醫(yī)患關(guān)系-中關(guān)個(gè)懷倫人理對(duì)自醫(yī)主療決的策局的啟限示與突圍

晏瓏文

自主性是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的重要概念，但目前學(xué)界大都將自主性理解為一種個(gè)人自主，把獨(dú)立的、理性的個(gè)人作為自主性的根基，使拒斥外界的干擾和影響成為保護(hù)自主性的主要方式。這種對(duì)自主性的個(gè)人主義式的解釋多年來主導(dǎo)著知情同意，同時(shí)也影響了醫(yī)療家長(zhǎng)主義的改良方式。由于個(gè)人自主觀念的影響，無論是知情同意還是改良的醫(yī)療家長(zhǎng)主義都難以解決醫(yī)療程序的形式化，以及醫(yī)患之間不愿溝通、難以溝通、無法溝通等現(xiàn)實(shí)問題。文章將通過對(duì)醫(yī)療家長(zhǎng)主義和知情同意發(fā)展脈絡(luò)的梳理，以及對(duì)雙方理論中個(gè)人自主因素的批判性反思，說明個(gè)人自主概念會(huì)給發(fā)展良好的醫(yī)患關(guān)系帶來怎樣的阻礙，并借助關(guān)懷倫理來為建立良好的醫(yī)療決策方式提供新的思路。

1 從醫(yī)療家長(zhǎng)主義到知情同意

醫(yī)療家長(zhǎng)主義是傳統(tǒng)醫(yī)療決策方式的主流理論，醫(yī)生處于醫(yī)療決策的主導(dǎo)地位，患者聽從醫(yī)生的安排。這一理論的根基在于對(duì)醫(yī)生的道德和專業(yè)知識(shí)的肯定。在道德方面，醫(yī)療家長(zhǎng)主義要求醫(yī)生的行動(dòng)具有利他性，要保護(hù)患者的最大利益，《希波克拉底誓言》要求醫(yī)生“保證一切醫(yī)療措施的實(shí)行都是為了病人的利益，禁止給任何人致命藥物或使用醫(yī)學(xué)知識(shí)導(dǎo)致病人任何危險(xiǎn)及傷害”[1]，在《希波克拉底誓言》的基礎(chǔ)上，世界醫(yī)學(xué)會(huì)于1948 年制定的第一版《日內(nèi)瓦宣言》也要求醫(yī)生“把病人的健康和生命放在一切的首位”。基于對(duì)醫(yī)生醫(yī)德的信任，患者可以安心地遵守醫(yī)囑，將醫(yī)療決策的權(quán)力交給了醫(yī)生，無須自己做醫(yī)療決策。在專業(yè)知識(shí)方面，醫(yī)療家長(zhǎng)主義認(rèn)為醫(yī)生會(huì)從專業(yè)的角度為患者考慮，由于患者不具備專業(yè)知識(shí)，所以聽從醫(yī)生的建議是最明智的選擇。但知識(shí)的不平等帶來了權(quán)力的不平等，這也是使得醫(yī)患關(guān)系成為“家長(zhǎng)式”關(guān)系的主要原因。H?yry[2]1指出，醫(yī)療傳統(tǒng)總是認(rèn)為醫(yī)生知道什么對(duì)于患者才是最好的，這使得患者總被看作是一個(gè)尋求父母（醫(yī)生）幫助的孩子，因此，醫(yī)患關(guān)系自然就成為了一種“家長(zhǎng)主義”的關(guān)系。醫(yī)療家長(zhǎng)主義正是基于這種醫(yī)患之間的家長(zhǎng)主義關(guān)系而產(chǎn)生的醫(yī)療決策理論。

二戰(zhàn)之后，由于納粹醫(yī)生的人體試驗(yàn)被披露，醫(yī)生仁慈無私的形象也隨之被顛覆，人們意識(shí)到醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)會(huì)成為控制患者的手段。因此，為了加強(qiáng)對(duì)患者的保護(hù)，在醫(yī)療決策中，知情同意逐漸取代了醫(yī)療家長(zhǎng)主義。

知情同意由兩部分組成，一是“知情”，醫(yī)生如實(shí)、全面地告知患者信息，讓患者知曉自己的病情、治療方案和可能的后果，目的在于打破醫(yī)生對(duì)專業(yè)醫(yī)療知識(shí)的壟斷，讓患者獲得關(guān)于自己病情的知識(shí)，從而使醫(yī)患雙方形成一種平等的關(guān)系；二是“同意”，在了解相關(guān)信息后，患者需要決定是否同意醫(yī)生的治療方案，目的在于取消醫(yī)療家長(zhǎng)主義中控制和強(qiáng)迫性因素，從而使患者獲得自主性，改變患者在醫(yī)療決策中被動(dòng)的狀態(tài)。因此，知情同意的出現(xiàn)意味著在醫(yī)療決策中，醫(yī)生只是一個(gè)相關(guān)醫(yī)療信息的提供者和解釋者，決策權(quán)被交到了患者手中，患者成為了醫(yī)療決策的主導(dǎo)者。

2 知情同意中的個(gè)人自主因素及其局限

知情同意的目的在于通過保護(hù)患者的自主性來保護(hù)患者的利益。患者可以在不同的治療方案中進(jìn)行選擇，拒絕一些不適合自己的醫(yī)療措施，從而保護(hù)自己的利益。然而，有許多學(xué)者對(duì)知情同意是否能夠真正保護(hù)患者的自主性仍然持懷疑態(tài)度。

首先，從“知情”的角度來看，對(duì)于醫(yī)生應(yīng)該如何告知患者信息、告知什么樣的信息的問題仍然存在爭(zhēng)議。Sherwin[3]指出，在知情同意中，雖然醫(yī)生會(huì)告知患者醫(yī)療信息和治療方案，但是醫(yī)生的視角已經(jīng)對(duì)這些信息和方案產(chǎn)生了潛在的影響，患者不得不接受這些影響，因?yàn)樗荒茉卺t(yī)生給定的選擇方案中進(jìn)行選擇。因此，雖然患者在做醫(yī)療決定時(shí)沒有受到明顯的強(qiáng)迫，但是并不意味著患者的選擇就是自主的。在這種情況下，自主性被限制的原因是在于患者無法獲得全面的信息，那么鼓勵(lì)醫(yī)生為患者提供更全面的信息會(huì)更好嗎？Rosenbaum[4]給了一個(gè)否定的答案，她指出這樣一種情況：并不是所有患者都想要知道得更多，有時(shí)候更多的信息可能會(huì)給患者帶來糟糕的情緒，導(dǎo)致更糟糕的決定，在她看來，醫(yī)生詢問患者的想法就像是修理工問她（一個(gè)完全不懂修理機(jī)器的人）如何修理機(jī)器一樣。

其次，即使知情同意將決策權(quán)交給了患者，也無法真正保證患者的“同意”是實(shí)質(zhì)同意而非形式同意。實(shí)質(zhì)同意指患者真的愿意接受醫(yī)生給的醫(yī)療方案；形式同意則是患者雖然有了同意的行動(dòng)，如點(diǎn)頭或簽字，但是他內(nèi)心并沒有真正接受這一方案。產(chǎn)生形式同意的根源在于醫(yī)患之間的“沉默”問題，Katz[5]指出，在家長(zhǎng)主義傳統(tǒng)中，患者是沉默的、不參與醫(yī)療決策的，他們被認(rèn)為無法理解醫(yī)學(xué)；患者的沉默延續(xù)到了知情同意之中，Lindemann 將其稱為“失語(yǔ)”現(xiàn)象，“患者一方由于無法理解醫(yī)者專業(yè)闡釋和規(guī)范臨床語(yǔ)言所導(dǎo)致的無法自我表達(dá)觀點(diǎn)的狀態(tài)”[6]。由于患者在醫(yī)療決策中的沉默，使得知情同意淪為了一個(gè)空有保護(hù)形式上的自主性而沒有保護(hù)實(shí)質(zhì)上的自主性的程序。因此，知情同意只有解決了醫(yī)患之間的沉默問題，才能真正保護(hù)患者的自主性。

麻煩的是醫(yī)患之間的沉默問題很難被解決。因?yàn)橹橥饨鉀Q問題的基本思路是：只要確保了患者的“知情”，那么就能保障患者的自主性和利益。許多知情同意的支持者認(rèn)為只要進(jìn)一步規(guī)范知情同意的流程，加強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)療方案的理解，就可以加強(qiáng)對(duì)患者自主性的保護(hù)。例如，明確醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)生為患者提供信息的范圍，制定判斷信息的充分性的標(biāo)準(zhǔn)，以及規(guī)范征得患者同意的方式[7-8]。這些措施雖然改進(jìn)了知情同意，但是仍然難以解決醫(yī)患之間的沉默問題。同時(shí)，這些措施的解決問題的思路還默認(rèn)了一個(gè)前提：所有患者都具有理解醫(yī)療信息的理性能力。但實(shí)際上，即使醫(yī)生充分告知了患者相關(guān)的信息，許多患者也無法理解這些信息意味著什么。因此知情同意成為了一種形式上的、空洞的程序。

造成這一困境的根源在于對(duì)自主性的個(gè)人主義式理解。個(gè)人自主的核心觀點(diǎn)之一是：一個(gè)人在一階欲望方面是自主的，如果他認(rèn)可自己的一階欲望，那么他在一階欲望驅(qū)使下的行動(dòng)就是自主的行動(dòng)[9]。這一觀點(diǎn)包含了兩個(gè)前提性因素：一是人們有反思欲望的能力，二是人們有對(duì)欲望進(jìn)行裁決的能力。這兩個(gè)前提性因素面臨著三個(gè)問題：一是患者不一定具有對(duì)欲望的反思能力；二是對(duì)欲望的裁決并不是一瞬間的事情，但是在知情同意中，患者的決定能力被定格在了簽字或點(diǎn)頭的瞬間；三是對(duì)自主行動(dòng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)呈現(xiàn)出“要么有，要么無”的兩極，即符合一階欲望就是自主行動(dòng)，否則就是無自主行動(dòng)。但實(shí)際上，被疼痛折磨的患者不一定具有理解醫(yī)療信息的理性能力，即使理解了也不一定能理性地進(jìn)行反思，他會(huì)被現(xiàn)實(shí)情況拉扯著產(chǎn)生各種不同的想法，在治療過程中也經(jīng)常做出一定的妥協(xié)或改變，這些妥協(xié)和改變不符合個(gè)人自主的判定，但卻是現(xiàn)實(shí)常態(tài)。

另外，個(gè)人自主以獨(dú)立的、理性的個(gè)體為基礎(chǔ)，自主性被等同于獨(dú)立的、不受外界干擾的狀態(tài)，而以個(gè)人自主為基礎(chǔ)的知情同意就需要患者獨(dú)立地做出決定。但是并不是所有的患者都擁有這一意義上的自主性，如許多阿爾茨海默癥患者，或者患有其他疾病的患者，由于飽受病痛折磨，他們很可能會(huì)喪失對(duì)信息的理解能力，也很難清晰地對(duì)自己的經(jīng)歷和欲望進(jìn)行反思，他們必須依賴他人的幫助，如果讓他們自己獨(dú)立地做出決定，對(duì)他們來說反而是一種負(fù)擔(dān)。 O'Neill[10]26-27對(duì)這種個(gè)人自主進(jìn)行了批評(píng)，指出“自主性（被理解為個(gè)體的獨(dú)立）的吸引力在于，它給人一種挑戰(zhàn)專業(yè)權(quán)威的錯(cuò)覺，但實(shí)際上卻保持了權(quán)威的完整性……在選擇很少、認(rèn)知和決策能力有限的地方，知情同意程序可能會(huì)成為一種負(fù)擔(dān)或儀式”，Gómez-Virseda 等[11]也指出個(gè)人自主關(guān)注保護(hù)患者不受外部脅迫，但這也使患者被迫孤獨(dú)地做出決定，醫(yī)生被排除在醫(yī)療決策之外，責(zé)任被轉(zhuǎn)移給了患者。因此，如果將自主解釋為個(gè)人自主，那么原本為了保護(hù)患者的自主性而提出的知情同意反而可能會(huì)成為壓迫患者的方式。

3 醫(yī)療家長(zhǎng)主義的改良方式及其局限

醫(yī)療家長(zhǎng)主義被批判的主要原因是家長(zhǎng)主義損害了患者的自主性，因此醫(yī)療家長(zhǎng)主義的支持者試圖借助弱家長(zhǎng)主義來調(diào)和家長(zhǎng)主義和自主性之間的矛盾，為醫(yī)療家長(zhǎng)主義中醫(yī)生對(duì)患者的干預(yù)進(jìn)行辯護(hù)，從而為醫(yī)療家長(zhǎng)主義的合法性進(jìn)行辯護(hù)。

弱家長(zhǎng)主義來自自由主義的思想，密爾[12]認(rèn)為在只涉及個(gè)人自身的領(lǐng)域中，個(gè)人是最高主宰。H?yry[2]2-3也認(rèn)為弱家長(zhǎng)主義是可接受的，在涉及個(gè)人本身的問題上，個(gè)人自由應(yīng)當(dāng)優(yōu)于福利計(jì)算、公共道德和抽象理性。總的來說，自主性與家長(zhǎng)主義的結(jié)合主要有兩條路徑，第一條涉及被干涉者自身的自主能力，如果一個(gè)干涉的行為是為了保護(hù)對(duì)方的自主能力，即確保主體是自愿的、有知識(shí)的，那么這個(gè)干涉是可以被允許的[13]；第二條涉及了對(duì)被干涉者意愿的判斷，一種觀點(diǎn)認(rèn)為只有當(dāng)一個(gè)主體不是自愿地行動(dòng)時(shí)，他人才可以出于保護(hù)的目的進(jìn)行干涉，從而維護(hù)其原本意愿，另一種觀點(diǎn)則對(duì)被干涉者的意愿進(jìn)行了區(qū)分，如果干涉行為違背了主體的表層意愿，但實(shí)際上仍符合他深層的意愿，那么干涉行為也會(huì)被認(rèn)為具有正當(dāng)性[14]。因此，醫(yī)療家長(zhǎng)主義的支持者認(rèn)為，當(dāng)醫(yī)療家長(zhǎng)主義是一種弱家長(zhǎng)主義，它將有助于尊重并保護(hù)患者的自主性。

但弱家長(zhǎng)主義仍然存在問題，其根源就在于對(duì)自主性的個(gè)人主義式理解。首先，雖然弱家長(zhǎng)主義的干涉是為了維護(hù)患者的原本意愿，但是它的目的仍然是排斥外界影響，認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)完全獨(dú)立地做出決定，也就導(dǎo)致將患者置于孤立無助的境地。其次，弱家長(zhǎng)主義仍然默認(rèn)了自主的前提是理性的個(gè)體，但現(xiàn)實(shí)中的患者并不一定能保持冷靜、客觀、理性的狀態(tài)來認(rèn)清自己的真實(shí)意愿，例如，一項(xiàng)對(duì)24 位老人在臨終關(guān)懷過程中感受的調(diào)查，其結(jié)果表明許多患者都處于矛盾的、撕裂的狀態(tài)中，他們一方面由于無法忍受痛苦而想尋求死亡，另一方面又有一種頑強(qiáng)的求生意志[15]，這種矛盾性使我們很難辨認(rèn)什么才是患者真實(shí)的或所謂深層的意愿。最后，只有當(dāng)患者信任醫(yī)生，醫(yī)生的干涉才能被接受。由于個(gè)人主義將個(gè)體看作是自私的、缺乏同胞感的、不值得信任的[10]24，所以對(duì)自主性的個(gè)人主義式的解釋會(huì)加深醫(yī)患之間的不信任感。因此，當(dāng)醫(yī)療家長(zhǎng)主義吸收了個(gè)人自主的思想，那么它也無法避免個(gè)人自主隱含的這一系列問題。

上述問題的最終根源都在于以個(gè)人主義的方式來解釋自主性，將個(gè)人視為完全獨(dú)立的存在而忽視了人與人之間的相互依賴和彼此支持，Osuji[16]批評(píng)對(duì)自主性是不受干涉、自我導(dǎo)向和理想控制的理解是具有誤導(dǎo)性的，因?yàn)樗砸环N自給自足的自由主義理想掩埋了人與人之間的依賴關(guān)系，“作為孩子或當(dāng)我們虛弱生病時(shí)，我們依賴他人，作為現(xiàn)代社會(huì)的居民，我們相互依賴”。自主性并不是在真空的狀態(tài)中才能實(shí)現(xiàn)，而是只有通過人們彼此之間給予的關(guān)懷和支持才能實(shí)現(xiàn)。接下來將從關(guān)懷倫理的角度來論證人與人之間的關(guān)懷關(guān)系將如何支持人們自主性的發(fā)展和實(shí)現(xiàn)，而非給自主性帶來限制。

4 關(guān)懷關(guān)系的基本特征

關(guān)懷倫理是第二次女性主義思潮的流派之一，由吉利根提出。吉利根[17]17-19認(rèn)為人類生活有兩個(gè)基本問題，一是如何在與他人的關(guān)系中生活，二是面對(duì)沖突時(shí)應(yīng)當(dāng)如何去做。對(duì)這兩個(gè)問題的不同回答呈現(xiàn)出了兩種生活方式的對(duì)立，一種是基于分離的生活方式，即把人生來就是彼此分離的、獨(dú)立的和自主的狀態(tài)當(dāng)作了事實(shí)，另一種則是基于聯(lián)系的生活方式，它來源于女性的感受和視角，女性在面對(duì)沖突時(shí)更關(guān)注建立和維系人們之間的關(guān)系。雖然關(guān)懷和關(guān)系的道德價(jià)值是從女性的感受和視角中得來的，但是在之后的發(fā)展中，關(guān)懷和關(guān)系的價(jià)值跨越了性別。諾丁斯[18]3在吉利根的基礎(chǔ)上，將關(guān)懷者-被關(guān)懷者作為關(guān)懷倫理的一個(gè)基本結(jié)構(gòu)，她指出關(guān)懷是一種女性的路徑，但是“女性的”并不是指女性的內(nèi)在氣質(zhì)，而是實(shí)踐的類型，并認(rèn)為男性也可能有同樣的實(shí)踐。赫爾德[19]也指出了關(guān)懷關(guān)系的普遍性，她認(rèn)為每一個(gè)人從兒時(shí)到老去都依賴著他人，需要他人提供關(guān)懷，人與人之間的關(guān)系是構(gòu)成人們身份的一部分。因此，雖然關(guān)懷倫理屬于女性主義，但它并不是僅屬于女性的道德價(jià)值，關(guān)懷關(guān)系也并不僅限于女性之中。

關(guān)懷關(guān)系具有具體性。首先，這種具體性體現(xiàn)在關(guān)懷雙方是具體的人。從被關(guān)懷者的角度來看，被關(guān)懷者的需要是關(guān)懷關(guān)系的起點(diǎn)，而他們的需要是一種具體的需要，每個(gè)人的需要都具有特殊性，我們不能簡(jiǎn)單地假定需要總是穩(wěn)定的、同質(zhì)的、能夠以層級(jí)化的方式進(jìn)行排序的[20]57-59。從關(guān)懷者的角度來看，諾丁斯[18]29指出不論關(guān)懷者是男性還是女性，都不會(huì)在抽象的原則中尋求安全感，而是追求對(duì)被關(guān)懷者和情境的當(dāng)下責(zé)任，以及對(duì)可預(yù)見的雙方關(guān)系的未來責(zé)任。其次，這種具體性還體現(xiàn)在關(guān)懷行動(dòng)是產(chǎn)生于具體的情境之中的。被關(guān)懷者的需要產(chǎn)生于現(xiàn)實(shí)的、具體的情境，關(guān)懷者對(duì)被關(guān)懷者需要的回應(yīng)也是一種具體的回應(yīng)，他的關(guān)懷行動(dòng)根據(jù)具體的情境變化，并不是按照既定的規(guī)則而行動(dòng)。吉利根[17]24-26指出，完全基于理性的判斷就像是做一道數(shù)學(xué)題，只需要按照一套已經(jīng)規(guī)定好的原則簡(jiǎn)單地進(jìn)行判斷和選擇，但在現(xiàn)實(shí)生活中，許多判斷并不是按照公式就能解決的數(shù)學(xué)題，它所涉及的情況條件千變?nèi)f化。因此，由于關(guān)懷關(guān)系的具體性特征，所以對(duì)于“被關(guān)懷者需要怎樣的關(guān)懷”“關(guān)懷者應(yīng)該如何進(jìn)行關(guān)懷”這類問題，我們無法事先給出答案，我們必須將問題交給試圖建立或者已經(jīng)處于關(guān)懷關(guān)系中的關(guān)懷雙方，他們需要根據(jù)他們所處的具體現(xiàn)實(shí)來給出屬于他們自己獨(dú)特的、具體的回答。

關(guān)懷關(guān)系具有情感性。在關(guān)懷關(guān)系中，關(guān)懷者會(huì)關(guān)注被關(guān)懷者的具體需要，并且產(chǎn)生動(dòng)機(jī)移置。諾丁斯[18]19認(rèn)為關(guān)懷者的關(guān)注是一種共同感受的狀態(tài)：“我不投射，我接受他人，將他納入自己，我與他人一起看和感覺。”此時(shí)關(guān)懷者的角色不是一個(gè)旁觀者的角色，而是一個(gè)陪伴者、支持者的角色，關(guān)懷雙方是“在一起的”，而不是分離的。關(guān)懷者的動(dòng)機(jī)移置是指“關(guān)懷者的動(dòng)機(jī)能量開始流向被關(guān)懷者及其追求的目標(biāo)”[20]16。關(guān)懷者的動(dòng)機(jī)不再是“我想要做什么”，而是“為了幫助他人，我能夠做什么”。這意味著關(guān)懷者是陪伴者、支持者，而不是旁觀者，更不是控制者，當(dāng)關(guān)懷者真正關(guān)懷和接受被關(guān)懷者時(shí)，不會(huì)帶有控制的企圖，因此關(guān)懷關(guān)系可以加強(qiáng)被關(guān)懷者的自主性。

由于關(guān)懷關(guān)系的具體性和情感性特征，所以關(guān)懷關(guān)系并不是一種壓迫性的關(guān)系，處于關(guān)懷關(guān)系中的人們彼此之間可以自由地溝通和交流。同時(shí)，在聯(lián)系他人、關(guān)懷他人以及接受他人關(guān)懷的過程中，人們將學(xué)會(huì)自主，或者說是獲得自主能力，但這并不是一種理性能力，而是一種關(guān)系能力，一種可以維系關(guān)系、修改關(guān)系、重塑關(guān)系、創(chuàng)造關(guān)系的能力。

5 關(guān)懷倫理對(duì)醫(yī)療決策的啟示

關(guān)懷倫理揭示了一種與個(gè)人自主不同的視角，個(gè)人自主將人當(dāng)作孤立的個(gè)體，而關(guān)懷倫理則將人作為關(guān)系性的存在來進(jìn)行討論，看到了人與人之間關(guān)懷關(guān)系的意義和價(jià)值，在關(guān)懷關(guān)系中人們可以變得更加自主。在醫(yī)療決策中引入關(guān)懷倫理的思想可以為解決現(xiàn)實(shí)醫(yī)療決策中復(fù)雜的問題提供新的視角。

首先，在關(guān)懷倫理的框架中，人并不是孤立的個(gè)體，而是相互依賴著的存在，人在與他人的關(guān)系中發(fā)展和培養(yǎng)自主，與他人的關(guān)系對(duì)于一個(gè)人的某些決定而言具有重要意義，而他的某些決定也會(huì)影響到他人。因此，醫(yī)療決策并不只是患者自己一個(gè)人的決定。Osuji[16]認(rèn)為在醫(yī)療決策中，除了患者和醫(yī)生之外，患者的親友以及所處社群都應(yīng)參與進(jìn)來，因?yàn)獒t(yī)療決策并不是一個(gè)只有醫(yī)生才能做出的技術(shù)決定，也不是一個(gè)僅僅影響患者個(gè)人的決定，它是一個(gè)道德決定，也是一個(gè)影響到很多人的決定，所以患者和其他人的觀點(diǎn)和醫(yī)生的觀點(diǎn)一樣值得被認(rèn)真考慮。因此，關(guān)懷倫理可以為醫(yī)療決策方式帶來一種關(guān)系轉(zhuǎn)向，即從一種以不干涉為核心的個(gè)人主義方法轉(zhuǎn)向了一種重視對(duì)患者的了解和關(guān)懷、重視患者的人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)之間的交互作用的關(guān)系方法。

其次，關(guān)懷倫理認(rèn)為人是關(guān)系性的存在，因?yàn)槊總€(gè)人的生存都離不開對(duì)他人的依賴，因此我們要做的不是把醫(yī)生和患者從他們所處的社會(huì)關(guān)系或社會(huì)環(huán)境中“解放”出來，而是應(yīng)該關(guān)注他們?nèi)绾未嬖谟陉P(guān)系之中的，并評(píng)估這些關(guān)系是否能夠給他們提供保護(hù)或給予他們積極的力量。對(duì)于許多患者而言，疾病使得他們的身體和心靈都處于脆弱的狀態(tài)，他們必須依賴他人為他們提供指導(dǎo)和支持，這意味著不能僅僅是告訴他們應(yīng)該如何做，更重要的是為他們提供一種情感上的陪伴，讓他們感受到支持的力量。作為關(guān)懷者的醫(yī)護(hù)人員也是脆弱的，他們需要面對(duì)大量遭受病痛折磨的患者，一些醫(yī)護(hù)人員甚至需要直面患者的瀕危和死亡，以及患者家屬情緒的崩潰，他們會(huì)害怕自己摧毀患者和家屬的希望，也可能會(huì)由此產(chǎn)生一種死亡焦慮。另外，醫(yī)護(hù)人員還需要處理許多管理問題，如安排會(huì)診、填各種表格，而詢問患者病史這一類可以建立和諧融洽的醫(yī)患關(guān)系的方式在高壓的管理制度之下，只能淪為一種形式，甚至是一種負(fù)擔(dān)。管理者想獲得的只是一些被寫進(jìn)病歷本的事實(shí)，因此從某種意義上看，和醫(yī)護(hù)人員建立關(guān)系的不是患者，而是管理制度和病歷本。醫(yī)護(hù)人員被這些管理問題包圍著，難以避免會(huì)感到疲憊和怨憤，而這種負(fù)面的感受會(huì)讓他們無力去進(jìn)行關(guān)懷。因此，將關(guān)懷倫理引入醫(yī)療領(lǐng)域并不是強(qiáng)迫醫(yī)護(hù)人員必須去進(jìn)行關(guān)懷，而是希望可以退后一步去考察那些讓醫(yī)護(hù)人員難以自然而然地進(jìn)行關(guān)懷的因素，進(jìn)而建立一種能夠促進(jìn)醫(yī)患之間可以建立關(guān)懷關(guān)系的關(guān)系環(huán)境，從而使得醫(yī)療決策可以更順暢地展開。

最后，這種關(guān)系環(huán)境的建立不僅需要醫(yī)護(hù)人員的努力，同時(shí)還需要患者的家屬、朋友，甚至整個(gè)社會(huì)的努力。患者家屬的參與會(huì)在一定程度上減輕醫(yī)護(hù)人員的照護(hù)壓力，同時(shí)也能給予患者更多的支持，但是他們?cè)谡疹櫥颊叩倪^程中也會(huì)感到疲憊，以及一種深深的無力感，凱博文[21]描寫了他照顧患有阿爾茨海默癥的妻子病發(fā)時(shí)的感受：“我做了所有能做的事情，但還是無濟(jì)于事……我的面前聳立著一堵無法翻越高墻，我看不出自己該如何繼續(xù)前進(jìn)。”這種崩潰會(huì)時(shí)常發(fā)生，而作為被關(guān)懷者的患者溫暖而充滿感激的回應(yīng)可以為家屬走過這種黑暗時(shí)刻提供支持性力量，除此之外，醫(yī)護(hù)人員、親友，甚至社區(qū)的人們給予的善意，如商店老板、收銀員、服務(wù)員，他們一些微小卻充滿了善意的舉動(dòng)對(duì)于患者家屬而言也是一種充滿力量的支持。因此，關(guān)懷關(guān)系并不僅僅是一個(gè)單線條的關(guān)系，而是一個(gè)龐大的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，人們?cè)谄渲谢ハ嗦?lián)結(jié)、互相依賴、互相支持。這些關(guān)懷關(guān)系可以為患者和醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行醫(yī)療決策時(shí)增加抗壓的韌性，當(dāng)患者無法為自己做決定時(shí)，處于以患者為中心的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的關(guān)系者們會(huì)以一種能夠最好地保護(hù)患者、支持彼此的方式來幫助決策的進(jìn)行，并為自主性的實(shí)現(xiàn)提供一種可能方式。

6 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療家長(zhǎng)主義和知情同意對(duì)自主性的個(gè)人主義式的理解將自主性等同于一種獨(dú)立的、不受外界干擾的狀態(tài)，這種理解使得患者在醫(yī)療決策時(shí)被置于一種孤立的狀態(tài)，原本為了保護(hù)患者自主性的措施不僅難以真正地保護(hù)患者的自主性，反而成了患者的負(fù)擔(dān)。

將關(guān)懷倫理思想引入醫(yī)療決策將有助于問題的解決。關(guān)懷倫理強(qiáng)調(diào)具體性和情感性，它鼓勵(lì)人們關(guān)注具體的現(xiàn)實(shí)情境，建立關(guān)懷關(guān)系，彼此聯(lián)系、互相支持，這種支持性的關(guān)系有助于促進(jìn)自主性的發(fā)展。關(guān)懷倫理對(duì)關(guān)系的強(qiáng)調(diào)也為醫(yī)療決策帶來了一種關(guān)系轉(zhuǎn)向，即從以不干涉為核心的個(gè)人主義方法轉(zhuǎn)向了重視對(duì)患者的關(guān)懷、考慮患者所處的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的關(guān)系方法，它鼓勵(lì)患者、醫(yī)護(hù)人員、患者親友積極參與醫(yī)療決策，彼此之間建立起關(guān)懷關(guān)系并成為彼此的力量源泉。因此，關(guān)懷倫理可以為改進(jìn)醫(yī)療決策的方式提供理論基礎(chǔ)。