仲景認為“陽微陰弦”是胸痹心痛的發病機制，陳教授認為，HCM所表現出來的心悸心慌、呼吸困難、甚至暈厥等，均可從“陽微陰弦”論治，由于陽氣虧虛，失于鼓動脈道，或陰血虧虛，脈道不充，致機體失于濡養，更為耗傷陽氣，形成氣滯、瘀血、水濕痰飲等病理產物。故陳教授臨證多運用溫陽、滋陰、益氣、活血類藥物，根據患者病情，酌加理氣、通絡、鎮驚安神類藥物，收效甚佳。

2.1? 首辨陰陽，以平為期

陳教授在診治疾病時重視“平調陰陽”法，在HCM診療中可見一斑。由于前來診治的患者大多病程較長，且病多見心悸心慌、胸痹心痛，伴陽虛畏寒或口干渴之狀，實為陰陽虧損、血流瘀滯之兆，《傷寒論·胸痹心痛短氣病脈證治》曰：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛。”[12]張仲景認為胸痹心痛之病機為胸中陽氣虧虛。又有“厥者，陰陽氣不相順接，便為厥”[12]。可見厥證多為陰陽失調所致，后世醫家論述胸痹心痛、心悸、厥證等也多從陰陽立論，如《備急千金要方·心臟·心腹痛》曰：“寒氣卒客于五臟六腑，則發卒心痛胸痹”[13]。陳教授認為，對于此類疾病，辨清陰陽為診治第一要務，陰陽之關系并非停留在簡單數或者量的層面，應該更多從“象”的層面進行把握[14]，方可平調陰陽，達到“陰平陽秘”的狀態。故陳教授首辨陰陽，若患者平素畏寒喜溫，心悸、肢厥、胸痹心痛等癥狀每逢飲冷、受寒尤甚，喜飲溫水，多考慮陽虛，多予桂枝、細辛、花椒、炙麻黃、白術等品;若平素畏熱，消谷善饑，口氣臭穢，便質干結難解，多為陽盛，用藥多予知母、蘆根、天花粉、黃連、黃芩之屬;又有形體瘦長，皮屑增多，口干喜飲，不耐久視，食少易饑之人，為陰虛之象，喜用麥冬、西洋參、五味子、沙參、玉竹之類;若見形體肥胖，腹大肢腫，喜吐涎唾，頭重如蒙之人，多從陰盛論治，多選用白術、法半夏、膽南星、地龍、苦杏仁、厚樸等品。

此外，陰陽互根互用，本同出一氣，皆為先天元陽之屬，有互生之勢，來求診者多年高體弱，元陰元陽虧虛，雖由心悸、胸痹心痛來診，然每多見腰膝酸軟、下肢浮腫、牙齒松動、疲倦少神，故陳教授臨床多用六味地黃丸、金匱腎氣丸等。若肝腎虧虛，頭暈耳鳴，多在主方上加用六味地黃丸;若命門火衰，見陽痿滑精，神疲畏冷，則在加用金匱腎氣丸的同時，重用龍骨、牡蠣等攝納元氣之品。取張介賓“陰中求陽、陽中求陰”之意，《景岳全書·新方八陣·補略》曰：“善補陽者，必欲陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮;善補陰者，必欲陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”[15]。陰陽平調之論，雖為中醫界之永恒話題，然由于節氣、地域、患者體質、飲食等因素的干預，臨床上準確把握患者體內陰陽虛實情況，實對醫者要求甚高，可堪細尋。

2.2? 次辨虛實，無犯順逆

《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》云：“虛虛實實，補不足，損有余，是其義也。”虛則補之、實則瀉之是診治疾病之總則。張仲景在論治雜病時就已告誡后世醫家勿犯“虛虛實實”之誡，若虛實不分，實證加以滋補，則邪戀不可去;虛證加以攻伐，則正氣不得留。故陳教授常在辨別陰陽的基礎上，次辨虛實，并根據虛實指導治療。虛證者，予桂枝、干姜、黃芪、紅參等溫陽，或予人參、麥冬、五味子等斂陰，以資脈道鼓動，促進心臟內血液循環，改善心肌供血，提高患者生活質量。實證者，此類患者多處于疾病初期，或因素體體質壯實而未見虛象，然血熱煎熬易傷陰液，脈道乏氣則無力，乏陰則血液運行不暢，久釀成血瘀、痰飲等病理產物，阻滯脈管，易生因實致虛之變，宜“隨證治之”，陳教授多予桂枝、白芍、牡丹皮、桃仁、茯苓、黃芩、黃連、黃柏等清熱活血、化瘀通脈之品。又有虛實夾雜者，有偏盛偏衰之屬，治宜平調陰陽、補虛瀉實，陳教授多用柴胡、黃芩、桂枝、法半夏、陳皮、黃連、黃柏、細辛、花椒等品，調和陰陽。心煩喜嘔，情志不舒，易于外感者，多加以柴胡、黃芩、法半夏、竹茹等品，取“小柴胡湯”之意，從少陽論治;腸鳴泄瀉，腹部痞悶不舒，惡寒而飲冷者，復予黃連、黃芩、法半夏、干姜、大棗、甘草等品，從“半夏瀉心湯”之平調寒熱之法;饑不索食，巔頂冷痛，自覺胸中熱氣上沖者，多考慮厥陰轉復，取“烏梅丸”之意，在主方基礎上加用細辛、花椒、黃連、吳茱萸、烏梅等品。

3 驗案舉隅

尚某，男性，32歲。初診：2015年3月11日。主訴：心悸2年，加重伴胸痛半年。現病史：患者訴2年前無明顯誘因出現心悸，呈一過性，當時未予重視。半年前心悸發作較前頻繁，勞則胸痛，未行處理，后于2014年11月5日于湘雅醫院就診，心臟彩超示：室間隔（interventricular septum， IVS）厚度20 mm，左房（left atrial， LA）內徑34 mm，左室（left ventricular， LV）內徑35 mm，左室射血分數（left ventricular ejection fractions， LVEF） 82%。（1）室間隔增厚，提示HCM;（2）左房大;（3）二、三尖瓣反流。心電圖示：（1）avL異常Q波，V5、V6出現Q波;（2）V1R/S=1;（3）高順轉位;（4）電軸左偏。診斷：（1）HCM;（2）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、勞力型心絞痛、陳舊性心肌梗死、心功能Ⅱ級（NYHA 分級）;（3）高血壓Ⅰ級（極高危）。經藥物治療（具體不詳）后好轉出院，后癥狀反復，遂來就診。現癥見：心悸，胸痛，頭暈，無氣促，納寐可，手足心多汗，二便正常。舌暗紅，苔薄白，脈細。血壓：142/88 mmHg。甲狀腺功能檢測：陰性。西醫診斷：（1）非梗阻性HCM;（2）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、勞力型心絞痛、陳舊性心肌梗死、心功能Ⅱ級（NYHA 分級）;（3）高血壓Ⅰ級（極高危）。中醫診斷：心悸（陰陽兩虛、瘀血內阻證）;胸痹心痛（陰陽兩虛、瘀血內阻證）。治法：滋陰溫陽，活血化瘀。處方：黃芪25 g，桂枝10 g，白芍15 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，生牡蠣25 g，薏苡仁20 g，麥冬15 g，五味子5 g，黨參15 g，川芎10 g，糯稻根15 g，白術15 g，土鱉蟲10 g，干姜5 g，甘草5 g，大棗3 g。14劑，每日1 劑，水煎服，分2次溫服。囑患者配合服用血壓平膠囊（湖南中醫藥大學第一附屬醫院院內制劑，藥物組成為天麻、酸棗仁、菊花、防己、牛膝;批號：20141227，0.43 g/粒），每日3次，每次5粒。另囑其勿劇烈運動，定期復查心臟彩超。HCM患者多數癥狀輕微，病情易被忽視，但此病發作則極為兇險，為青少年和運動員猝死的主要原因之一。《丹溪心法·能合色脈可以萬全》云：“欲知其內者，當以觀乎外，診于外者，斯以知其內。蓋有諸內者形諸外。”[16]本例患者心悸已久，且呈間斷發作，終致生活質量下降，雖癥狀為偶發，實有心之陰陽暗耗，有猝死之風險。陳教授認為，大凡疾病，無外乎虛實兩端;虛實相繼，無外乎陰陽兩極。然陰陽互根互用，有陰損及陽、陽損及陰，招致陰陽兩虛之禍[17]。故診病施治，首辨陰陽，其虛者，擇其短而補之;其陰陽實而不和者，平調之。此例患者陰陽兩虛、瘀血內阻，故以桂枝加黃芪湯為基礎方，合生脈散補斂陰陽，取桂枝茯苓丸活血化瘀，再酌加生牡蠣、薏苡仁、川芎、糯稻根、白術、土鱉蟲、干姜等品，助平調陰陽。

二診：2015年6月28日。患者訴服上方后癥狀改善，西藥已停服，已無心悸、胸痛、氣促，偶感黑矇，手足心多汗，納可，寐稍差，畏寒畏熱，易疲勞，舌暗紅，苔薄白，脈弦。BP：128/70 mmHg（未服藥）。心臟彩超示：LA 35.5 mm，LV 39 mm，IVS 14 mm，LVEF 71.5%，左室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness， LVPW）10 mm，E峰（左室舒張早期充盈速度最大值）：61 cm/s，A峰（舒張晚期心室充盈最大值）：85 cm/s，E/A（E峰與A峰比值）<1。（1）左房稍大，室間隔增厚;（2）二尖瓣輕度反流;（3）左室順應性減退，收縮功能正常。前方取效，胃氣得實，然寒熱不調，仍有痰瘀未盡之象，遂以前方去薏苡仁、黨參、白術、土鱉蟲，改黃芪20 g，桂枝3 g，白芍10 g，生牡蠣15 g以健運中氣，加生地黃、熟地黃各15 g滋陰，黃芩10 g，黃連2 g清熱燥濕，法半夏10 g，膽南星5 g，土貝母10 g，玄參15 g清熱化痰散結。14劑，煎服法同前。另予溫陽振衰顆粒（湖南中醫藥大學第一附屬醫院院內制劑，藥物組成為炮附片、干姜、茯苓、紅參、麥冬、五味子、甘草;批號：201709，8 g/包）4盒，每日1次，每次半包，睡前服。陳教授云：“平調陰陽之法，總不離三焦之屬。三焦由何者入？中焦脾胃也。凡病欲攻之，欲補之，皆由中焦起，蓋脾處中央，沃灌四方。”藥石入口，皆由中焦運化而達上下焦耳[18]。今胃氣已固，仍以補陽斂陰為法，佐以清熱活血、化痰散結。

三診：2017年7月26日。患者訴近來因勞累、工作壓力大出現胸悶痛，發作頻繁。自覺胸前區壓榨感，無明顯氣促、心悸、黑矇等，仍畏寒熱，易疲勞，全身酸脹，手足心汗出，口干，不欲飲食，寐可，小便可，大便不成形，偶有排便困難。舌暗紅，苔白，脈沉緩。未服用西藥。復查心臟彩超示：LA 34.9 mm，LV 37.8 mm，IVS 15～22 mm，LVEF 66，LVPW 10 mm，E峰100 cm/s，A峰 80 cm/s，E/A>1。（1）左房稍大，室間隔增厚并回聲改變：考慮非對稱性非梗阻性HCM;（2）二尖瓣、三尖瓣輕度反流;（3）左心功能正常。心電圖示：（1）竇性心律;（2）左前分支阻滯;（3）陳舊性高側壁、前側壁心肌梗死。上方見效，仍以前法進退，因患者大便不成形，伴排便困難，去黃芩、黃連、生地黃，加黨參15 g。14劑，煎服法同前。予溫陽振衰顆粒4盒，每日1次，每次半包，早餐后服用。予護心通絡方（湖南中醫藥大學第一附屬醫院院內制劑，藥物組成為丹參、三七、西洋參、天麻、葛根、川芎）1盒，每日1次，每次10 g。囑患者勿過度勞累，按時復查。患者二診服藥后諸癥悉減，后未前來就診，病已去半，本應修養將息，然又因勞累、情志而起，遂再來就診。患者疲乏，大便溏而不暢，遂去苦寒之黃芩、黃連、生地黃等，加黨參15 g，補養肺脾之氣。

四診：2020年3月14日。患者訴無明顯誘因出現左側腋下至后背部脹痛，呈陣發性，多于疲勞時發作，每次持續約10 min，自行按揉或休息后可緩解，未服用藥物。偶有耳鳴，左側胸悶、刺痛感，頸部緊迫感。無明顯氣促、氣喘、呼吸不暢等，無視物旋轉、視物模糊、黑矇感。納可，進食后稍腹脹，矢氣頻多。寐欠佳，多夢。小便可，大便稀溏，質黏膩，1～2次/d。舌紫黯，苔薄白，脈沉弦。BP：133/87 mmHg。心臟彩超示：LA 34.6 mm，LV 38 mm，IVS 13～25 mm，LVEF 68%，LVPW 10.5 mm，E峰100 cm/s，A峰 90 cm/s， E/A>1。（1）左房稍大，室間隔明顯增厚，考慮非對稱非梗阻性HCM;（2）左室流出道流速稍高（暫未見明顯梗阻）;（3）左室壁運動功能欠協調，二、三尖瓣輕度反流;（4）左心功能測值正常。心電圖示：（1）竇性心律;（2）左前分支阻滯;（3）胸導聯R波遞增不良。患者已無明顯口干，遂去麥冬、五味子、膽南星，因患者背部脹痛勞累多發，考慮氣血不足所致，故于上方中加甘草10 g，大棗6枚，當歸10 g，杜仲20 g;因舌紫黯，矢氣頻多，腹脹，加土鱉蟲10 g，陳皮10 g，土貝母15 g理氣健脾;患者大便黏膩，加黃柏10 g，一以制姜桂之熱性，一以清腸道之濕熱;由于患者寐差，故加煅龍骨15 g益陰潛陽、重鎮安神。14劑，每日1劑，久服，分3次溫服。予護心通絡方1盒，服法同前。《靈樞·脹論》云：“夫心脹者，煩心短氣，臥不安。”患者四診距三診時隔兩年有余，癥狀也頗有變化，但總不離陰陽失調，瘀血內阻。本次因左側腋下至后背部脹痛就醫，仍考慮心之血脈不通，氣血瘀阻所致，與西醫“不穩定型心絞痛”之粥樣斑塊形成機制頗為類似[19]。陳教授囑患者“莫急躁、莫劇烈運動、莫過度勞累”，繼續定期復查心臟彩超及心電圖，堅持服用中藥方劑以資鞏固。其后電話回訪，患者訴心悸、胸痛等癥狀明顯減輕，身體恢復良好，病情穩定。

4 討論

LVEF是評價心功能的重要指標，是超聲心動圖的重要參數之一。HCM患者，在組織學上有如下病變特點：心肌細胞排列紊亂、小血管病變、瘢痕形成，從而導致心室肥厚，特別是室間隔肥厚[1]。與其他心系疾病不同的是，這種病理改變往往心肌內壁增厚，尤其是LV、IVS及LA增厚。由于內壁增厚，壓力增大，故導致LEVF升高（>60%）。然而，長期的左室壓力升高，會加重心臟的負擔，故切可不忽視LVEF值高帶來的疾病危害[20]。陳教授在診治此類HCM患者時，往往抓住“陰陽失調”之核心病機，辨證審因，以平調陰陽法靈活處方。除此之外，陳教授對中醫藥三因制宜運用有獨到心得，常根據節氣、體質、服藥時間、飲食等不同，靈活使用藥物，不僅僅局限于夏季炎熱時節于方中加薄荷、藿香、荷葉等消暑祛濕藥物，冬季加用高良姜、茴香等散寒之品，而且囑患者更替藥物服用時間，如本例患者二診時寤寐稍差，為陽氣虛衰，不敵夜中陰寒，遂囑其加服溫陽振衰顆粒，每日1次，每次半包，睡前服。三診，三診患者口干不欲飲，考慮陽氣來復，然大便稍溏，全身酸脹，為陽氣怫郁之象，《素問·陰陽應象大論》云：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣。”遂將溫陽振衰顆粒改為每日1次，每次半包，早餐后服用，徐徐溫運陽氣。陳教授之意，宗《靈樞·營衛生會》所云：“陰陽相貫，如環無端”。人之氣與天地四時之氣相順接，順應四時之氣，方能更好地平調陰陽，解救患者于疾苦困厄。

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