基本醫療衛生改革的政治倫理、市場邏輯與未來走向*

葉 俊 郭維淋 甘 勇 左延莉

“基本醫療衛生”概念是在1993 年《世界發展報告》中被正式提出的，大致被定義為“與經濟社會發展水平相適應的，國家、社會、個人能夠負擔得起的投入少、效果好，能夠滿足社會成員基本健康需求的醫療衛生服務”。早在2006 年，國家明確要求堅持基本醫療衛生的公益性，建設覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，從根本上緩解群眾“看病難、看病貴”問題。基本醫療衛生改革是政治制度改革于醫療衛生領域的具體體現，主要涵蓋醫療服務體系、藥品供應保障體系、醫療保障體系及公共衛生體系等規則體系。2013 年，《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》將市場在資源配置中的基礎性地位突破性提升至決定性高度。本質上，醫療服務作為社會公共服務的重要組成，具有公共品和私人品的雙重性質[1]，即兼具公利性與私利性。公利性邏輯講求機會和程序上的公平，要求對社會全體成員一視同仁，而私利性作為市場邏輯特征，表明最大化趨利是人性本能。無論是公利性追求的人類社會的公平倫理，還是私利性追求的社會個體的自利沖動，都在一定時期表現出兩者內在辯證關系的存在合理性。通過回顧新中國成立以來“看病難、看病貴”問題背后的歷史軌跡，分析醫療體制改革所涉及的政治倫理和市場邏輯，厘清政府與市場之間的關系，才能踐行“2030 健康中國”戰略目標，最終滿足社會公眾基本的、多元化的健康需要。

1 基本醫療衛生改革中的政府與市場關系重塑

新中國成立初期，醫療衛生改革由政府強制性主導，初級衛生保健服務幾乎由政府全部包攬，其主要面向社會弱勢群體，尤其針對相對貧困的農村居民。通過建設基層和擴大預防，社會主義衛生福利性得以充分體現，一方面在城市構建以醫療、預防、保健、康復為主的“市-區-街”三級醫療服務體系，另一方面在農村形成以縣醫院、鄉（鎮）衛生院、村衛生室為架構的三級醫療預防保健網。該時期，我國是世界公認的衛生投入最少、產出最大、社會效益最好的國家之一，其中，“農村合作醫療制度”“三級醫療預防保健網”與“赤腳醫生”被視為改革成功的三大法寶。然而，醫療衛生資源匱乏、缺醫少藥局面仍然普遍存在，“看病難”問題日益凸顯。改革開放初期，政府的強制主導地位弱化，醫療衛生領域實行“簡政放權”“自負盈虧”，企盼借助市場機制擴大醫療資源供給以紓解資源短缺和財政負擔。因而，公辦醫療機構收入中來自財政補助的比例逐年減少。政府的放權讓利與醫院的逐利創收，客觀上有效增加了醫療資源供給。但是，“藥品加成”“項目收費”等經濟政策和補償機制所催生的醫療機構逐利化趨勢愈演愈烈，在不成熟的市場機制引領下，行業內誘導需求逐漸顯現，“看病貴”問題與“因病返貧、因病致貧”現象就此形成。由此，我國首輪醫改以“基本不成功”收尾。

自20 世紀90 年代以來，“看病難、看病貴”問題就一直為國民所詬病，而醫療資源供給總量不足與配置結構性失衡是其重要根源[2]。現實中醫療資源供給與人類健康需求之間的矛盾一直存在。政府和市場作為資源配置的“有形手”和“無形手”，如何使醫療資源在不同地域、階層及人群中實現公平有效分配，以消解醫療資源供需矛盾，成為亟待重點研議的問題。在2009 年出臺的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中，提出“把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供”的改革準則，重申政府在醫改中的主導地位，這標志著改革意識領域重新回歸到衛生事業發展的公益性與政府的主導責任上來。為了使公眾能獲得最基本的醫療服務并減輕就醫負擔，政府加大公共財政投入支持基本醫療保障、基層衛生與公共衛生建設。然而，該時期的難題有別于改革開放初期，“看病難、看病貴”更多歸咎于醫療資源配置的不公與低效。前者是由于在市場經濟體制基本確立后，我國醫療體制變革的基本走向是以“價格、競爭、供需”為導向的市場化，市場逐利性催動醫療資源流向并集聚于購買力充沛的大城市，導致優質醫療資源在城鄉和區域之間差異不斷擴大，邊遠地區和農村居民對于優質醫療服務的可及性欠缺，社會公平性較差。后者則是由于在政府補償機制不到位的情況下，以大醫院“高藥價、高耗材”為特征的過度醫療激化了“看病貴”問題，全國醫療費用持續上漲，然而醫療保障體系人群差異性較大、兜底性較弱。可見，該階段醫療衛生領域的市場失靈現象層出不窮，城鄉、區域間醫療服務利用率和居民健康狀態差異顯著，公立醫院逐利行為與道德失范進一步凸顯，醫患關系加劇惡化。國家認識到政府主導衛生事業發展和干預醫療市場的重要性與緊迫性，試圖通過一系列政策設計與制度安排扭轉市場主導醫療衛生改革所造成的路徑鎖定，重新推動基本醫療衛生改革公益性價值的回歸。

縱觀言之，基本醫療衛生改革的成敗，關鍵在于能否處理好政府與市場之間的關系。由于市場的不完善和社會的無力量, 國家利用手中的權力, 保護國民免于社會風險[3]，這是防范政府失敗的基本規律，而一個行動有力的政府正是抑制任由人性泛濫、趨利敗壞的市場失靈現象產生的一劑良方。

2 基本醫療衛生改革的公利性創造

政治是一定階級為實現其目的和利益，運用公權力協調社會關系，達到使社會有序且穩定發展的社會現象[4]。基本醫療衛生改革所涉及的政治倫理是在政治目的下追求倫理的價值取向，是為了促進城邦公民公共健康的共同善。基本醫療衛生改革理應受道德約束，既要滿足社會成員對健康身體和美好生活的期盼，又要滿足市場各主體追求合理利益的需要，如何平衡把握這一點需要考驗改革背后所涉及的政治倫理與市場邏輯的互動關系。平等、自由和公正一直是改革所暗含政治倫理的核心思想，其主要內容為：（1）政治倫理實踐主體是政府和公民，醫改是關乎健康權益如何在政府公權力行使與公民利益協調過程中達成的改革事項；（2）政治倫理核心價值是公正，即應審思如何使每位公民都能公平且自由享有應得的健康保障份額；（3）政治倫理實踐客體是善和幸福，醫改最終目的是達成一種集合醫療市場各主體的共同善和幸福獲得；（4）政治倫理實踐手段包含社會財富的再分配、制度安排和法治，改革主要通過這三種實踐方式實現主體“政府和公民”與客體“善和幸福”的一致性。

現代民主政府及其公權力由民眾直接或間接授權而產生。管理社會公共事務、提供公共產品和服務作為政府的基本職能之一，體現其公利性的本質屬性[5]。在我國，“政府實現一定福利政策的社會公益事業”規定了基本醫療衛生改革的政治倫理及其基本屬性，即政府行使衛生公共權力需體現公利性，并符合社會公共利益。以公利性為核心的政治倫理是政府主導衛生事業發展的政治基礎。作為體現公利性的正義，要求面向全體社會成員均等分配基本的健康消費份額。政府為確保社會福利的均衡性，在醫療資源配置中堅持公平性原則，盡可能保障每位社會成員平等享有健康權益，尤其是通過向處境不利者提供良好支持和幫扶，實現城鄉、區域、人群之間健康權利公平，在分配資源和協調社會關系過程中必須遵循倫理和道德的底線。在新中國成立后的二十多年里所推行的基本醫療衛生改革模式，基本實現全民均等享有健康服務。可見，主張公利性的政治倫理推動著我國醫療衛生改革形成“公權民授”和“衛生正義”的公共理性，由此通達一個“良序社會”所必需的政治社會的政治理念、制度建設與社會管理方式。

在醫療衛生領域，公利性直接體現在政府發揮主導作用，保障公民基本健康權并增進健康福祉。其一，貫徹以人為本的科學發展觀，通過保障人的基本健康需要，使人力資源可持續地致力于新時代現代化經濟社會的發展。其二，制度設計以保障人民健康為導向，堅持基本醫療衛生公利性先導，消解體制機制性問題，保證人人“病有所醫”與“病有所保”。其三、立足于人民的基本健康需求。一是服務對象體現普惠性，保障健康全民覆蓋，尤其是社會弱勢群體；二是服務內容考量層次性，基本需求得以滿足后考慮更高層次需求；三是服務方式達到可及性，實現城鄉、區域、人群間醫療資源配置的均衡性，尤其是中西部偏遠地區、農村居民和貧困人群等能夠便捷就醫；四是服務成本理應可負擔，尤其是醫藥耗材的經濟性和可負擔性。此外，公利性的實現需要依靠機制保障，主要從籌資、服務、管理三維度著手：一是保障醫療衛生費用分擔的公平性。通過政治（政策支持）、經濟（財政投入）、社會（社會或商業保險）的激勵，鼓勵政府、社會等多元主體投入衛生事業，完善城鄉居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險之間的制度銜接，建立統一的全民基本醫療保險、大病醫療保險及醫療救助體系。二是建立多層次的醫療服務體系，深化公立醫院改革。一方面，應強化雙向轉診制度與醫保報銷比例的引導作用，推廣家庭醫生簽約服務政策，推動基層醫療衛生機構服務能力提升；另一方面，為實現公立醫院公益性與積極性的統一，應加快普及基本藥物零差率，完善醫療費用籌資與補償機制，建立合理的績效管理制度，以破除公立醫院“以藥養醫”現象。三是建立跨部門的改革推進機構。堅持整體設計、梯度推進及統籌協調的總體思路，在當前醫療衛生行政管理職能分散的情況下，有必要建立一個目標統一、權責利關系明晰的職能部門推進改革，以確保政策的協調性與連續性。

總之，政府與人民之間的受托責任關系的建立體現出現代民主政治中所蘊涵的政治倫理，要求政府堅持衛生正義的倫理價值，明確自身職責，善用公權力，合理調配資源，接受公眾監督。事實上，治理行動網絡包括政府的、非政府的、營利的、非盈利的公共組織等[6]，公利性不僅表現在政府對醫療市場的監管，也體現在政府為增進人民福祉而與其他公共和社會組織所做出的協同努力。

3 基本醫療衛生改革的市場邏輯驅動

基本醫療衛生改革的市場邏輯是承認醫療市場各主體自利的合理性，并考量如何促使自利者合作以實現共同發展。“對于正義而言，最根本的是要消除那些任意的區分，以及在一種實踐結構之內確立互競主張之間的一種恰當平衡。”[7]市場邏輯下的資源高效配置即是以競爭追求正義。眾所周知，市場驅動發展的邏輯是提高資源尤其是優質稀缺資源配置效率，以實現成本效益最優化，而以逐利性為動機的市場邏輯是市場主導醫療資源配置的經濟驅動。從經濟學視角來看，醫療服務并不是單純的公共品，而是遵循市場邏輯的私人品，完全可由市場提供。在基本醫療衛生市場上，醫療服務是能實現市場交換的產品，作為供方，醫療機構和醫務人員基于吸引患者就醫以獲取生存發展等自利因素考量，不斷提高醫療服務質量與效率；醫藥企業會不斷研發新產品、改進服務方式，以迎合市場動態需求，實現自身收益最大化。在此意義上，醫療服務市場主體追逐私利是一種合理性的存在，對醫療資源高效配置、提升整體社會福利有一定的積極影響。

然而，醫療市場有別于一般市場，其逐利性帶有一定的前提和限度。醫療服務既是“私人品”，又是每位社會成員都理應享有的“權益品”。維護公民的基本健康權益是現代民主社會公平正義的基石，是社會倫理道德的價值依歸。因而，醫療市場主體在從事相關市場活動時必須維護醫療服務的公平性與公益性。此外，醫療領域信息不對稱和道德失范問題，往往造成社會弱勢群體無法公平享有健康保障，這就需要政府積極發揮監管職能，使得以保障公眾健康為導向，供給公平制度為手段的市場規制得以可能。而市場規制的存在價值在于抑制不正當的逐利行為，以避免“市場失靈”。雖然市場規制與人性趨利將會使醫療資源配置處于可控化的資源配置積聚效應之中，但貧富分化的惡果同樣嚴重，如醫療資源將會集中流向掌握社會資源或話語權的人群，而不是自由、公平地流向整個社會。隨著我國經濟逐步轉型，公辦醫療機構成為與政府相對獨立、一定程度上自負盈虧的市場主體，其運行機制實質上已接近企業性質，而在市場經濟規則體系未健全的情況下，醫療行業各類創收行徑、非正當牟利行為埋下醫患危機。

因此，醫改的市場驅動呼喚一套公平競爭的市場規則。其中，明晰的產權是實現市場公平競爭的微觀基礎。由于醫療市場本質為產權經濟，擁有產權的個體或組織受趨利性驅使，通過締結契約開展各類市場活動，從而實現對產權的效益分配，作為交換媒介和信用關系的契約是當事人自主而合意的行為，因而必然是既平等又自由的，市場邏輯下醫療資源高效配置才得以實現[8]。醫療市場中擁有各類資源的企業、醫療機構等組織，即產權主體，基于醫療服務相關資源的自愿交易而締結市場契約，其契約價值在于確保各產權主體依主觀意志自由做出對產權的處分決定。然而，在目前市場環境下，由于公有制經濟產權行使方式未全面確立，公辦醫療機構缺乏有效的醫療資源配置動能，大多只能依賴政府安排，隨之做出趨利反應，以致陷入醫療市場機制發揮不完全與公辦醫療機構趨利性凸顯的矛盾困境。長久以來，我國公辦醫療機構的產權屬于政府，醫療衛生行政部門為避免產權交易市場競爭而使利益受損，在一定程度上不愿醫療市場公開化。目前，我國公立醫院在醫療服務體系中占絕對主導地位，由社會資本籌建的民營醫院難以與受政府“權資源”庇護的公立醫院競爭。政府作為掌握天然“權資源”的壟斷組織，對醫療市場運行各環節直接進行干預和排他性控制，低競爭下大量公立醫院專注于引進高精尖醫療設備來提高業務收入，而忽視了醫療服務質量和效率的內涵性提升。

簡言之，實現醫療資源有效配置的市場邏輯明確了市場主體追逐私利的合理性，但是基于產權交易的市場行為應遵循公平競爭的原則。鑒于政府壟斷有悖于市場規律，單純依靠政府直接提供醫療公共品來解決市場配置帶來的健康不公平，往往捉襟見肘。為此，在界定政府與市場邊界的同時，探尋兩者的契合點，才能準確把握下一步改革方向。

4 公平正義的基本醫療衛生改革實現

基本醫療衛生改革的政治倫理以公利性為先導，呼喚正義而穩定的政治秩序、民主且高效的政治行政及良好的公民美德，主張每位社會成員公平享有基本醫療衛生服務，這是市場邏輯的價值皈依和首要前提。同時，改革的市場邏輯則是政治倫理擴大改革效應和效果的重要途徑與手段，兩者相互交融、缺一不可。經過40 多年的市場化改革，我國基本建立起醫療服務市場體系，而系統的市場規范卻尚未形成。發揮市場在資源配置中的決定性作用，必然承認市場追逐私利的合理性，以公平競爭為本質特征的市場必將打破政府行政壟斷的局面，推動公共部門與私人部門在醫療衛生領域的競爭與合作，而政府應轉變職能，加快建立規范有序的現代化市場經濟體系，構建要素自由流動的市場格局。在我國社會主義市場經濟體制轉型過程中，基本醫療衛生改革的未來走向并不是摒棄市場化，甚至恢復計劃經濟時期政府專管的醫療體制，而是探尋將政府行政干預與市場競爭機制有效結合的新路徑，走向政府總體導向下的市場有序競爭[9]。這種將政府公利性創造與市場邏輯驅動相結合的改革旨趣在于對公平正義的執著追求，根本目的在于確保全民無差別享有可及優質高效的基本醫療衛生服務。

4.1 以嚴守“人人公平享有”為政府治理職責

基本醫療服務是人人都不可或缺的公共需要。保障人民公平獲得以基本生存條件和獲得基本能力為目標的健康保障，是我國政府的基本價值取向[10]。政府在改革過程中應以公共健康需要為導向，以公平正義為價值內涵，其職責體現在：一方面確保享受基本醫療衛生服務的公民機會均等。通過建立覆蓋全體公民的國家醫療保障安全網和長效籌資的保障體系，保證其在可負擔的水平上享有必要的醫療服務。目前，我國基本醫療保障體系仍存在醫保多元分割和制度碎片化等問題，只有逐步縮小醫保制度在覆蓋人群、籌資水平、保障范圍等方面的差異，才能真正實現全民醫保。另一方面是確保獲得基本醫療衛生服務的公民結果均等，是社會公平正義的必然要求。正如羅爾斯所指出的“正義是社會制度中的首要價值”，公平正義原則確保基本醫療衛生服務均等化成為一項公共性的制度安排。盡管政府的自利性客觀存在，但其畢竟不同于一般社會組織，它建立在人民的公意達成和公意授權的基礎上[11]。政府始終應對具有社會公益性的基本醫療衛生服務領域負主要責任。

4.2 以保障醫療市場主體合理趨利性為規制導向

在醫療服務市場化運行過程中，基本醫療衛生服務供給不充分與人民健康需求的日益增長之間矛盾愈加凸顯。本質上，市場經濟承認社會需求多元化的客觀存在，而最大化配置資源的首要前提是市場主體追逐正當利益最大化的權益得以保障。合法權利的初始界定會對經濟制度運行的效率產生影響，權利的合理安排會比其他安排產生更多的價值[12]。政府主動放權是發揮市場決定性作用的關鍵。起初，我國衛生事業的發展處于“行政型市場化”狀態，政府以計劃手段配置醫療資源，而行政干預、限制競爭等不符合市場邏輯的行為不利于人民健康需求的有效滿足和資源的高效配置。因而，需削減政府對醫療資源的直接干預，采用補貼、購買服務、項目管理等方式鼓勵社會力量進駐醫療衛生領域，彌補公辦醫療資源的競爭不足，實現公共產品多元化供給[13]，并引入競爭機制，增加市場主體的自由選擇權，以實現效率最大化。此外，政府應肩負醫療市場秩序維護的職責，并對市場不愿解決也解決不好的帶有福利性質的基本醫療衛生服務發揮兜底作用。

4.3 以醫療市場監管模式轉型為變通智慧

當前，我國醫療市場政府監管仍以“嚴準入”“弱監督”“低服務”為基本特征。其中，“嚴準入”和“弱監督”的結合已使改革公利性發生偏離，嚴重危及政府合法性和公信力。未來醫療市場監管應轉向“寬準入”“嚴監管”“高服務”，這是對過去或現在存在的“嚴準入”“弱監督”“低服務”的政府對醫療服務市場監管方式的矯正，其實質是在科學認清基本醫療衛生改革背后的政治倫理和市場邏輯本質后，正確處理兩者關系的一種變通和智慧。一方面，政府應通過行政擔保機制、公共服務外包及信息化手段，以“裁判”而非“運動員”角色強化對醫療市場主體之間競爭的監管，并完善第三方購買機制，優化針對弱勢群體提供醫療救助的公共服務兜底能力；另一方面，政府應創新和運用數字化、網絡化、信息化等監管方式，憑靠信息技術平臺，實現“數字化政府”對醫療市場的實時動態精準監管，并尋求杠桿機制以放大元治理效應；另外，積極拓寬并暢通公眾建言獻策和投訴舉報的信息反饋渠道，從而加強官民互動和信息溝通，及時有效回應民意，增強改革的合法性。

總而言之，基本醫療衛生改革的核心在于把握政治倫理和市場邏輯的平衡關系。如何保持政府與市場之間的張力，使政府與市場在各自的界限內獨立運行，妥善銜接政府導向與市場有序之間的關系是一項關鍵性命題[14]。本質上，政府公利性創造與市場私利驅動是辯證性的哲學思考。基于學理和實踐層面考量，在新時代基本醫療衛生改革過程中既不排斥政府的適度干預，也不放任市場的過度逐利，這是實現公平正義的“健康強國”主旨所在。

[致謝：感謝中國國家留學基金委（CSC）在葉俊訪問澳大利亞樂卓博大學期間提供的支持（學號：202008330150）。]