世界醫學會《國際醫學倫理準則》的誕生與發展：一項歷史的回顧*

唐 健 趙偉立

1 世界醫學會及其倫理治理體系

《國際醫學倫理準則》（International Code of Medical Ethics，ICoME）是 世 界 醫 學 會（World Medical Association，WMA）的代表性倫理規范之一。WMA 成立于1947 年9月17 日，當時來自27 個不同國家的醫生代表在法國巴黎召開了第一屆大會，標志著這個著名的國際醫學界非政府組織的誕生[1]。同樣是這一年，對醫學研究規制影響深遠的《紐倫堡法典》，也形成了最終的“十條款”版本[2]。這不是歷史的巧合，而是充分說明了WMA 的建立與第二次世界大戰的戰后背景密切相關。中華醫學會是世界醫學會的創始成員（1952 年退出，1997 年重新加入）。

第二次世界大戰結束后，紐倫堡審判對德國“納粹醫生”的暴行進行了揭露與清算，表明醫生極有可能會淪為集權暴政統治的工具，從而會喪失醫學專業的道德性。因此，醫學界急切地想建立一套嶄新的并且國際公認的醫學倫理學規范，為醫生提供道德指導，這為《日內瓦宣言》的誕生創造了前提。與此同時，二戰后，關于建立社會福利制度的呼聲也日漸高漲，醫學界也面臨深度社會化的趨勢，進而演變成為國家福利計劃的一部分，這必然會削弱醫學的專業自主性。例如，英國醫學會對早期WMA 具有巨大貢獻和影響力，然而參與創建WMA 的英國成員，也是對成立于1942 年的英國國民醫療服務體系（National Health Service，NHS）的堅定反對者[3]。WMA 是在二戰后這樣的背景下建立起來的。

WMA 的建立是為了確保醫學專業的獨立性，并始終為促進醫生實現最高道德標準而努力。在成立之際，WMA 自我設定了七個目標[4]：（1）促進各國醫學專業組織之間，以及個體醫生之間形成緊密的紐帶；（2）維護醫學專業的榮譽和利益；（3）研究并交流醫學界在不同國家面臨的專業難題；（4）建立涉及醫學界重大利益的信息交流平臺；（5）與世界衛生組織（World Health Organization，WHO）和聯合國教科文組織（ United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization，UNESO）等重要組織建立聯系，表達醫學界的觀點；（6）協助全世界人民達到最高的健康水平；（7）促進世界和平。在結構上，WMA 的主要決策主體是大會（general assembly），大會每年舉行一次會議，由各個會員國協會的代表團、理事會的官員和成員以及準會員的代表組成，大會每兩年選舉一次理事會（council）。

WMA 致力于引領國際醫學倫理的發展，主要通過制定各類政策規范予以實現。WMA 的政策規范分為三類：宣言（declaration）、聲明（statement）與決議（resolution），其中大多數在性質上屬于倫理規范，聚焦于醫患關系、公共衛生、人權、醫學教育等議題。制定規范的主體是WMA 大會，為了保障倫理規范的共識性，一項政策規范動議只有經過會員國的充分醞釀和多數投票同意，才能獲得通過。基于這樣的規范體系，WMA 向醫生提供道德指導，也對世界各國醫學會、政府和國際組織提供幫助。這三類倫理規范有一定區別[5]：（1）宣言的范圍較為廣泛，普遍適用于所有醫生和學會成員，一般定義和陳述醫療實踐中具有長期性的核心原則，如2022 年通過的《柏林宣言：醫學中的種族主義》《關于對老年人歧視的宣言》；（2）聲明是WMA 普遍適用于醫生的重要政策，范圍限于關注某一領域，或發展或充實一般原則，提一些寬泛性的行動建議，如2022 年通過了《關于醫生對家屬進行治療的聲明》；（3）就決議而言，當WMA 理事會面臨需要立即采取行動而大會又無法在適當時間內采取的重大事項時，可以先行通過理事會決議，主要是解決一些受限于時間或地理上的、緊急且具體的事項。決議可以重申以前WMA 的宣言、決議和聲明，或表達一種立場或反應。多數提出一國國內存在問題的提案一般是先以決議的形式出現在WMA 平臺上，如2022 年通過的《關于向所有人提供COVID-19 疫苗的決議》。

醫學倫理規范的有效性與其制定主體的道德權威性是正相關的。在WMA 建立之時，世界上并不存在致力于國際醫學倫理學議題的專業組織。但隨著20 世紀六七十年代生命倫理學在北美誕生并在全球蓬勃發展，諸多國際組織，例如，WHO、UNESO 以及國際醫學科學組織理事會（Council for International Organizations of Medical Sciences，CIOMS）等，均開始各自制定和發布有關醫學倫理的政策與聲明。這使得WMA 在醫學倫理領域的國際權威性受到了挑戰[6]。

在復雜的國際政治環境中，WMA 的政治立場也會影響其道德權威性。歷史上，南非醫學會在重新加入WMA過程中出現的爭議就很有代表性[7]。南非醫學會在1976年退出了WMA，而在1981 年重新加入。當時，國際反種族隔離運動正處于高漲期，而南非醫學會的一名醫生會員，卻涉嫌卷入一名黑人民權領袖的死亡事件，但是南非醫學會并沒有處置那位涉事醫生。在審議南非醫學會重新加入WMA 時，這個事件導致了WMA 會員間巨大的價值分裂，一直持續到1994 年南非結束種族隔離制度。在這個時間段內，WMA 被指摘奉行白人至上主義，從而極大地削弱了其道德權威。

在一些敏感的醫學倫理議題上，WMA 與成員國醫學會的關系也表現出復雜性，影響了其倫理規范在會員國國內的執行力。例如，2018 年創始成員之一加拿大醫學會退出了WMA，原因之一是由于WMA 與加拿大醫學會關于在安樂死議題上的對立難以化解[8]。WMA 在2019 年通過的《關于安樂死與醫生協助自殺的宣言》中強調了對安樂死堅決反對的立場，而加拿大卻是目前世界上對安樂死在法律制度上最寬松的國家之一，并已經獲得了加拿大醫學會的支持。在處理與安樂死已合法化的國家關系時，WMA與荷蘭醫學會雙方選擇了擱置爭議，但加拿大醫學會選擇了退出。因此，WMA 與成員國醫學會的關系也決定了其倫理規范的效力。

此外，WMA 由于缺乏法律地位，導致其政策規范執行力不足。為了應對這些挑戰，WMA 除了積極拓展成員之外（至今已達116 個成員），還完善了其政策制定流程，以確保其政策始終是最新的。每項政策至少每十年審查一次，以確定是否應重新確認、修訂或撤銷并存檔。最后，WMA 制定了教育和宣傳計劃，以促進其政策的實施[9]。

2 ICoME 的誕生

1948 年，WMA 召開第二屆大會審議通過了《日內瓦宣言》，成為《希波克拉底誓言》的現代版。然而，在這屆會議上，WMA 也收到了一份《戰爭罪與醫學》的報告[10]，繼續深入揭露納粹醫生的暴行，這讓WMA 意識到一份誓言化的《日內瓦宣言》是不充分的，因此任命了一個委員會來起草ICoME。ICoME 與《日內瓦宣言》互為補充，在1949年10 月英國倫敦召開的第三屆WMA 大會上獲得了通過。之后，ICoME 經過了四次修訂，歷經70 余年不斷完善，已成為與《日內瓦宣言》《赫爾辛基宣言》同等重要并且相互支持的WMA 奠基性的倫理規范之一。

《日內瓦宣言》與ICoME 同屬于WMA 體系中的宣言類規范。如果進一步區分，《日內瓦宣言》屬于誓言，而ICoME 是準則。誓言與準則的界限并不十分清晰，但也可以做出一定區分[11]。誓詞更為嚴肅和莊重，體現的是公開的承諾；而倫理準則體現的是行業內部的規范，會具體描述哪些行為是必須的，哪些是應該的，而哪些是禁止的。因此，《日內瓦宣言》的表述方式是“我將（I will）……”的第一人稱，而ICoME 的表述方式是“一個醫生必須或應該(A physician shall/must)……”的第三人稱。因此，誓言更突出道德主體及其公開承諾，而準則更側重于道德義務規范。

《日內瓦宣言》側重在理念，ICoME 側重在醫生具體的義務和職責[12]；準確解讀與適用ICoME 必然要在理解《日內瓦宣言》的前提下進行，而《日內瓦宣言》的變更也必然會引發ICoME 的更新。同時，WMA 其他倫理規范也在不斷重述。例如，2008 年和2013 年版本的《赫爾辛基宣言》中，就出現了“世界醫學會的《日內瓦宣言》用這些話來約束醫生：‘我的病人的健康是我首要顧念’，ICoME 也宣稱，‘醫生在提供醫療時應根據病人的最佳利益采取行動’” 。這充分說明WMA 的政策規范之間不斷推進一致性和相互支持性。

3 ICoME 歷史版本的簡要回顧

ICoME 每間隔十余年就會進行一次修訂。雖然歷史上的ICoME 版本已經失去了政策效力，但對其進一步分析可以有助于理解最新的版本，并有助于加深對國際醫學倫理學發展趨勢的判斷，見表1。

表1 ICoME 歷史版本的要素分析

1949 年倫敦版，包括醫生的一般職責，對病人的職責以及同業之間的職責三個部分，構成了日后ICoME 的基本結構。這版列舉了三種有悖倫理的做法：（1）除非所在國醫學倫理準則許可，醫生不得登廣告進行自我宣揚；（2）醫生不得與那些不認可專業獨立性的醫療服務體系合作；（3）即便出于病人自愿，醫生也不得接受超出合理范疇的診金。關于“醫生不得與那些不認可專業獨立性的醫療服務體系合作”的表述值得進一步分析，這一條在1983年的版本中被刪去。這反映了WMA 成員在早期的一種心態：既擔心重蹈德國醫生淪為納粹暴政工具的覆轍，也警惕新興的福利國家制度會限制行業自治。

此外，在1949 年版本中，關于人類生命起點和人工流產的內容在討論和通過時存在沖突。1948 年的《日內瓦宣言》中已經明確人類生命始于受孕之時，但是在ICoME 通過時刪去了這樣的表述，代之以“醫生必須謹記維護人類生命的責任”。同時，也刪去了討論稿中“治療性流產只能在醫生主張，本國法律允許之下進行”的表述[13]。這反映了戰后的生育觀，已經開始沖擊傳統的醫學倫理了。關于治療性人工流產的規定，也沒有再明確出現在以后的ICoME 中，但在1970 年的《關于治療性人工流產的奧斯陸宣言》中進行了規范。由此可見，ICoME 比WMA 其他宣言類政策更具有共識性。

1968 年悉尼版在內容上更新不大，但有一條修訂比較獨特，即醫生對病人隱私的保密義務要持續到病人死亡之后。同年，WMA 也通過了以死亡為主題的著名的《悉尼宣言》。從內部來看，WMA 重視其倫理規范體系的內在一致性，避免規范之間的沖突。從外部來看，ICoME 并不是封閉的，其修訂也呼應了20 世紀六七十年代生命倫理學關于重新定義死亡的核心議題。

1949 年和1968 年版本在表述上還都有一個共同點，在措辭上基本采取了“醫生必須”（must），而1983 年威尼斯版調整為“醫生應該”（shall），對醫生道德要求的強度出現了下滑。在內容上，1983 年版本將醫生通過轉診病人牟取不當經濟利益的行為列為不道德的范疇，鼓勵醫生對品格、能力有缺陷或有欺詐行為的同行進行檢舉，同時首次出現了“尊重病人的權利”的表述。這些修訂回應了日益復雜的醫患關系，同時也與1981 年通過的《關于病人權利的里斯本宣言》保持了一致。

2006 年皮蘭斯堡版在篇幅上有了明顯的增加，首次明確提出了醫生要尊重病人拒絕治療的權利，首次出現尊重人類尊嚴的表述，以及提出醫生應該合理分配醫療資源的義務，尊重所在國頒發的倫理規范。同時，增加了一些有悖倫理的行為：醫生與病人發生性關系，與病人發生虐待、剝削關系。

4 2022 年ICoME 的修訂

回顧ICoME 歷史上的修訂活動，我們可以總結其修訂的兩項宗旨：一方面，修訂活動是WMA 內部政策體系的重新調整，以此保障各類規范表述的一致性，將具有普遍性的道德共識轉化為倫理準則。另一方面，修訂活動是WMA 面對外部環境的自我更新。每隔十多年，醫學界所處的外部社會環境都出現諸多新變化，作為倫理準則必然要回應這些新的情況，才能對其成員進行更有效的道德指導，避免淪為空洞的口號與僵化的教條。

隨著《日內瓦宣言》在2017 年的更新[14]，ICoME 的修訂工作也提上了日程。2018 年，WMA 理事會成立了一個國際工作組來審查ICoME，該工作組由來自19 個國家的WMA 成員和觀察員組成，覆蓋了WMA 的所有地理區域。正如工作組組長PARSA-PARSI[15]所言：“醫生正面臨著前所未有的挑戰，這些挑戰因臨床、政治、法律和市場力量的變化而不斷加劇。與此同時，醫學界在全球范圍內變得越來越有活力和相互聯系，因此重申ICoME 所反映的醫學倫理的基礎性的和普遍性的原則變得越來越重要。”修訂工作通過工作組成員與當地倫理委員會和專家協商，以及線上公開咨詢的形式，廣泛征求了意見。采取線上公開咨詢的形式具有重要的道德意義，這預示著ICoME 的制定并不是醫學界內部的活動，而是一個重新與社會達成契約的過程。

工作組審查了各自國家現有的道德規范，并確定2006 年ICoME 版本中可能過時或缺少哪些道德準則。在修訂過程中，工作組審查了ICoME 與《日內瓦宣言》《赫爾辛基宣言》的兼容性。在不削弱《日內瓦宣言》與ICoME關聯性的前提下，工作組試圖讓ICoME 的地位更加突出。最終，WMA 大會于2022 年10 月在德國柏林一致通過了修訂后的ICoME。

出于一些歷史和政治原因，WMA 與我國的關系并不十分緊密，但近年來，中華醫學會作為創始會員更加積極地參與到WMA 的政策制定工作，見圖1。在這次修訂工作中，中華醫學會醫學倫理學分會的專家團隊于2019 年2月作為常駐觀察員參加了工作組，積極參與討論與表決，在全球衛生治理工作中貢獻了中國的智慧。我們有理由相信，WMA的系列政策未來也將更有助于我國醫學職業精神領域的研究和推進。

圖1 中國參與WMA 工作和ICoME 版本變遷的時間軸

現代醫學實踐在幾乎所有文化和社會中都面臨著前所未有的挑戰[16]。與前幾次修訂相比，2022 年版本的變動是巨大的。首先是內容大幅度的增加，并且結構上進行了調整：序言，總則，對病人的義務，對其他醫生、衛生專業人員、學生和其他人員的義務，對社會的義務以及作為醫療行業成員的義務等6 個部分40 款構成。

在首次增加的前言部分，明確了ICoME 的性質是“全世界醫療行業成員的倫理原則標準”，同時提出醫生有義務知曉本國的倫理、法律和監管規范和標準，以及相關的國際規范和標準。但是，“不得降低醫生對本準則中規定的倫理原則的承諾”。這反映了WMA 為爭取國際醫學界內道德權威的自我鞏固。此外，ICoME 應作為一個整體來理解，避免對某些條款孤立地理解與適用。ICoME 直接針對醫生而制定，但WMA 也鼓勵其他醫務人員采納適用。

在語言表述上，最新版采用了更新的和更具現代性的語言風格。同時，大量表述又從“應該”回歸到了“必須”，提高了道德表達的強度。為了與最新的《日內瓦宣言》一致，ICoME 在內容上首次納入了病人自主性，醫生的福祉，以及醫療中涉及公平與公正的概念，詳細重申了利益沖突問題、病人隱私和知情同意原則。此外，還提到了遠程治療、環境可持續性，以及社交媒體等當代熱點問題。

一直以來，醫生“保持最高的專業行為標準”都是各歷史版本的總中的第一句表述。但是，在最新版一般原則部分的第一位調整為：“醫生的首要職責是依據良好醫療實踐和專業精神，通過提供勝任的、及時的和富有人文關懷的醫療護理促進患者的健康和福祉。”這體現了從“以醫生為中心”向“以病人為中心”的理念轉換。

在這一版本中，最具爭議的是關于“良心反對”（conscientious objection）的內容。2021 年進行公開咨詢的版本中指出，醫生在行使良心反對時，要確保能對病人實施“有效轉診”。這引發了廣泛爭議，很多意見認為這給醫生增加了不合理的義務，而且這違背了WMA《關于安樂死與醫生協助自殺的宣言》中的表述，即“任何醫生都不應被迫參與安樂死或協助自殺，也不應強迫任何醫生為此做出轉診決定”。經過一系列討論，最終在ICoME 表述為：“只有在患者個體沒有受到傷害或歧視，且患者的健康沒有受到威脅的情況下，醫生才可以出于良心反對拒絕提供任何合法的醫療干預。”最終版刪去了醫生“有效轉診”的義務，變更為：醫生必須立即并尊重地告知病人該項反對，并告知病人有咨詢其他有資質醫生的權利，并向病人提供足夠的信息，以使病人能夠及時啟動此類咨詢。最終版的表述與WMA 其他涉及良心反對的政策文件沒有明顯的沖突。例如，1970 年通過的《關于治療性人工流產的奧斯陸宣言》經過修訂，調整為2018 年版的《關于醫學指示終止妊娠的聲明》。在此聲明中，明確了“醫生有權出于良心，拒絕進行人工流產”。因此，醫生可以選擇退出人工流產，但要有勝任的同事能夠接手，以保障醫療的連續性。但是，無論在哪種情況下，醫生都必須進行必要的操作，以保障婦女的生命和健康。

5 結語

ICoME 的誕生與修訂，展示出國際醫學界面對日趨復雜的外部行醫環境，如何通過調整內部的倫理準則，強化道德自律的方式，來指導作為醫學專業成員的個體醫生，如何堅守職業精神，如何捍衛病人利益優先的承諾，以及如何努力與外部世界達成新的社會契約，進一步回歸了WMA成立之初所提倡的復興希波克拉底道德傳統的初衷[17]。WMA 現領導層在2022 年版《WMA 政策手冊》前言中的一句話可以視為對這種價值堅守的承諾[18]：“這個世界上還有許多其他政策涉及了醫生行為，其中許多都試圖做到‘現代’‘易于閱讀’和‘政治正確’。但WMA 從未向‘時代精神’投降，而是堅持其價值觀，其中最重要的是關懷、道德和科學。” ICoME 的修訂也是與時俱進的。如果說ICoME 早期的版本，還流露出家長主義風格，那么最新版可以說最大程度地融貫了尊重病人自主性這項基本的現代醫學職業精神原則。

制定優良的職業準則不是醫學倫理學的全部。相反，還會成為批判的對象。傳統的醫學職業準則，往往欠缺哲學的系統論證，也缺失了病人和外行人的參與，同時頒布準則的專業組織的道德權威也時常受到挑戰，導致倫理準則不能有效實施[19]。同時，如果沒有醫生的美德并作為前提，倫理準則或許可能被棄用、誤用或濫用。

但我們有理由相信，職業倫理準則作為一種醫學倫理方法將會繼續保持其獨特性和有效性。不僅僅因為其在道德行為上能給出簡單、直接的指導，更在于“讓職業倫理準則保持活力的事實，即人類那些永恒不變的真實性”[20]。在新的歷史時期內，人類面對死亡和疾苦的脆弱性，將日趨復雜和突出，對照護職業的道德承諾也將更為迫切和具體。

（致謝：叢亞麗教授、張海洪博士、楊陽副教授與本文兩位作者參與了2022 年版ICoME 修訂工作，并對本文初稿提出了修改建議。）