妊娠期糖尿病病人自我管理干預(yù)方法的研究進(jìn)展

楊東琪，周麗萍，劉 利，程相紅

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常[1]，是妊娠期常見(jiàn)并發(fā)癥。研究表明，我國(guó)目前GDM發(fā)病率高達(dá)1.7%～16.7%且呈逐年遞增趨勢(shì)[2]。GDM嚴(yán)重危害母嬰健康，不僅顯著增加孕婦妊娠高血壓、子癇、肩難產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)[3]，還可能導(dǎo)致胎兒窘迫、羊水過(guò)多、胎膜早破、巨大兒以及新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥等不良妊娠結(jié)局[4-5]，增加孕婦遠(yuǎn)期發(fā)展為2型糖尿病的概率及后代患糖尿病及肥胖癥的危險(xiǎn)性[6-7]。GDM的控制不僅需要綜合治療，而且依賴(lài)于病人長(zhǎng)期堅(jiān)持良好的自我管理行為，GDM病人良好的自我管理是控制血糖水平、降低母嬰并發(fā)癥的關(guān)鍵[8-9]。但目前GDM病人自我管理能力與行為控制水平均不容樂(lè)觀[10-12]，血糖控制效果不佳[13]。現(xiàn)綜述GDM病人自我管理干預(yù)方法的研究進(jìn)展，以期為GDM病人的自我管理與血糖控制提供參考。

1 健康教育

1.1 回授法 回授法健康宣教模式是指對(duì)病人進(jìn)行健康宣教后，病人理解后以自己的語(yǔ)言和行為進(jìn)行信息解讀，若病人存在解讀不清晰的知識(shí)，需要宣教人員進(jìn)行重復(fù)強(qiáng)調(diào)，直至受教病人完全掌握信息為止[14]。回授法又稱(chēng)Teach-back模式、反饋教學(xué)等，是一種雙向信息傳遞方式，病人接受宣教者的健康知識(shí)后能夠進(jìn)行提問(wèn)、敘述，了解自身對(duì)知識(shí)的理解掌握程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及未掌握信息，再次進(jìn)行知識(shí)宣教。近年來(lái)回授法健康教育在慢性病健康管理中表現(xiàn)良好，采用回授法對(duì)門(mén)診GDM病人進(jìn)行健康宣教，結(jié)果顯示回授法健康教育可明顯改善病人血糖水平及自我管理能力[15]。

1.2 以問(wèn)題為基礎(chǔ)(PBL)式健康教育 以問(wèn)題為基礎(chǔ)式健康教育是一種以病人為主體、問(wèn)題為基礎(chǔ)、醫(yī)務(wù)人員作為協(xié)助的啟發(fā)式教育模式[16-17]。PBL式健康教育通常先收集病人存在的問(wèn)題，建立PBL式問(wèn)題庫(kù)，每次授課結(jié)束后對(duì)問(wèn)題庫(kù)進(jìn)行實(shí)時(shí)更新。開(kāi)展PBL式的GDM健康教育課堂，在寬松、開(kāi)放的課堂氛圍下GDM專(zhuān)家、糖尿病專(zhuān)科護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師作為授課老師圍繞 GDM 病人的問(wèn)題進(jìn)行答疑解惑，每周2次，每次45 min。Rana等[18]的研究結(jié)果顯示，PBL式健康教育聯(lián)合早期護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于GDM病人，可有效改善病人自我效能，增強(qiáng)其對(duì)疾病認(rèn)知的程度。張莉等[19-20]將基于微信平臺(tái)實(shí)施GDM病人PBL健康教育，結(jié)果顯示PBL 教育模式可提高GDM病人疾病認(rèn)知和自我管理能力，有效控制病人血糖水平，減少母嬰并發(fā)癥。與傳統(tǒng)方法相比，PBL健康教育可有效提高病人治療依從性及自我管理能力[21]，已被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中[16,22]。

1.3 個(gè)體化健康教育 建立GDM孕婦個(gè)人檔案，內(nèi)容包括一般資料和孕產(chǎn)專(zhuān)科資料等。基于個(gè)體化的飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)根據(jù)GDM孕婦個(gè)人情況進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)、計(jì)劃執(zhí)行及隨訪管理。司漣等[23]研究顯示個(gè)體化健康教育可提高GDM病人自我管理水平，改善血糖控制狀況。

2 社會(huì)支持

2.1 同伴支持 同伴支持是指通過(guò)多樣化的形式使具有相似疾病、身體狀況或經(jīng)歷的病人彼此之間提供實(shí)質(zhì)性的幫助，提供在生活實(shí)踐、社會(huì)和情感方面的支持[24]。GDM病人同伴支持的內(nèi)容包括GDM相關(guān)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)、合理飲食、運(yùn)動(dòng)、緩解不良情緒的方法等，目前GDM病人的同伴支持有集中群組孕期保健模式、糖媽媽俱樂(lè)部模式、病友聯(lián)誼會(huì)等形式[25]。實(shí)施同伴支持干預(yù)，先成立同伴支持小組，建立多種小組成員聯(lián)系方式，每組10名孕婦，組內(nèi)配備1名同伴支持組長(zhǎng)。同伴支持的交流通過(guò)以“過(guò)來(lái)人”或“同病相憐”的身份支持讓 GDM 孕婦說(shuō)出自己心中的困惑以及GDM對(duì)自身和胎兒帶來(lái)的危害而產(chǎn)生的焦慮等，同伴之間就共同的經(jīng)歷進(jìn)行話題討論和經(jīng)驗(yàn)分享。互聯(lián)網(wǎng)形式的同伴支持，組長(zhǎng)每周至少與組員溝通交流1次，每次大于10 min；現(xiàn)場(chǎng)小組活動(dòng)形式的同伴支持由組長(zhǎng)1～2 周組織1次小組活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間由組內(nèi)成員共同商議決定，每次1～2 h[26]。侍美鳳等[25,27]將不同形式的同伴支持干預(yù)應(yīng)用于GDM病人中，研究表明同伴支持使GDM 孕婦獲得情感釋放與依靠，提高了相關(guān)知識(shí)掌握度及自我管理水平。

2.2 家庭支持 GDM病人家屬是GDM管理的重要參與者。既往研究顯示，糖尿病病人家庭支持可影響病人自我管理行為，家屬對(duì)GDM健康教育知識(shí)的掌握程度及態(tài)度直接影響病人的管理效果[28-29]。家庭支持越多，病人對(duì)疾病的認(rèn)知越高，對(duì)疾病治療的依從性和自我管理行為越好[30-31]。吳淑容等[28]的研究顯示家庭支持可提高GDM病人及家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握程度，同時(shí)家屬可監(jiān)督病人合理控制飲食，提高GDM病人飲食依從性及自我飲食管理水平。牛文麗等[31]構(gòu)建的基于家庭支持系統(tǒng)的干預(yù)策略中，家屬不僅作為GDM病人獲取情感支持的關(guān)鍵對(duì)象，而且在GDM 病人疾病護(hù)理干預(yù)、疾病監(jiān)測(cè)、日常督促方面發(fā)揮重要作用，結(jié)果顯示基于家庭支持系統(tǒng)的干預(yù)不僅使GDM病人得到更好的照護(hù)，還可為病人提供正確的疾病認(rèn)知與心理引導(dǎo)，消除其焦慮、抑郁等不良情緒，幫助病人樹(shù)立疾病治療信心，可有效降低血糖水平。在家庭支持中，配偶支持發(fā)揮著重要作用。趙露等[32]將二元應(yīng)對(duì)理論應(yīng)用于GDM病人中，夫妻雙方共同參與GDM癥狀、體征、用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、體重等的管理，有利于提升GDM病人自我管理能力，促進(jìn)血糖控制。

2.3 專(zhuān)業(yè)支持 醫(yī)務(wù)人員提供的專(zhuān)業(yè)支持是GDM病人實(shí)施自我管理的基礎(chǔ)。家庭醫(yī)生制度下的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)專(zhuān)業(yè)支持是以社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)中心作為管理平臺(tái)，由社區(qū)醫(yī)生、醫(yī)院醫(yī)生及護(hù)士共同組成合作小組對(duì)慢性病病人進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，以提高病人居家期間疾病管理能力的一種管理模式[33]。由糖尿病專(zhuān)科護(hù)士主導(dǎo)的GDM多學(xué)科診療、延續(xù)護(hù)理等專(zhuān)業(yè)支持干預(yù)方法，是在住院期間對(duì)病人進(jìn)行含GDM知識(shí)與技能、自我管理技能等系統(tǒng)化的培訓(xùn)，病人出院后仍通過(guò)多種方式為病人答疑解惑，提供專(zhuān)業(yè)知識(shí)與心理支持[34]。多學(xué)科診療全程健康管理模式是多學(xué)科專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員協(xié)作參與管理的模式[35]，主要以母嬰為中心，完善GDM管理為基礎(chǔ)，將多學(xué)科團(tuán)隊(duì)作為保障，進(jìn)行線下線上一體化管理。由糖尿病專(zhuān)科護(hù)士發(fā)起，聯(lián)合內(nèi)分泌科教授、產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)交流微信群，為GDM病人提供“一站式”GDM綜合管理，為GDM病人實(shí)施自我管理提供了技術(shù)平臺(tái)支持。李雙輝等[33-34,36]的研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)提供的專(zhuān)業(yè)支持可有效提高GDM病人自我管理能力和治療依從性，促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)，改善妊娠結(jié)局。

2.4 多元化社會(huì)支持 多元化社會(huì)支持的護(hù)理干預(yù)是指病人從社會(huì)網(wǎng)絡(luò)獲取幫助與支持[37]。多元化社會(huì)支持主張同時(shí)給予病人專(zhuān)業(yè)支持、同伴支持和家庭支持，多角度給予病人專(zhuān)業(yè)知識(shí)支持、經(jīng)歷與經(jīng)驗(yàn)支持、情感支持等。李彩菲等[38]在GDM病人中應(yīng)用多元化社會(huì)支持干預(yù)，結(jié)果顯示多元化社會(huì)支持可增強(qiáng)GDM病人自我管理能力，改善遵醫(yī)行為，減少?lài)诓l(fā)癥發(fā)生率。

3 賦能干預(yù)

3.1 賦能教育 賦能教育是一種以發(fā)掘孕婦內(nèi)在潛能從而控制疾病及明確孕婦自我管理責(zé)任的健康模式[39]，是基于授權(quán)理論的一種新型教育模式，主要通過(guò)激發(fā)病人健康管理的自主性，使其承擔(dān)自我管理責(zé)任，主動(dòng)合理地進(jìn)行疾病管理[40]。它提倡激發(fā)病人內(nèi)在動(dòng)力從而去主動(dòng)關(guān)注自身健康及實(shí)施自我行為，提高自我效能，以積極的方式面對(duì)疾病[41]。賦能教育先評(píng)估GDM孕婦的自我效能，鼓勵(lì)孕婦表達(dá)血糖控制方面遇到的問(wèn)題，協(xié)助孕婦制定血糖管理的短期及長(zhǎng)期目標(biāo)，引導(dǎo)孕婦制定解決問(wèn)題的計(jì)劃并進(jìn)行自我效果評(píng)價(jià)，干預(yù)者在過(guò)程中不占主導(dǎo)地位，而是發(fā)揮協(xié)助者的角色。凌敬等[42]將賦能教育應(yīng)用于GDM孕婦，結(jié)果顯示賦能教育能有效提高GDM 孕婦自我效能及疾病管理能力。

3.2 賦能管理 賦能管理是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員引導(dǎo)，病人主動(dòng)思考，制訂適合自己、易于堅(jiān)持的健康行為計(jì)劃并有效落實(shí)，按明確問(wèn)題、表達(dá)感情、設(shè)立目標(biāo)、制訂計(jì)劃及評(píng)價(jià)結(jié)果5個(gè)步驟實(shí)施[43]。主要的形式是通過(guò)專(zhuān)業(yè)人員的正確引導(dǎo)，病人充分了解GDM危害及相關(guān)治療方法后，由病人自行制定血糖控制的目標(biāo)、計(jì)劃及措施，再經(jīng)專(zhuān)業(yè)人員判斷，如可行，則按計(jì)劃實(shí)施，如執(zhí)行困難或不可行，再由病人自行修訂計(jì)劃或調(diào)整措施[44]，在過(guò)程中給予肯定，以提高病人積極性，激發(fā)其主觀能動(dòng)性。家庭同步賦能管理是引導(dǎo)GDM病人在家屬參與下做好自我管理。張麗芹等[45]研究顯示家庭同步賦能管理用于妊娠糖尿病產(chǎn)婦可提高產(chǎn)婦自我管理能力，預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。

4 達(dá)標(biāo)管理

4.1 階段性達(dá)標(biāo)管理 階段性達(dá)標(biāo)管理是近年新發(fā)展起來(lái)的慢性疾病健康管理模式，根據(jù)每個(gè)階段的特點(diǎn)遵循循序漸進(jìn)的原則。李亞玲等[46-47]的研究中將GDM病人的分階段管理主要分為評(píng)估、調(diào)整、維持和隨訪4個(gè)階段。評(píng)估階段為GDM病人建立妊娠期檔案記錄，同時(shí)配套紙質(zhì)檔案分階段目標(biāo)管理內(nèi)容。根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)病人進(jìn)行分類(lèi)管理，不同類(lèi)別的病人設(shè)定不同的目標(biāo)，若病人評(píng)估后未達(dá)到設(shè)定的目標(biāo)，則繼續(xù)調(diào)整治療方案及護(hù)理方案，護(hù)士根據(jù)病情為其提供個(gè)體化疾病管理指導(dǎo)后再次設(shè)定目標(biāo)。調(diào)整階段病人至少每周進(jìn)行1次門(mén)診隨訪。調(diào)整階段目標(biāo)達(dá)標(biāo)后維持現(xiàn)有治療方案，進(jìn)入維持階段2周進(jìn)行門(mén)診隨訪1次。隨訪階段記錄病人血糖轉(zhuǎn)歸情況、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。樊娟[48]的研究中分階段護(hù)理主要分為準(zhǔn)備期、行動(dòng)期、維持期3個(gè)階段。準(zhǔn)備期為GDM病人建立個(gè)人檔案，制定具體的、有針對(duì)性的護(hù)理方案，并協(xié)助其建立短期降糖的目標(biāo)。行動(dòng)期督促病人完成計(jì)劃、實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，并根據(jù)病人的實(shí)際血糖情況進(jìn)行計(jì)劃和目標(biāo)的調(diào)整。維持期病人已基本具有自我管理能力，保持當(dāng)前健康管理行為即可。出院前護(hù)理人員應(yīng)為病人制訂一個(gè)具體詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，同時(shí)要求家屬督促病人進(jìn)行血糖控制的自我管理，出院后進(jìn)行為期8周的隨訪。

4.2 互動(dòng)達(dá)標(biāo)管理 互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論指醫(yī)患雙方建立共同目標(biāo)，通過(guò)溝通、互相作用、互相影響等達(dá)到共同制定的目標(biāo)[49]。一方面引導(dǎo)病人表達(dá)內(nèi)心真實(shí)想法，宣泄不良情緒，另一方面可加深病人對(duì)疾病的認(rèn)知，加強(qiáng)自我管理意識(shí)。護(hù)士通過(guò)與病人共同制定階段性目標(biāo)，激發(fā)其潛能，增強(qiáng)其主觀能動(dòng)性。互動(dòng)達(dá)標(biāo)模式通過(guò)對(duì)GDM病人基本情況的評(píng)估，對(duì)采集到的信息進(jìn)行綜合分析，并通過(guò)與病人深入的溝通，與病人共同制定目標(biāo)并督促目標(biāo)實(shí)施。許燕飛等[50]將互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論與個(gè)體化干預(yù)相結(jié)合應(yīng)用于GDM病人，結(jié)果顯示兩者聯(lián)合應(yīng)用可提高GDM病人自我管理能力，改善妊娠結(jié)局。

5 日記法

飲食日記干預(yù)要求病人每周記錄孕周以及空腹體重。每周將飲食日記發(fā)給醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評(píng)估。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人飲食日記記錄對(duì)病人病情做出綜合判斷，并予以針對(duì)性指導(dǎo)，以穩(wěn)定病人病情發(fā)展。血糖監(jiān)測(cè)日記采用結(jié)構(gòu)性血糖監(jiān)測(cè)記錄表進(jìn)行記錄，內(nèi)容包括監(jiān)測(cè)時(shí)間(空腹、3餐前、餐后2 h、睡前以及隨機(jī)血糖)及血糖值、飲食種類(lèi)及攝入量、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及時(shí)間、藥物治療、血壓、體重、腰圍、備注等，可進(jìn)行快速勾選。自我管理日記干預(yù)是病人根據(jù)護(hù)理人員及醫(yī)生的要求，以日記形式記錄日常生活，記錄內(nèi)容包括每日食譜、運(yùn)動(dòng)情況、用藥一覽表(注明所使用藥物的類(lèi)型、藥理作用、使用劑量、方法等)、各項(xiàng)代謝指標(biāo)的隨訪記錄等。自我管理日記干預(yù)的前提是醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人孕前體質(zhì)指數(shù)對(duì)其每日所需總熱量進(jìn)行計(jì)算，根據(jù)個(gè)體情況制訂個(gè)性化食譜和運(yùn)動(dòng)處方。病人根據(jù)自身飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)等情況對(duì)自我管理行為進(jìn)行合格判斷并記錄。最終護(hù)理人員根據(jù)自我管理日記的結(jié)果對(duì)計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整或加強(qiáng)自我管理宣教。羅秋紅等[6,51-53]的研究結(jié)果顯示GDM病人治療期間通過(guò)應(yīng)用飲食日記、血糖監(jiān)測(cè)日記、自我管理日記聯(lián)合微信隨訪使醫(yī)務(wù)人員了解病人自我血糖監(jiān)測(cè)、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等自我管理行為情況，分析病人自我管理行為不正確的原因，及時(shí)糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，講解正確自我管理的方法，可有效增強(qiáng)其自我管理能力。

6 知識(shí)-信念-行為模式干預(yù)

知識(shí)-信念-行為模式是建立健康行為及正確認(rèn)知的模式之一[54]。對(duì)慢性疾病病人應(yīng)用知識(shí)-信念-行為模式實(shí)施管理有利于病人建立健康行為，提高病人疾病認(rèn)知及疾病管理能力[55]。知信行干預(yù)包含獲取知識(shí)、形成信念、建立行為3個(gè)步驟。對(duì)GDM病人來(lái)說(shuō)，需要獲取的知識(shí)有血糖控制、遵醫(yī)用藥、并發(fā)癥護(hù)理等相關(guān)知識(shí)。護(hù)理人員應(yīng)與病人建立良好的關(guān)系，了解病人自我管理不佳的原因，告知病人GDM的不良影響，以及血糖控制良好可降低不良妊娠結(jié)局，幫助病人形成正確的認(rèn)知與信念。建立行為階段督促病人形成良好的行為習(xí)慣，包括飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉。多項(xiàng)研究顯示知識(shí)-信念-行為模式干預(yù)可糾正病人既往錯(cuò)誤的飲食及運(yùn)動(dòng)認(rèn)知，使病人掌握正確的運(yùn)動(dòng)及飲食方法，建立健康的疾病管理行為[56-57]。

7 信息-動(dòng)機(jī)-行為模式干預(yù)

信息-動(dòng)機(jī)-行為模式是一種通過(guò)強(qiáng)化正確信息以糾正目標(biāo)人群消極態(tài)度并由此建立科學(xué)、正確的行為模式的干預(yù)方法，近年來(lái)應(yīng)用廣泛[58-60]。干預(yù)過(guò)程分為信息干預(yù)、動(dòng)機(jī)干預(yù)、行為干預(yù) 3 個(gè)階段。①信息干預(yù)階段：指定 1 名專(zhuān)科護(hù)士收集孕婦一般資料，包括糖尿病家族史、GDM 史等，數(shù)據(jù)收集完成后，邀請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)師針對(duì)孕婦特點(diǎn)進(jìn)行分析，制定個(gè)體化干預(yù)方案。②動(dòng)機(jī)干預(yù)階段：采用訪談法了解孕婦 GDM 認(rèn)知水平、遵醫(yī)依從性、心理狀態(tài)及家人的支持情況，解釋GDM管理不佳的危害；利用孕友微信群、網(wǎng)絡(luò)自媒體、線下活動(dòng)等方式增加孕婦間的溝通，發(fā)掘其主觀能動(dòng)性，增加其行為改變動(dòng)機(jī)；通過(guò)讓孕婦寫(xiě)糖尿病日記的形式增強(qiáng)其主動(dòng)行為的積極性，日記形式不做限制，內(nèi)容圍繞GDM展開(kāi)。③行為干預(yù)階段：針對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療三方面給予孕婦科學(xué)的指導(dǎo)。欒金倩等[61]研究顯示，信息-動(dòng)機(jī)-行為模式干預(yù)有利于提高GDM孕婦自我管理能力和血糖控制水平。

8 基于理論的干預(yù)方法

8.1 適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論干預(yù) 適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論提出病人面臨技術(shù)性和適應(yīng)性?xún)深?lèi)挑戰(zhàn)，技術(shù)性挑戰(zhàn)可通過(guò)提供專(zhuān)業(yè)知識(shí)或技能解決，而適應(yīng)性挑戰(zhàn)要求病人及其家屬適應(yīng)新環(huán)境，需要醫(yī)務(wù)人員領(lǐng)導(dǎo)其進(jìn)行適應(yīng)、學(xué)習(xí)和行為改變，共同合作以維持病人的最佳狀態(tài)[62]。基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的GDM干預(yù)前提是建立干預(yù)小組成員、病人、家屬的合作關(guān)系，獲取對(duì)疾病的共同管理認(rèn)知；隨后進(jìn)行挑戰(zhàn)識(shí)別，可采用訪談形式評(píng)估疾病管理中存在的挑戰(zhàn)，訪談時(shí)間每次15～20 min；將挑戰(zhàn)分組為技術(shù)性與適應(yīng)性，如自我管理水平低、行為改變依從性差、缺乏家庭支持、心理問(wèn)題等可歸于適應(yīng)性挑戰(zhàn)；技術(shù)性挑戰(zhàn)干預(yù)可結(jié)合產(chǎn)檢手冊(cè)為GDM病人建立健康檔案，定期開(kāi)展線上線下孕婦課題進(jìn)行教學(xué)，適應(yīng)性挑戰(zhàn)干預(yù)可列舉真實(shí)案例進(jìn)一步強(qiáng)化病人對(duì)于疾病危害的認(rèn)知、對(duì)不良行為的認(rèn)知，讓被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)管理；與病人一同對(duì)消極健康信念產(chǎn)生的根本原因予以分析，有針對(duì)性地引導(dǎo)病人培養(yǎng)積極、正面的健康信念；進(jìn)行家屬同步健康教育，有效強(qiáng)化家庭支持，鼓勵(lì)病人與其家屬共同面對(duì)疾病；建立微信群定期推送GDM相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)病人在微信群中分享經(jīng)驗(yàn)。相關(guān)研究結(jié)果顯示GDM病人行適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的自我管理可良好控制病人的血糖指標(biāo)，并提升病人自我管理能力，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，改善其相關(guān)焦慮情緒[63-64]。但對(duì)于GDM病人面臨的挑戰(zhàn)，目前醫(yī)護(hù)人員的干預(yù)多為健康教育，忽視了病人及家屬面臨著改變生活方式的適應(yīng)性挑戰(zhàn)。

8.2 跨理論模型干預(yù) 目前GDM病人干預(yù)重點(diǎn)多集中在行為改變技巧，較少有研究注重GDM孕婦在行為改變過(guò)程中的動(dòng)機(jī)、自我效能等內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力。跨理論模型是一個(gè)系統(tǒng)地研究個(gè)體行為改變的方法，它以行為改變時(shí)個(gè)體的決策能力為聚焦點(diǎn)，根據(jù)個(gè)體的意向、需求等進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，以推動(dòng)個(gè)體建立健康行為[65]。干預(yù)前根據(jù)行為階段改變問(wèn)卷[66]評(píng)估病人目前所處的行為改變階段；對(duì)行為改變階段進(jìn)行劃分：前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、維持階段；根據(jù)病人目前所處階段實(shí)施干預(yù)，每次干預(yù)約30 min。干預(yù)后再次評(píng)估其行為改變階段并預(yù)約下次干預(yù)時(shí)間。干預(yù)持續(xù)3個(gè)月。鄒玉姣等[67]研究表明基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)有助于提高GDM高危孕婦自我管理能力，增強(qiáng)其自我效能感，可協(xié)助其有效控制血糖水平。

8.3 行為轉(zhuǎn)變理論干預(yù) 行為轉(zhuǎn)變理論是用于慢性疾病管理的方式，主要通過(guò)對(duì)病人行為的改變，來(lái)提升其醫(yī)護(hù)配合度，增強(qiáng)其自我護(hù)理技能，目前已被廣泛用于糖尿病管理中[68-69]。行為轉(zhuǎn)變理論將病人所處的階段分為：意向階段、準(zhǔn)備階段、行為階段、鞏固階段。意向階段向病人講述疾病知識(shí)，告知病人行為轉(zhuǎn)變的有效性與必要性，提升其知識(shí)認(rèn)知度；準(zhǔn)備階段對(duì)病人進(jìn)行培訓(xùn)，根據(jù)病人情況制定個(gè)性化自我護(hù)理方案，明確護(hù)理目標(biāo)；行為階段給予病人精神鼓勵(lì)與心理支持，著重強(qiáng)調(diào)健康行為養(yǎng)成的重要性，及時(shí)回答病人疑問(wèn)，并給予相應(yīng)的建議與指導(dǎo)。鞏固階段每周隨訪1次，了解病人自我護(hù)理情況，鼓勵(lì)病人長(zhǎng)期堅(jiān)持。陳莉萍等[70-72]研究表明基于行為轉(zhuǎn)變理論的干預(yù)對(duì)GDM孕婦的自我管理行為提高具有良好作用，有利于孕婦血糖控制。

9 展望

GDM病人自我管理干預(yù)方法包括健康教育、社會(huì)支持、賦能干預(yù)、達(dá)標(biāo)管理、日記法及其他基于理論的干預(yù)方法等，如何選取合理、有效的干預(yù)方法以提高GDM孕婦的自我管理能力及行為控制仍具有一定的挑戰(zhàn)。上述干預(yù)方法均可有效提高GDM孕婦自我管理能力，但在臨床實(shí)踐過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行干預(yù)前評(píng)估，根據(jù)個(gè)體情況并結(jié)合自身意愿選擇最佳干預(yù)方法。健康教育適用于對(duì)GDM管理知識(shí)缺乏的病人社會(huì)支持適用于支持獲得不足的孕婦；賦能干預(yù)對(duì)自我管理效能不足的孕婦具有良好效果；達(dá)標(biāo)管理應(yīng)用于血糖控制目標(biāo)模糊的孕婦效果較好；對(duì)知識(shí)、技能、自我管理均存在知識(shí)缺乏的病人可采用基于理論的系統(tǒng)性干預(yù)方法或綜合干預(yù)。目前的干預(yù)方法受干預(yù)時(shí)間與干預(yù)復(fù)雜性的限制，病人的依從性與隨訪應(yīng)答率不高，已有研究基于遠(yuǎn)程醫(yī)療與移動(dòng)信息技術(shù)進(jìn)行GDM自我管理新形式的探索[73-75]，未來(lái)研究應(yīng)進(jìn)一步打破時(shí)間與空間的限制，為GDM病人的自我管理提供更簡(jiǎn)便、可及性更高的干預(yù)方法。