脛后動脈穿支島狀皮瓣修復小腿中下段皮膚缺損的臨床效果研究

歐陽容蘭　劉江濤　連麗娜

[摘要]目的：探討脛后動脈穿支島狀皮瓣在小腿中下段皮膚缺損修復中的臨床療效。方法：對2016年6月-2020年1月筆者醫院收治的31例小腿中下段皮膚缺損患者行脛后動脈穿支島狀皮瓣修復，缺損面積3 cm×4 cm～13 cm×15 cm，切取皮瓣面積4 cm×5 cm～14 cm×16 cm，觀察患者治療效果及術后隨訪情況。結果：本研究中術后28例皮瓣成活，創面Ⅰ期愈合，成活率90.32%，余3例皮瓣遠端邊緣部分壞死，經換藥后創面Ⅱ期愈合。供區感染1例，對癥處理后治愈，余30例均愈合良好。31例患者均獲隨訪，隨訪時間12～21個月，平均隨訪時間15個月。隨訪結果皮瓣血運良好，色澤與周圍皮膚相近，質地柔軟，厚薄適中，外形無臃腫，供區無明顯瘢痕攣縮，患肢功能均在8個月內恢復。結論：脛后動脈穿支島狀皮瓣，供血穩定，質地良好成活率高，且不犧牲脛后動脈主干、小腿深筋膜等組織，利于患肢功能恢復，是修復小腿中下段皮膚缺損的理想皮瓣，同時手術操作簡單，適應證廣，值得臨床推廣。

[關鍵詞]小腿中下段皮膚缺損;脛后動脈穿支;島狀皮瓣;修復

[中圖分類號]R622.1? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）01-0016-03

Clinical Effect of Posterior Tibial Artery Perforator Island Flap in Repairing? Skin Defect of Middle and Lower Leg

OUYANG Ronglan，LIU Jiangtao，LIAN Lina

（Department of Burns and Plastic Surgery，the 910th Hospital of the Joint Logistics Support Force of the Chinese People's Liberation Army，Quanzhou 362000，Fujian，China）

Abstract： Objective? To explore the clinical effect of the posterior tibial artery perforator island flap in the repair of skin defects in the middle and lower leg. Methods? Repairing 31 patients with skin defects in the middle and lower legs of our hospital with the posterior tibial artery perforaor island flap from June 2016 to January 2020. Results Total of 28 skin flaps in this group survived， the wounds healed by first intention， survival rate is 90.32%，the remaining 3 cases were necrotic at the distal edge of the flaps， the wounds healed by second order after dressing change. At the donor site， total of 1 case was infected， after symptomatic treatment， the remaining 30 All cases healed well. All 31 patients were followed up for 12 to 21 months， with an average follow-up time of 15 months. The follow-up results showed that the skin flap had good blood supply， its color was similar to the surrounding skin， its texture was soft， its thickness was moderate， its appearance was not bloated， the donor site scar had no obvious contracture， and the function of the affected limb was restored within 8 months. Conclusion The posterior tibial artery perforator island flap has stable blood supply， good quality and high survival rate without sacrificing the posterior tibial artery trunk， deep leg fascia and other tissues. It is beneficial to the recovery of affected limb function and is an ideal skin for repairing skin defects in the middle and lower leg. this flap repairing is simple to operate and has a wide range of indications， which is worthy of clinical promotion.

Key words： skin defect of lower leg; posterior tibial artery perforator; island flap; repairing

因交通、工業性作業等各種事故以及脛腓骨骨折處理不當引起的骨、固定物外露最終導致的小腿中下段皮膚軟組織缺損在臨床中相當常見，對其治療可采用多種方法進行修復[1]。以往修復方法主要有吻合血管的游離皮瓣修復，腓腸神經島狀皮瓣修復等，但均有一定局限，如患者脛前、脛后血管的炎癥或創傷損傷程度較重時，游離皮瓣的操作難度也將加大，修復較為困難，且存在壞死率較高等風險[2-3]。穿支皮瓣是近年來皮瓣外科的應用熱點，不同患者受區創面深淺、大小、臨近組織情況皆有不同，而穿支島狀皮瓣可產生襯墊作用，保留皮瓣供區深筋膜、重要皮神經、肌肉，設計靈活且可使供區創傷最小化，同時受區還能獲得較好的外形修復，因此其在外科修復領域具有重要價值[4-6]。近年來，筆者科室對31例小腿中下段皮膚缺損的患者采用脛后動脈穿支島狀皮瓣修復，取得了較佳效果，現將結果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組共納入筆者醫院2016年6月-2020年1月收治的小腿中下段皮膚缺損患者31例，均采用脛后動脈穿支島狀皮瓣修復。男18例，女13例;年齡22～51歲，平均年齡（35.63±5.89）歲;病因：車禍傷23例，電燒傷5例，重物砸傷3例;缺損面積3 cm×4 cm～13 cm×15 cm;急診手術9例，擇期手術22例。本研究獲筆者醫院倫理委員會同意。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡20～55歲;②無相關手術禁忌證;③皮膚缺損前肢體運動功能正常，缺損部位為小腿中下段;④同意參加本研究且簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①合并認知功能障礙;②心肝腎等功能嚴重不全。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備：依據患者受傷情況，傷后12 h皮膚缺損區無污染或輕度污染，生命體征平穩，行急診清創一期修復;合并感染及其他病癥者，予對癥治療穩定生命體征及病情后，反復清創加封閉負壓吸引，術前靜滴敏感抗生素7 d，待全身癥狀及局部創面有效控制后，擇期安排修復術。

1.3.2 皮瓣設計及切取修復：根據小腿軟組織缺損及骨外露情況，采用多普勒探測儀在擬設計皮瓣區探測脛后動脈穿支情況并標記，然后根據穿支點及受區形狀設計島狀皮瓣，并確保皮瓣面積大于受區面積約10%。根據設計線，切開皮瓣，其切緣應至肌膜，切取的皮瓣應包含脛后動脈穿支及筋膜蒂血管網。涉及軸線及選擇點部位時注意保護好脛后動脈及各穿支，并盡量避免筋膜斷離，確保筋膜蒂長度達2～3 cm。檢查皮瓣供血正常后，經明道或皮下隧道將其移位覆蓋于受區創面（根據患者手術視野、受損區域、主干動脈分布及遠端吻合等因素視具體情況實施順行島狀皮瓣或逆行島狀皮瓣，本組逆行24例，順行7例），加壓包扎受區，供區直接拉攏縫合（供區創面直徑≤5 cm，9例）或采用大腿內側中厚皮片植皮修復（供區創面直徑>5 cm，22例），石膏或支架固定，術后給予抗痙攣、抗炎、抗凝及抗感染等常規護理。

1.4 術后隨訪及療效評估：對所有患者進行術后定期隨訪，6個月內每月1次，6個月后每3個月1次，12個月后若患者恢復良好則停止隨訪。本組最短隨訪時間12個月，最長21個月，平均隨訪時間15個月。隨訪內容主要包括觀察皮瓣情況（是否成活、血運、色澤、質地、臃腫程度），供區恢復及瘢痕情況，受區及患肢功能恢復情況。

2? 結果

本組31例中，切取皮瓣面積4 cm×5 cm～14 cm×16 cm，術后28例皮瓣全部成活，創面一期愈合，成活率90.32%，余3例皮瓣遠端邊緣部分壞死，經換藥后創面二期愈合，均未再次植皮，供區感染1例，經對癥處理后治愈，余30例供區均愈合良好。31例患者均獲隨訪，隨訪時間12～21個月，平均隨訪時間15個月。隨訪結果皮瓣血運良好，色澤與周圍皮膚相近，質地柔軟，厚薄適中，外形無臃腫，術后均無需行皮瓣修薄術，供區瘢痕無明顯攣縮，患肢功能均在8個月內逐漸恢復，效果滿意。

3? 典型病例

3.1 病例1：某女，44歲。摔傷致右小腿皮膚軟組織缺損，骨、固定物外露，缺損面積13 cm×4 cm，入院后行急診清創VSD治療，10 d后行脛后動脈穿支島狀皮瓣修復：多普勒探測儀測定后，設計并切取患側外踝上11 cm脛后動脈穿支為蒂的島狀皮瓣，大小為14 cm×5 cm，切取皮瓣，查皮瓣血供好，將皮瓣轉移至創面上，皮瓣供區游離皮片移植。術后皮瓣、皮片成活，血供良好。見圖1。

3.2 病例2：某女，36歲，左小腿重物砸傷2 h入院。左小腿中下段皮膚軟組織缺損，缺損面積5.5 cm×4.5 cm，急診清創VSD治療處理，并于7 d后行脛后動脈穿支島狀皮瓣修復：多普勒探測儀測定后，設計并切取患側內踝上6 cm脛后動脈穿支為蒂的島狀皮瓣，大小為5.5 cm×4.5 cm;受區擴創后，將皮瓣轉移覆蓋，皮瓣供區游離皮片移植覆蓋。術后皮瓣、皮片成活。術后6個月隨訪皮瓣外形良好，受區感覺功能恢復，效果滿意。見圖2。

4? 討論

皮瓣修復是治療皮膚軟組織缺損的主要方式，目前具體修復術式較多，如游離皮瓣術、脛后動脈穿支島狀皮瓣術、腓腸神經營養血管島狀皮瓣術等[7-8]。傳統小腿內側皮瓣的切取常在切取深筋膜的同時合并部分主要神經及血管，然而該切取方式不僅增加了供區受損程度，還增加了皮瓣厚度，導致受區臃腫，部分患者術后需行皮瓣修薄術治療，得不償失[9]。

穿支皮瓣是指由穿過深筋膜且口徑≥0.5 mm的血管所供養的島狀皮瓣，屬于軸型血管皮瓣，現已在肢端創面缺損的修復中有了較為廣泛的應用[10]。其則可在有效保留深筋膜的同時，減少供區血管、神經的損傷，同時受區外形較好，在受區效果與供區損傷之間取得了較好的契合點，部分切取面積較小患者供區還可直接拉線縫合，而無需植皮修復[11-13]。從解剖學角度分析，小腿內側筋膜皮瓣與脛后動脈的多條筋膜皮動脈及膝降動脈的隱支間在脛骨內側緣的筋膜內有較為廣泛的吻合，形成血管鏈，可切取皮瓣范圍較廣（上界至髕骨上緣，下界至內踝上1 cm，前界至前正中線，后界至后正中線）。此外，脛后動脈在小腿內側中下段擁有2～3支穿支皮動脈，平均口徑可達1.2 mm，其發出的眾多分支在小腿內側血管網內亦有著豐富的吻合支，并擁有兩條伴行靜脈，可直接回流至脛后靜脈，故而皮瓣設計靈活，供血恒定，并可實現供區、受區神經的有效吻合[14-16]。從臨床意義而言，本術式無需多次操作，病程短，患者痛苦輕，皮瓣供血豐富，手術成功率高，避免了主要血管和神經的損傷，供區更易恢復。

本組患者除1例供區輕微感染外其余均愈合良好，9例直接拉縫縫合，22例植皮修復，術后瘢痕無明顯萎縮;同時脛后動脈穿支島狀皮瓣為臨近組織取材，質地、色澤皆與受區類似，皮膚致密，皮下脂肪較薄，術后受區外形較好，避免了其過度臃腫而行皮膚修薄術的出現[17-18]。本組31例患者均采用脛后動脈穿支島狀皮瓣，并以穿支血管筋膜蒂供血，移位修復小腿中下段皮膚缺損及深層組織外露。結果顯示術后28例皮瓣成活，成活率90.32%，3例皮瓣遠端壞死，供區僅1例感染，余30例均愈合良好。本研究出現3例皮瓣遠端壞死，壞死后均出現腫脹、皮下瘀斑等靜脈回流障礙表現，分析原因除與皮瓣設計密切相關外，穿支血管多有變異、定位復雜，且其靜脈細小、壁薄，易出現損傷及痙攣，從而導致術后皮瓣遠端血運不佳而出現壞死，但本組程度均較輕，經對癥處理后，創面Ⅱ期愈合[19]。

經過多次手術實踐與學習討論，筆者科室對于脛后動脈穿支島狀皮瓣的臨床應用有以下心得：①穿支血管定位復雜，術前應用多普勒仔細探查小腿未損傷區穿支血管走行情況，并做好定位，靈活設計穿支皮瓣，并在術中依據穿支具體發出情況適當調整，當患者存在平行的兩條以上主動脈且在遠端有較大弓狀吻合時可優先選擇逆行島狀皮瓣，該方式具有旋轉角度大、手術視野佳、手術時間短等多種優勢，但同時也應視患者具體情況關注其“灌注易、回流難”的特點;②包括骨組織在內，術中清創應當徹底，對于深部失活組織應切取干凈，如此才可盡量保證創面一期愈合;③為確保血供，穿支蒂應保有2～3 cm的深筋膜，并在轉移時保持松弛;④對于受損嚴重患者，肢體局部無可供轉移皮瓣覆蓋時受區創面時，可選擇健側脛后動脈穿支血管皮瓣交腿轉位修復，從而保證嚴重受損患者的血液供應，但需有良好的體外固定保障皮瓣血供穩定、存活，醫師在選擇此種術式時應嚴格掌握其適應證[20-21]。本研究中有4例患者采取此種方法修復，效果良好;⑤切取皮瓣過程中，應先對穿支穿出部位解剖，仔細分離穿支血管并保護好所攜筋膜蒂，再順行或逆行切取皮瓣，以提高避免損傷，提高成功率;⑥皮瓣靜脈回流充分與否與其成活密切相關，尤其是遠端皮瓣，因此在切取較長的遠端蒂皮瓣時，應盡量改善其靜脈回流狀況，減少靜脈血逆流瓣膜方向回流的范圍，從而增強無瓣膜的細小吻合支的代償能力。

綜上，脛后動脈穿支島狀皮瓣，供血穩定，質地良好成活率高，且不犧牲脛后動脈主干、小腿深筋膜等組織，利于患肢功能恢復，是修復小腿中下段皮膚缺損的理想皮瓣，同時手術操作簡單，適應證廣，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2021-04-09

本文引用格式：歐陽容蘭，劉江濤，連麗娜.脛后動脈穿支島狀皮瓣修復小腿中下段皮膚缺損的臨床效果研究[J].中國美容醫學，2022，31（1）：16-19.