從虛實角度論治產后病驗案2則

王海婷 馮全管 李希慶 陳洪濤 王慧云

近年來，隨著“三胎”政策全面開放，生育率逐漸上升，產后病的發生風險也逐漸增加。西醫認為，產后多因感染、胃腸功能紊亂、胎膜殘留、神經麻痹等因素而致病，而中醫對于產后病有著獨特的見解，中醫認為，產后病的發病機制不外3條，①產時或產后失血過多，亡血傷津，陰不斂陽，虛陽外越，或血虛火動而致病；②瘀血阻滯，氣機不暢，血脈不通，或氣機逆亂，血不行經而致病；③外感淫邪或飲食不當而致病。總之，產后多元氣大損，元氣乃是人體生命之根本，氣血生化之源，元氣損傷后，陰血驟虧，百脈空虛，又易感外邪，多瘀血，故有“產后多虛多瘀”之說。治療上現代醫學也指出產褥期是產婦分娩后身體復原及新生兒健康發育的要切時期，一旦發病，將會影響產婦及新生兒的健康，但西藥不良作用較大，可用的藥物有限，故治療上效果欠佳。中醫學主張藥物調理，給產婦適當服用補虛祛瘀之劑，以助元氣恢復清除體內瘀滯，促進身體復舊[1]。

臨床上生產的方式包括順產、剖宮產以及產鉗助產。近年來隨著剖宮產技術的不斷完善，越來越多的產婦在生產時選擇剖宮產，但無論是哪種生產方式，產后護理不當，都會導致產后病的發生。宋氏婦科亦提出，在總結治療產后病的病因病機中，“金刃所傷”一因不可忽視。故在治療上，應以此為基礎，根據臨床癥狀來辨證論治。

馮師畢業于天津中醫藥大學，師從天津中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師，博士研究生導師楊文華教授，現任山西省中西醫結合醫院名中醫工作室主治醫師。從醫20余載，博覽群書，擅于總結前人經驗，巧用于臨床，積累了豐富的臨床經驗，對于婦科雜病、產后病、血液病有著獨到的見解。現將馮師治療產后病驗案2例整理如下。

1 產后大便難

雒某，女，26歲。2021年8月4日初診。主訴：剖宮產術后未大便3 d。患者8月1日因妊娠期高血壓病行剖宮產術，手術過程順利，術后抗炎、補液對癥治療，血壓波動于112～135/65～90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，腹部傷口無紅腫滲出。當前哺乳中，精神飲食好，偶感頭暈、乏力，腹脹，雙下肢略腫，惡露色淡量少，未大便，小便正常。舌淡胖，苔白，舌下脈絡青紫，脈弦細澀。處方：黃芪30 g，當歸10 g，生白術30 g，升麻3 g，北柴胡3 g，枳殼10 g，陳皮10 g，紅參6 g，川芎6 g，川牛膝12 g，澤蘭30 g，炒白芍10 g，大黃3 g，炙甘草6 g，生姜10 g，大棗10 g。5劑，每日1劑，水煎服，200 ml，早晚分服。2劑后，自覺腹脹消失，大便軟，雙下肢不腫。繼服3劑痊愈，無脫肛，后未再發。

按語：產后大便難是指產婦正常飲食后，大便數日不解，或大便干結疼痛者，又稱產后便秘，屬于新產三病之一。患者飲食如常，3 d未大便，伴有腹脹，故可診斷為產后大便難。《圣濟總錄》云：“大腸者，傳導之官，變化出焉。產后津液減耗，潤養不足，糟粕奎滯，大便難或致不通，凡新產之人，喜病此者”。患者剖宮產，金刃傷及脈絡，加之新產后，氣血虧虛，瘀血阻滯，清氣不升，濁氣不降，氣機逆亂，大腸傳導失司，腸燥津枯，形成便秘。治療以補益氣血、活血化瘀、行氣利水為主，擬用補中益氣湯加減，此方應用大劑黃芪，配伍當歸，取“當歸補血湯”之義，有形之血不能速生，無行之氣所當急固，黃芪補脾，李杲認為，脾為人體元氣之本，氣血生化之源，為有源頭活水來，脾源健則氣旺血生，陽生陰長，伍以當歸，加強養血、活血之功；白術健脾益氣，與黃芪和用，更助補益中氣之效；《本草綱目》言：“升麻引陽明清氣上升, 柴胡引少陽清氣上行, 此乃稟賦虛弱, 元氣虛餒, 及勞役饑飽, 生冷內傷, 脾胃引經最要藥也”。陽升則萬物生，清升則濁氣降，配以枳殼、陳皮，理氣消脹；黨參換紅參，更具大補元氣、益氣攝血之功，配以川芎，行血中之氣，引藥上行，以助消散瘀血，溫運血行；《本草經疏》言：“牛膝，走而能補，性善下行”。川牛膝更擅引血下行，促排惡露。《本經逢原》曰：“澤蘭，專治產后血敗，流于腰股，拘攣疼痛，破宿血，消癥瘕，除水腫，身面四肢浮腫”。二藥相配，走散瘀血，消退水腫；加入炒白芍可柔肝止痛，養血調經，緩解產后子宮收縮痛；佐以少量大黃，降濕濁，通腑氣，排宿便；炙甘草健脾和中，配以炒白芍，雙補氣血，再加入生姜、大棗，調和諸藥，溫養全方，使全方補而不滯，通而不瀉，養氣和血，散收相合。

2 產后發熱

劉某，女，27歲。2021年8月18日初診。主訴：剖宮產后發熱2 d。患者8月12日因血壓升高入院，予靜點縮宮素及宮頸置入水囊引產3 d，未臨產，宮頸條件不成熟，水腫進行性加重，于8月16日行剖宮產術，術后予靜點頭孢曲松鈉預防感染，術后第1天體溫39 ℃，予口服對乙酰氨基酚、柴桂退熱顆粒、物理降溫等方法，體溫仍不降。現術后第2天，體溫39.5 ℃，惡寒發熱，自汗，疲倦乏力，口微渴，血壓116/73 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，乳汁量足，惡露色紅量適中，無咳嗽、咽痛、流涕等不適，腹不脹，未大便，小便正常。舌紅，苔黃膩，脈細滑數無力。處方：黃芪30 g，當歸10 g，人參10 g，麥冬10 g，五味子10 g，炒枳殼10 g，陳皮10 g，生白術20 g，升麻6 g，柴胡6 g，炒白芍10 g，葛根10 g，炙甘草10 g，金銀花30 g，連翹10 g，荊芥10 g，牡丹皮10 g，生姜10 g，大棗10 g。3劑，每日1劑，水煎服，200 ml，早晚分服。

2021年8月20日二診：患者自訴惡寒發熱減輕，偶感乏力，體溫37.5 ℃，惡心，食欲欠佳，周身酸痛，微有汗出，腹軟，已大便。舌紅，苔薄黃，脈細滑澀。處方：黃芪30 g，當歸10 g，人參6 g，麥冬10 g，五味子10 g，炒白芍15 g，甘草10 g，炙甘草10 g，金銀花30 g，陳皮10 g，羌活3 g，獨活3 g，防風6 g，姜半夏6 g，黃連3 g，紫蘇葉6 g，雞內金30 g，巴戟天15 g，牡蠣15 g，生姜10 g，大棗10 g。5劑，每日1劑，水煎服，200 ml，早晚分服。2劑后，體溫正常，無惡寒發熱，無惡心、汗出，繼服3劑痊愈，后未再發。

按語：“產后發熱”是指產褥期內，突然出現高熱寒戰或發熱持續不斷，并伴有其他癥狀者。患者現體溫39.5 ℃，伴有惡寒發熱，且周身酸痛，故可診斷為產后發熱。該項疾病主要是因為婦女在生產時受到感染邪毒所致[2]，且相關報道顯示，剖宮產術后發病率明顯高于順產術后[3]。產后氣血大虧，營陰虛損，陰不斂陽，虛陽外越，復感外邪而致發熱。馮師說治療此病要勿拘于產后，勿忘于產后，補虛瀉實乃是治療此病的根本。擬用補中益氣湯和生脈飲加減，補中益氣湯被稱為甘溫除熱代表方，《素問·調經論》曰：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中”。方中參、芪、術、草取其“四君子湯”之義，善于益氣健脾，脾胃乃氣機升降之樞紐，上行補肺，下降濁陰，加快代謝而瀉熱，配以當歸、枳殼、陳皮，養血活血的同時理氣消脹；柴胡、升麻，章次公先生言其“退熱通便，穩當無比”，與葛根同用，加強退熱生津之功，且消“柴胡劫肝陰，葛根耗胃汁”之弊端；人參、麥冬、五味子組成生脈飲，起益氣復脈、斂陰止汗、生津止渴之效，伍炒白芍、炙甘草，斂陰復陽、柔肝止痛；方中選用歷史悠久的配伍藥對：金銀花、連翹，使其清熱解毒之功更佳。早在清代，溫病大家吳鞠通就擅用金銀花、連翹，在其著作《溫病條辨》中用到兩藥的代表方劑便有銀翹散等[4]；加入荊芥、牡丹皮疏風涼血，解表邪，清血分虛熱，散產后之瘀血，生身體之新血；生姜、大棗調和諸藥。縱觀全方，使補益、祛邪、散瘀、理氣合為一體。

二診后，患者癥狀明顯好轉，體溫略高于正常，伴惡心、周身酸痛。原方加減再合黃連蘇葉湯。《溫熱經緯》言：“肺胃不和，最易致嘔，蓋胃熱移肺，肺不受邪，還歸于胃，必用川黃連以清濕熱，蘇葉以通肺胃”。加入黃連蘇葉湯，清肺胃熱，配以雞內金、姜半夏，消食健胃止惡，增加食欲；《本草求真》曰：“羌之氣清，行氣而發散營衛之邪。獨之氣濁，行血而溫養營衛之氣。羌有發表之功(表之表)。獨有助表之力(表之里)”。羌活上行，祛風寒止痹痛，獨活下走，行氣血導腰肢，一上一下，共奏祛風活絡止痛之功，再伍防風，解表止痛，奏效甚可；巴戟天強筋健骨，生髓養血，補體之本，鼓邪外出；再入牡蠣斂陰止汗，使全方動靜結合，達補虛瀉實之意。

3 結語

中醫學認為，婦人產后耗氣損血，以致營衛不固，機體抗邪能力下降，加之惡露不盡，如果產后護理不當，最易感邪，且治療非易。《產鑒》指出：“婦人非止臨產需憂，產后倍宜將息，勿以產時無他疾，乃縱心態意，無所不犯，時犯微弱秋毫，感病重于山岳”。《產后眾疾門》云：“產后以百日為準，凡百日內得病，皆從產后氣血二虧，參求用藥”。 明確指出了治療產后病應從虛入手，慎用峻猛之藥。大補氣血，祛瘀生新，乃是治療產后病之根本。在總體原則上，既不拘于產后邪盛不可獨攻邪，恐傷其元氣；亦不可盡攻其邪，方才用補[5]。攻補兼施，標本同治，尋病治因，正盛邪出，得以萬全。

馮師緊跟時代腳步，依據前人經驗，結合現代醫學手術，指出“手術器械”可傷及腹部脈絡，致瘀致虛，影響氣血生化及運行，百病叢生。若病發不愈，遷延失治，將伴隨終生，故治產后病，需得辨治詳盡，因病遣方，用藥平和，愈后乃善。觀以上3方，百治百效。