卒中后失語臨床管理專家共識

中華醫學會神經病學分會神經康復學組，中國康復醫學會腦血管病專業委員會，中國康復研究中心

0 引言

卒中后失語（post-stroke aphasia,PSA）指腦卒中導致優勢大腦半球語言功能區受損而引起的獲得性語言障礙，出現自發講話、聽理解、復述、命名、閱讀和書寫六個部分語言功能不同程度受損。PSA 作為卒中后常見的功能障礙之一，首次卒中后發生率可達32%[1]。盡管急性期PSA 患者有一定程度的自發性恢復，多數仍會遺留一定程度言語功能障礙。PSA 不僅嚴重影響患者交流，而且由于理解力下降、發音困難等使患者無法理解康復指令，難以配合其他康復訓練，影響腦卒中的整體預后。

國外卒中管理指南指出PSA 干預應在早期進行。然而目前國內對PSA 臨床管理經驗相對不足。為促進臨床醫師和康復治療師更加規范、系統、全面評定PSA，并對其進行個體化康復治療，中華醫學會神經病學分會神經康復學組、中國康復醫學會腦血管病專業委員會組織國內相關領域的專家參考國內外相關研究和指南[2-4]，全面復習PSA 的相關文獻，并結合國內臨床實際情況，編寫了中國PSA臨床管理專家共識。

1 PSA的規范化臨床管理

1.1 介入時機

PSA 可在卒中病情平穩后進行康復訓練。建議神經康復醫師與言語治療師、物理治療師、作業治療師等專業人員溝通后確定合適的PSA康復介入時機。

1.2 臨床管理流程

一般診療流程為：卒中發病24 h 內由神經科或神經外科醫師進行PSA 篩查；病情平穩后由言語治療師對PSA 患者進行系統的康復評定。神經康復醫師根據患者具體情況設定PSA 康復目標；與言語治療師一起確定言語和語言療法（speech and language therapy,SLT）的強度和療程；在SLT 基礎上確定強制誘導訓練（constraint-induced aphasia therapy,CIAT）、音樂療法、計算機輔助的語言治療、經顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation,TMS）、經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation,tDCS）等一個或多個聯合的康復方案。在PSA 康復過程中每個月評定2 次，按計劃執行并記錄，最后做好療效記錄和治療總結。

PSA臨床管理流程見圖1。

圖1 PSA臨床管理流程圖

2 共識制定方法

2.1 制定流程

本共識主要由中華醫學會神經病學分會神經康復學組、中國康復醫學會腦血管病專業委員會的委員制定，參照國內外發表的相關指南和共識，就PSA 的臨床管理問題進行遴選和確定，構建臨床問題清單（表1）。根據臨床問題清單，參考參加者/患者（participants/patients）、干預（intervention）、對照（comparisons）、結局（outcomes）的PICO 原則制定檢索策略，收集文獻。針對PSA 臨床管理的關鍵問題初步形成條文，內容涉及PSA 的篩查、評估、藥物治療和康復方案等，并于2020年5月形成本共識意見初稿。2020年5 至7 月，從各專家委員會中選擇17 位專家，采用德爾菲法，以電子郵件方式進行總計3 輪意見征集和投票，并根據反饋意見進行反復修改、查證，確定證據質量評級和推薦強度，最終形成專家共識意見。

表1 PSA臨床管理專家共識的臨床問題清單

2.2 證據質量評價和推薦強度分級

本共識進行全面系統的文獻檢索，并基于已發表的科學文獻進行證據質量評價，確定證據質量分級和推薦強度分級，并形成共識。影響推薦強度的因素除證據質量外，還應該考慮資源利用、利弊平衡、家庭條件等。將推薦強度分為強推薦和推薦兩級，推薦方向為支持或反對。PSA 證據類別、專家共識度和推薦強度的關系見表2。

表2 PSA證據類別、專家共識度及推薦強度的關系

共識推薦意見盡可能依據最可靠的證據（如A 級證據），缺乏高等級證據時則參考當前可得到的最好證據，由本共識的首席專家和共識專家委員會所有成員充分討論達成共識。對于目前無法獲得臨床研究證據或者缺乏足夠臨床證據的推薦意見，注明為基于專家共識的臨床使用推薦意見。

本共識已在國際實踐指南注冊平臺注冊（No.IPGRP-2021CN322）。

3 共識推薦意見

基于相關科學證據，根據匯總的專家共識，本共識針對PSA 治療提出康復評定、藥物干預和康復干預類共16項臨床管理共識建議。

3.1 康復評定

共識意見1

推薦所有腦卒中患者在發病24 h 內接受PSA 篩查，可采用美國國立衛生研究院卒中量表中第9 項“最佳語言”條目。

推薦強度：強推薦

證據質量：非常低（專家意見）

【說明】

PSA 評估應首先排除因外周結構和功能異常導致的表達和理解障礙。

患者病情在急性期多變，因此用以評估癥狀和失語程度的多項系統語言評估量表在急性環境中的效用有限。美國國立衛生研究院卒中量表第9 項“最佳語言”作為腦卒中急性期評估失語癥的篩查工具有優良的信度和效度[8]。

共識意見2

推薦所有PSA 患者病情穩定后進行系統的PSA 評定，并在首次系統評定后每半月接受1 次系統的PSA評估。

推薦強度：強推薦

證據質量：非常低（專家意見）

【說明】

腦卒中急性期病情穩定后進行系統的PSA 評定有助于指導PSA 患者的康復治療及評估康復療效。評定內容應包括PSA 分型和嚴重程度。需要注意言語失用、口顏面失用等認知障礙與失語癥的相互影響，以及與構音障礙的鑒別。

可通過自發語、聽理解、復述三個步驟進行PSA分型（圖2），然后采用失語癥量表同時進行聽理解、自發言語、復述、命名、閱讀和書寫等六個方面的全面評估和PSA 嚴重程度的評估。母語是英語的國家最常用的系統評估量表是波士頓診斷性失語檢查（Boston Diagnostic Aphasia Examination,BDAE）和西方失語成套測驗（Western Aphasia Battery,WAB），其中WAB 具有較高的內部一致性、重測信度和效度[9]。但由于各國語言和生活習慣不同，外國的檢測方法不能直接應用于漢語PSA 患者。中國康復研究中心漢語標準失語癥檢查量表（Chinese Rehabilitation Research Center Standard Aphasia Examination,CRRCCAE）具有良好的信度和敏感性，可作為失語癥患者臨床和語言康復的量化指標，總分可反映失語的嚴重程度[10]。

圖2 評估PSA類型

考慮到語言功能的自然恢復和功能重組，以及卒中早期部分患者并發血管性癡呆或缺乏適當的言語治療，可能存在言語功能衰退，因此，PSA 患者在首次系統評定后每半個月接受1次系統的PSA評估。

共識意見3

推薦所有PSA 患者采用卒中和失語癥生活質量量表（Stroke and Aphasia Quality of Life Scale-39，SAQOL-39）評估其活動和參與。

推薦強度：強推薦

證據質量：非常低（專家意見）

【說明】

嚴重程度相同的PSA 患者，在標準環境下具有相同的功能，但由于個人因素（如受教育程度）或環境因素（如經過培訓的溝通同伴）的影響，在自然環境中的表現可能顯著不同。且PSA 對患者影響重大，有必要全面理解和評估PSA 患者活動和參與受限情況，并根據患者的不同需求調整康復治療。SAQOL-39 是基于訪談的評估失語癥患者生活質量的自我報告量表[11]。中文版SAQOL-39 也通過了PSA 患者的可行性、信度和效度驗證[12]。

共識意見4

推薦在系統評估后預測PSA 患者預后，為制定康復干預方案提供參考。

推薦強度：強推薦

證據質量：低（專家意見）

【說明】

經過系統評估后預測哪些PSA 患者經過康復訓練可能改善仍是一個主要挑戰。決定預后的最重要因素是PSA 的嚴重程度、病變部位和大小、失語癥類型，以及病灶早期血流動力學改變。研究發現左枕中回和左顳中回后部的損傷預后不佳[13]。

3.2 藥物干預

共識意見5

推薦急性缺血性腦卒中在適應證范圍內進行靜脈溶栓或血管內治療。

推薦強度：強推薦

證據質量：中

【說明】

目前PSA 的藥物治療研究主要集中于急性缺血性腦卒中的失語癥。許多大型臨床隨機對照試驗顯示靜脈溶栓或血管內治療結果總體有益，但這些試驗都沒有明確評估對語言的影響。一項小型臨床隨機對照試驗表明[14]，早期暫時改善病灶區的灌注與言語功能改善有關。恢復的主要機制是恢復病灶及周圍半暗帶的血流。

共識意見6

推薦多奈哌齊、吡拉西坦、加蘭他敏、鹽酸美金剛等藥物治療輔助傳統的語言療法。

推薦強度：強推薦

證據質量：非常低（專家意見）

【說明】

非急性期PSA 的藥物干預通過SLT 改善患者的言語功能，而單獨藥物干預對PSA 無效[15]。干預的藥物分為影響單胺類神經遞質藥物（溴隱亭、左旋多巴、右旋苯丙胺等）、影響膽堿類神經遞質藥物（多奈哌齊、加蘭他敏、吡拉西坦等）和影響氨基酸類神經遞質藥物（鹽酸美金剛），其中后兩類藥物研究較多。多奈哌齊聯合言語治療可減輕PSA 的嚴重程度，改善語音的輸出和輸入，提高患者對詞匯-語義的處理能力；吡拉西坦可改善書面語言、復述和自發言語；美金剛可顯著改善自發言語、理解、命名和日常交流，獲益在6 個月的隨訪中持續存在[16]。但藥物干預的確切作用機制及其長期使用的副作用和療效仍需進行大規模的臨床試驗。

3.3 康復干預

共識意見7

推薦避開腦卒中超早期，待急性期病情穩定后進行PSA康復訓練。

推薦強度：強推薦

證據質量：中

【說明】

目前PSA 的超早期干預結果不一致，因此PSA 干預的最佳時機仍不清楚。對PSA 患者進行超早期豐富語言刺激訓練和強制語言康復治療，受教育程度較高（＞12 年）的PSA 患者言語功能改善顯著，但在非特定人群中未發現臨床獲益[17]。Godecke 等[18]進行的“極早期言語康復”試驗未發現超早期干預對PSA 有顯著效果。

共識意見8

推薦PSA 康復治療累積強度達到50 h，可個體化選擇集中訓練和分散式訓練。

推薦強度：強推薦

證據質量：非常低（專家意見）

【說明】

與PSA 康復治療的累積強度（總量）有關的因素包括劑量、劑量頻率（療程隨時間的分布：集中訓練=高劑量頻率，分散式訓練=低劑量頻率）、干預持續時間和療程持續時間[19-20]。PSA 累積強度和療效之間關系復雜。有研究認為，與集中訓練（16 h/周，＞3周）相比，分散訓練（6 h/周，＞8 周）立即獲益和保留獲益更大；而另有研究表明集中訓練（10 h/周，＞10 周）和分散式訓練（2 h/周，＞50 周）的獲益無顯著性差異[21]。回顧性研究表明[22]，當累積強度超過50 h，集中訓練和分散訓練效果相當。這些發現有重要的臨床意義，因為分散訓練可能產生較大的長期獲益，在多數臨床環境中更容易實施。尚需要更多的研究探討不同康復階段和不同療法的康復強度及影響泛化的強度。

共識意見9

推薦綜合考慮PSA 類型、嚴重程度以及是否并發其他功能障礙等因素，個體化選擇康復模式和方法。

推薦強度：強推薦

證據質量：非常低（專家意見）

【說明】

目前康復模式包括一對一模式、小組訓練和遠程康復。最近的2019冠狀病毒病大流行迫使許多臨床醫生轉型遠程康復，表明遠程模式可擴大治療PSA 的范圍。Meta分析發現慢性PSA患者遠程康復不劣于面對面SLT[23]。但還需更大樣本的試驗驗證。

選擇PSA 康復方法需綜合考慮PSA 類型、嚴重程度以及是否并發其他功能障礙。臥床患者可選擇床旁SLT、虛擬現實（virtual reality,VR）、TMS 和tDCS。當患者可離床時應盡早于治療室進行全面、強化的言語康復治療，包括SLT、音樂治療、計算機輔助的治療、TMS、tDCS、CIAT以及活動與參與干預等。

共識意見10

推薦由專業言語治療師根據患者的具體情況實施一對一的SLT為主的PSA康復治療。

推薦強度：強推薦

證據質量：高

【說明】

SLT 針對語言功能的聽、說、讀、寫、思維、推理和社會交流規則等多個模式進行針對性治療，為PSA 治療的基礎。SLT 由專業言語治療師根據患者的具體情況實施一對一治療，是對語言符號系統應用強的、集中的聽覺刺激，適當的、多途徑的語言刺激，以及反復利用感覺刺激等，最大限度促進失語癥患者語言再建。SLT 通過音韻學、詞匯語義學或句法等語言子成分的結構化治療，以減少語言障礙，改善語言功能，擴大溝通能力，拓展生活交流質量。SLT 也有針對溝通能力，而非僅減少言語缺陷的方法。SLT 代表性的治療技術有Schuell刺激療法、圖片溝通交流訓練以及促進實用交流能力提高的訓練等。

共識意見11

推薦PSA患者在SLT基礎上進行CIAT康復治療。

推薦強度：強推薦

證據質量：中

【說明】

CIAT 是指增加PSA 患者的言語訓練強度和時間，同時限制其應用手勢、體態、書寫等其他交流方式進行代償，以達到改善語言功能的目的。一項Meta 分析表明[24]，短時間內高強度言語訓練可顯著改善PSA患者語言功能，超過2 個月的強化語言訓練對PSA 最大限度恢復至關重要，可明顯改善慢性PSA。CIAT的原則：①集中強度（目前還沒有一致的強化訓練時間和療程[25-26]）；②交流塑形（實施不同難度的語言交流）；③限制手勢、體態、書寫以及其他交流方式進行代償；④治療關注與日常行為相關的活動。

共識意見12

推薦在SLT基礎上增加音樂療法。

推薦強度：強推薦

證據質量：非常低（專家意見）

【說明】音樂療法借助患者自身唱歌、演奏或欣賞音樂，訓練其發音、呼吸控制、調節說話頻率、鍛煉發音力量、協調音律和節律，使發音更清晰。音樂療法對命名和語音重復等方面的效果明顯，PSA 患者的交流能力提高0.75 個標準差[27-28]。常用的音樂療法包括旋律音調治療（melodic intonation therapy,MIT）、定向音樂支持訓練（directed music-supported training,SIPARIR）和語音音樂治療（speech-music therapy for aphasia,SMTA）等。MIT 促使Broca 失語的腦卒中患者語言表達，提高表達流利性[29]。音樂療法后PSA 患者右額葉語言區域與言語運動控制區域之間的連通性增加。SI-PARIR 和SMTA 均可改善Broca 失語患者的語言清晰度和韻律、言語重復和言語理解，幫助完全性失語患者啟動發音，改善患者日常溝通。

共識意見13

推薦在SLT基礎上增加計算機輔助的語言治療。

推薦強度：強推薦

證據質量：非常低（專家意見）

【說明】

基于智能手機、個人數字助理、平板電腦和VR等計算機技術支持的言語治療可實現多維度感覺刺激和反饋，實施高強度、個體化治療方案。Meta分析證實計算機輔助的語言治療在失語診治中有效[30]。針對這些技術的研究越來越多，特別是VR。PSA 患者可沉浸在VR的3D 模擬環境中，進行比語言能力所暗示的更多交流，促進在真實交流環境中使用語言。VR的另一個重要優勢是有虛擬治療師，不需要臨床醫生在場。Giachero 等[31]研究發現，進行會話療法結合半沉浸式VR 體驗的慢性PSA 患者的語言任務（即口語理解、重復和書面語言）明顯優于無VR 支持的治療；VR組治療后自尊和情緒狀態也顯著改善。

共識意見14

推薦在無禁忌證的前提下，給予亞急性期和慢性期非流利性PSA患者SLT聯合低頻重復TMS治療。

推薦強度：強推薦

證據質量：非常低（專家意見）

【說明】

進行TMS 治療前要排除頭顱或體腔內存在金屬磁性物質（如電子耳蝸、心臟起搏器等）、顱骨切除/補顱術后、生命體征不平穩或病情不穩定的患者，癲癇、小于2歲的兒童及孕婦慎用。

適用對象主要是亞急性期和慢性期非流利性PSA，缺乏重復TMS治療急性期PSA的研究，未經篩選的PSA患者療效不明[32]。

根據病灶范圍調整線圈位置，包含盡可能多的刺激部位。低頻重復TMS 作用于非優勢大腦半球Broca區是當前TMS 治療PSA 最常用的方案，可改善基本的語言技能和功能溝通[33-35]。低頻重復TMS 聯合言語治療，對復述和命名的改善優于僅接受語言康復治療的患者，且獲益可持續到刺激停止后2～3個月。

高頻重復TMS刺激優勢側大腦半球[36]、高頻重復TMS 刺激非優勢側大腦半球[37]，以及雙側半球聯合刺激[38]等方案由于樣本量小，暫不做推薦。

共識意見15

不建議常規使用tDCS治療PSA。

推薦強度：推薦

證據質量：非常低（專家意見）

【說明】

進行tDCS 治療前要排除植入性電子裝置（如心臟起搏器）、顱內或治療區域有金屬植入器件或有帶金屬部件的植入器件、孕婦、兒童、局部皮膚損傷或有出血傾向、刺激區域痛覺過敏、癲癇、顱骨切除/補顱術側、生命體征不穩定或病情不穩定的患者，以確保治療安全性。

tDCS 的研究主要集中于非流利性失語癥。tDCS聯合言語治療對改善命名有效[39-40]，但對功能性交流無效。目前還需要大型的多中心隨機對照試驗，進一步確定tDCS 對PSA 患者言語恢復最有效的方案，如開始治療最佳時間、刺激電極、刺激部位等[41-50]。

在無禁忌證的前提下，選用tDCS 治療亞急性期和慢性期非流利性PSA 患者時，需充分考慮患者和家屬的意愿，并結合治療師個人技術水平和科室設備設施。不建議常規使用tDCS治療PSA。

3.4 康復管理

共識意見16

推薦在PSA 的康復管理中對個人因素和環境因素進行干預。

推薦強度：強推薦

證據質量：非常低（專家意見）

【說明】

PSA 患者希望改善的一個關鍵領域是生活參與，干預方法有補償性訓練、支持性談話、對話治療、情景治療、E-mail 訓練等，以增加對話參與、就業參與、喜愛的休閑活動參與和工作成就感[51]。

個人因素是個人固有的方面，包括年齡、性別、文化、種族、宗教、個性、身份和自尊等。這些因素可能會影響PSA 患者的交流和社會參與。如個人身份或自尊可能會受失語癥負面影響，并影響個人交流意愿。應注意以心理為導向的干預措施，如咨詢、致力于身份認同或自我倡導，或使用團體治療增強自尊。另外，認識個人因素的影響可幫助我們洞察環境因素的變化，有助于個體化管理。

改變環境的目的是消除參與障礙，提供有利于PSA 患者個體功能、自主和愉快的氛圍，以期最大限度改善PSA 患者的功能、活動和參與。環境干預可針對PSA 患者的直接環境（身體、態度和社會因素）或大環境（如增加醫療保健、就業或管理所有失語癥患者的機構）。如增強通信資源、設計合適的標牌、互聯網設計和印刷材料可以顯著影響失語癥患者交際；改善PSA 同伴的技能和態度會顯著影響PSA 患者的交流。

4 小結

本共識提出16 條臨床推薦意見，指導中國PSA患者的綜合性臨床管理。針對處于不同康復階段的PSA 患者，評估其言語功能障礙的主要方面，分析其康復需求、康復環境以及在康復環境下的康復資源等特點，建立不同的康復解決方案，提高康復質量和康復預后。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。