十二指腸鏡下鼻膽管引流在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石腹腔鏡術(shù)中的應(yīng)用

趙芝鑫，鄭少坤，陳曉東，陳耿臻

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外內(nèi)鏡血管科＆內(nèi)鏡中心，廣東 汕頭 515041

膽囊結(jié)石是臨床中發(fā)生率較高的膽囊病癥之一，且有10%~20%的患者容易合并膽總管結(jié)石，加大了臨床治療難度[1-2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)在該病的治療中均取得較好的療效，且安全性高[3]。腹腔鏡術(shù)后給予積極的引流對(duì)促進(jìn)患者恢復(fù)有重要價(jià)值。鼻膽管引流屬于一種內(nèi)鏡膽道引流方式，有研究認(rèn)為，該方式在解除膽道梗阻中效果顯著，且通過該方式引流具有減壓、消炎等作用，目前已普遍應(yīng)用于化膿性膽管炎、梗阻性黃疸等疾病的治療中，具有操作簡(jiǎn)單、安全性好的優(yōu)勢(shì)[4]。本研究將探討十二指腸鏡下鼻膽管引流在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石腹腔鏡術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年7月至2020年12月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外內(nèi)鏡血管科收治的90例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過相關(guān)檢查確診[5-6]；②病歷資料完整，且能夠進(jìn)行隨訪調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過上腹部相關(guān)手術(shù)者；②病歷資料不完整，且無法進(jìn)行隨訪調(diào)查者。按照手術(shù)中引流方式的不同將患者分為觀察組和對(duì)照組各45例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]

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1.2 治療方法 兩組患者均給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)治療。手術(shù)方法：首先對(duì)患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，患者全麻后在在臍下偏右處進(jìn)行切口，切口長(zhǎng)度為1 cm，建立氣腹，氣腹壓參數(shù)為12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，手術(shù)所采用的方式為四孔法。將手術(shù)所需的器械井然有序的擺放在膽囊壺腹與膽囊管交界的位置，然后解剖膽囊三角，在操作過程中仔細(xì)對(duì)膽囊動(dòng)脈血管和膽囊管進(jìn)行分辨，兩者分別采用鈦夾和雙鈦夾的方式結(jié)扎，再采用順行的方式將膽囊切除，在確定膽囊已經(jīng)切除干凈后縫合穿刺孔。患者如果出現(xiàn)黏液流出，則在腹腔安置引流管。行“四孔法”腹腔鏡膽囊切除術(shù)后顯露膽總管，在膽總管前壁縱行切開長(zhǎng)度1~2 cm開口，進(jìn)行膽總管探查，選擇膽道鏡進(jìn)行探查和取出結(jié)石，結(jié)石較大或嵌頓采用激光碎石后再取石，在術(shù)中通過膽道造影檢查結(jié)石清除情況，確保無殘留，保證膽總管遠(yuǎn)端通暢。對(duì)照組患者采用T管引流，具體方法：在患者的膽總管內(nèi)放置乳膠T管(型號(hào)；16-20號(hào))，選擇4-0可吸收縫合線間斷性縫合膽總管前壁，T管經(jīng)鎖骨中線處Trocar取出，通過注射器將生鹽水沿著T管緩慢注入，檢查膽總管切口是否有漏液的情況發(fā)生，術(shù)后兩周左右夾閉T管，在T管造影無異常異常情況后將T管拔除。觀察組患者采用鼻膽管引流，具體方法：膽總管結(jié)石取凈后，腹腔鏡下將鼻膽管經(jīng)膽總管切口插入膽總管遠(yuǎn)端通過膽總管遠(yuǎn)端進(jìn)入十二指腸，采用異物鉗夾緊鼻膽管的引線，借助拉力將膽管引出患者體外，在腹腔鏡的良好視野環(huán)境下采用4-0的可吸收線對(duì)手術(shù)部位的膽總管全層逐一有序的進(jìn)行縫合，在縫合結(jié)束后檢查膽總管是否膽漏。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期情況：比較兩組患者手術(shù)、住院、排氣及術(shù)后拔管的時(shí)間，并記錄患者術(shù)后的引流量；(2)手術(shù)前后的膽囊情況：術(shù)后6個(gè)月采用改良的B超三維檢測(cè)兩組患者的膽囊收縮功能和膽囊厚度；(3)術(shù)后并發(fā)癥；(4)隨訪情況：記錄兩組患者出院6個(gè)月后的飯后腹脹、腹瀉、腹部不適的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期情況比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者的術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較(±s)

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較(±s)

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2.2 兩組患者手術(shù)前后的膽囊恢復(fù)情況比較 術(shù)后，觀察組患者的膽囊收縮功能明顯高于對(duì)照組，膽囊壁厚度明顯小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的膽囊恢復(fù)情況比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后的膽囊恢復(fù)情況比較(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.05。

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2.3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%，明顯低于對(duì)照組的24.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

2.4 兩組患者的隨訪情況比較 術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，觀察組患者飯后腹脹、腹瀉、腹痛的總發(fā)發(fā)生率為6.67%，明顯低于對(duì)照組的22.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.920，P=0.048<0.05)，見表5。

表5 兩組患者的隨訪情況比較(例)

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是一種臨床上十分常見的病癥，膽總管結(jié)石的病因?yàn)樵l(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。原發(fā)性膽總管結(jié)石由膽汁過飽和、炎癥、膽道蛔蟲、膽道異物等因素引起，形成結(jié)石核心，進(jìn)而逐漸發(fā)展為結(jié)石。繼發(fā)性膽總管結(jié)石是由其他部位的結(jié)石掉入膽總管所致，如膽囊結(jié)石經(jīng)過膽囊管掉出，或肝內(nèi)結(jié)石掉入膽總管內(nèi)形成結(jié)石。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在中年人群患者中呈現(xiàn)著較高的發(fā)病率，嚴(yán)重影響著患者的身體健康[7-8]。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，可明顯縮短患者腸肌電活動(dòng)性的恢復(fù)時(shí)間，并可積極減少并發(fā)癥發(fā)生情況；膽總管探查取石術(shù)則是處理膽總管結(jié)石的有效手段，在有效取石的同時(shí)，且有助于保證膽囊的完整性和功能，也具有較好的安全性[9-10]。臨床上腹腔鏡手術(shù)后通常采用T管引流的方式，但術(shù)后引流和拔管時(shí)間均較長(zhǎng)，影響患者膽囊功能的恢復(fù)。十二指腸鏡下鼻膽管引流術(shù)屬于一種安全有效、操作簡(jiǎn)單的醫(yī)治肝膽疾病的引流方式，目前在胰腺、膽管結(jié)石得到廣泛的臨床應(yīng)用。并有較多報(bào)道指出，該方式有助于緩解膽道壓力、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，且在預(yù)防膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率中有一定效果[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，接受十二指腸鏡下鼻膽管引流的患者，術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間均明顯更短，膽囊功能的恢復(fù)情況更好。通過分析是由于，在鼻膽管引流過程中，主要是在十二指腸鏡的引導(dǎo)下將導(dǎo)管插入十二指腸乳頭處后再推送到膽總管中，另一端則經(jīng)由鼻腔引出體外，有效地建立膽汁體外引流途徑，通過該方式進(jìn)行引流有助于緩解膽囊壓力[13-14]。且采用十二指腸鏡下鼻膽管引流通過縮短拔管時(shí)間有助于積極促進(jìn)患者膽囊功能的早期恢復(fù)，提高療效。此外，本研究結(jié)果顯示，采用十二指腸鏡下鼻膽管引流的患者并發(fā)癥發(fā)生情況及飯后腹脹、腹瀉、腹痛的總發(fā)生率均明顯比采用T管引流的患者更低，分析是由于在膽道內(nèi)進(jìn)行完手術(shù)之后，膽管下端包括十二指腸乳頭開口處有可能會(huì)發(fā)生水腫，水腫會(huì)導(dǎo)致膽汁引流不暢發(fā)生急性膽管炎。患者在術(shù)后傷口附近有水腫的時(shí)候，鼻膽管的使用能保證膽汁能流出，抑制術(shù)后急性膽管炎的發(fā)生[15]。且在早期恢復(fù)促進(jìn)膽囊功能恢復(fù)的同時(shí)，也有助于改善遠(yuǎn)期飯后腹脹、腹瀉、腹痛等發(fā)生率，進(jìn)一步顯示出十二指腸鏡下鼻膽管引流在提高手術(shù)療效的同時(shí)，安全性更高。但本研究仍存在部分不足，例如研究患者的數(shù)量較少、在單一中心進(jìn)行研究等，對(duì)于該方案的臨床療效及預(yù)后等方面仍需要進(jìn)一步探討。

綜上所述，十二指腸鏡下鼻膽管引流在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果明顯，有助于促進(jìn)患者早期恢復(fù)，并降低術(shù)后并發(fā)癥，安全性好，值得推廣應(yīng)用。