醫院突發公共衛生事件應急管理實踐的倫理探索

容 榕 李禮安 丘 成 劉秋生 劉大鉞

2019 年底，新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）的疫情暴發是新中國成立以來在我國發生的感染面積最廣、防治難度最大、傳播速度最快的重大突發性突發公共衛生事件。而醫院則是應對這類疫情的關鍵戰場，同時也是對醫院突發公共衛生事件應對和醫療救治能力的一次重大考驗[1]。醫務工作者作為疫情防控的中堅力量，不僅在業務水平上面臨著巨大的挑戰，而且應對這一突發公共衛生事件時也面臨一系列倫理問題[2]。公共健康倫理的價值觀是維護和促進公共健康的思想基礎?；诮】祩惱硪暯侨シ此脊步】滴C，賦予其深度的倫理關懷，是預防和應對公共健康危機的根本路向。因此，建立三級綜合醫院突發公共衛生事件應急倫理實踐探討，有利于提高此類事件中救治效率，減少死亡率，對于保護人民生命健康、保持社會的穩定具有重要價值。

1 醫院應對突發公共衛生事件面臨的倫理挑戰

1.1 突發公共衛生事件的特點

（1）復雜性：突發公共衛生事件是指突然發生并造成或者可能造成嚴重的社會危害，需要相應的應急處置措施予以處理的公共衛生事件[3]。（2）群體性：如快速播散的傳染性疾病，病原體會快速傳播，并威脅著人民群眾的身體健康。（3）緊急性：突發公共衛生事件一旦發生，如傳染性強的傳染病，若不對其及時處置，其影響范圍會迅速擴大，甚至威脅到群眾的生命健康，給社會和國家帶來不可估量的損失。（4）倫理矛盾性：由于突然發生的重大公共衛生事件，考慮其復雜性、群體性、緊急性等特點，無論采取何種方式進行醫療資源分配和應對，均能體現應急事件的倫理矛盾性質[2]。

1.2 突發公共衛生事件的倫理矛盾

（1）公平救治與優先救治原則的倫理矛盾性：由于突發公共衛生事件的復雜性、群體性和緊急性等特點，也就意味著應急救援需要在短時間內快速響應并處理大批傷員，而在救治資源相對匱乏情況下，傷員的救治順序則需要重新考量。（2）救治方案中生命優先和生存質量抉擇的矛盾性，在醫療資源相對有限的情況下，如何制訂傷員的治療方案，在減少死亡率和提高生存質量二者間平衡在醫療上常常是有矛盾性的。（3）突發公共衛生事件輿情公開的矛盾性：于輿情預警倫理考察也極為重要的，由于病毒傳播隱匿，傳播風險高，初期難以判斷疫情程度及風險，輿情的公開化程度也是具有倫理矛盾性。（4）突發公共衛生事件期間科學研究中的倫理問題：如何在突發公共衛生事件中快速響應并找到科學方案，則需要盡快開展科學研究，并從中獲取疾病發生、發展的規律，由于事件和研究的緊急性也將帶來一系列倫理問題。

2 醫院應急管理實踐中的倫理探討

從公共衛生應急實踐管理的概念、制度和策略，到公共衛生事件的危機預防、識別、應對、評估等多個環節的具體實踐，都有相應的倫理問題的考量。近年來，多個公共衛生應急實踐管理實例也反映出這一方面處置過程中存在著多方面倫理矛盾與困境，對這些倫理矛盾進行總結和分析是處理這些問題的前提。概括來說，公共衛生應急管理領域主要存在醫務人員倫理意識薄弱、應急資源分配和應急方案的倫理矛盾、信息化程度的倫理矛盾、科學研究倫理不足等多方面的倫理問題。

2.1 優先救治與公平救治倫理矛盾

突發公共衛生事件的應急處置通常伴有人力和物力資源緊缺，所以公共衛生應急管理必須就如何分配資源（分配的時機、物資分配等問題）做出艱難抉擇。如果按照公平的分配原則將會導致很多危重患者得不到及時有效的生命支持，從而延誤了最佳治療時機，并可能導致危重傷員死亡[4]。因此，突發公共衛生事件應急的資源分配需在生命至上、危重癥優先救治的基礎上，再考慮公平的原則。在全球新冠疫情的暴發和流行中，也伴隨著醫療衛生資源緊缺，各國的防控策略也面臨多方面的倫理挑戰。而疫情早期，我國就制定了“應收盡收，應治盡治”總體原則方針。然而在這種原則下，疫情暴發使新冠患者激增，仍然導致公共衛生資源緊缺的矛盾突顯。目前我國在這方面仍然沒有相應的標準或規范來明確如何應對這種情況下的醫療資源分配，對“重癥優先”“有基礎疾病者優先”“預期生存優先”等原則均有不同的看法。在這種情況下，應該因地制宜地先對患者病情充分評估，并且進行輕中重分級，對危重或緊急的患者優先展開治療，而病情相對穩定暫無生命威脅的患者在給予一定的支持后，應暫推遲進一步積極的救治，以避免病情輕的患者占用寶貴的應急資源。盡管這樣將不符合公平救治原則，但卻能夠將有限的救治資源發揮最大的作用，從而大大降低在應急事件中由于救治資源限制所致的死亡和傷殘。

然而，危重癥優先的救治原則并沒有考慮預后以及預期生存時間（如高齡患者）等因素，將有限醫療資源用于救治眼下病情最嚴重者，將剝奪病情目前不嚴重但將來會發展得更嚴重者獲得救治的機會。此外，部分危重患者可能將長期占據有限醫療資源，也無法將醫療資源利益最大化和公平化。因此，在突發公共衛生事件的應急實踐中不斷地總結經驗和反思，加快完善各方面體制機制，著力提高應對重大突發公共衛生事件的能力和水平。

2.2 生命優先和生存質量的倫理矛盾性

突發公共衛生事件發生時，人民群眾的生命受到嚴重威脅，而在如此緊急情況下，醫護人員的救治方案必須在短時間內盡快決定下來。此時，在既要挽救患者生命，又要更好地提供醫治的醫療方案往往是矛盾的。例如，在各類突發事件導致醫療資源匱乏的情況下，發生下肢開放性骨折損傷是選擇截肢盡可能搶救患者生命還是冒著感染以及失血的風險保留患肢，對于醫療救治人員和患者常常都將面臨兩難的抉擇。抉擇的矛盾性不僅僅是個醫療決策難題，也是個倫理問題。既往《災害事故醫療救援工作管理辦法》第二十條規定：“現場醫療救護過程中，應本著‘先救命后治傷、先救重后救輕’的原則?！比欢?，在目前日益復雜的突發公共衛生事件情況下，若僅僅以“生命優先”的原則將難以應對不同場合?；颊咦陨淼囊庠甘欠裨摰玫阶鹬?，以及患者日后的生存質量是否也應該納入救治決策的考量，仍是需要直面的倫理問題。

2.3 突發公共衛生事件信息化倫理實踐

公共衛生學科本身具有預警機制，突發公共衛生事件發生后應當在社會層面進行適當預警預告，適時地將防控關口前移，以便在突發公共衛生事件發生前做好應急事件應對工作。輿情本身是維護社會公眾知情權的體現，衛生機構要尊重公民知情權，也理應如此，而在突發公共衛生事件出現后則更應做好該項工作。但由于對整體社會穩定和安全的考慮，衛生行政機構又要適當控制輿情信息的公開度。在應對復雜新冠病毒奧密克戎變異株時，關于輿情預警倫理考察也極為重要，由于該病毒傳播隱匿，社會傳播風險高，初期難以判斷疫情程度及風險，如大肆宣傳疫情的復雜和嚴重性易引起民眾恐慌。而適時、適當的疫情預警和預判能夠給民眾起到很好的精準抗疫效果。疾病本身信息的透明化、公開化有利于促進民眾的理解，獲得民眾信任及支持，有利于團結社會群眾的力量，也將幫助政府機構制定和開展相應的防控措施，從而大大提高對傳染疾病的治理。因此，對疫情輿情的恰當公布也存在多方面倫理考量。

此外，隨著信息化程度越來越高，人們在應對突發傳染病應急事件過程中，為了盡快控制傳染源，切斷傳播途徑，目前已經建立完善的患者信息登記上報系統，自動上傳患者信息至各級平臺。并且在發現個別陽性病例時，即刻采取嚴格的防控措施，全力控制傳染源，同時進行有效和完整的流行病學調查可有效切斷傳播途徑。然而，高強度的監管將導致與疫情密切接觸人群隱私泄露，常引發社會對這類人群的不公正對待，突顯監管與隱私權的矛盾。在這種情況下，要適當保護感染者的隱私，并給予相應的人文關懷。應盡可能從倫理的角度出發保護患者的權益，在做好疾病預防控制機構公共衛生流調和防控任務，同時尊重患者個人隱私的倫理實踐原則[5]。

基于現有公共衛生應急事件的倫理考量，目前我國實施及時、全面、公開、透明的疫情輿情政策，包括建議日常新聞發布機制，第一時間公布疫情信息；啟動疫情數據日報制度，及時、全面提供精準分類信息；創新使用和實時更新“疫情地圖”，通告應急響應信息；新冠感染個人有效隱私保護政策，有效保護患者免受網絡暴力，康復后能夠快速回歸社會。綜上，關于突發公共衛生事件輿情的倫理實踐，我國的新冠疫情信息公開的經驗策略為全國各地疫情常態化防控提供了良好的信息依據。

2.4 突發公共衛生事件期間科學研究中的倫理問題

為了能夠快速地在應對突發公共衛生事件時找到科學的解決和治療方案，需要在應急事件發生同時開展科學研究，并從中獲取疾病發生、發展的規律，將有效的新方案應用于公共衛生應急事件處理中，但科學研究本身也將帶來一系列倫理問題。在公共衛生危機中，特別是流行病暴發期間，藥物和疫苗的研發是相關研究的重要內容。在通常情況下，藥物在投入使用前須經過臨床試驗評估，有大量藥物在這一過程中被淘汰。在突發公共衛生事件發生時，短時間內尚不明確疫苗的安全性和有效性以及治療方案的有效性。然而在突發公共衛生事件應對時，面對危及群眾生命安全的情況下，如何抉擇也將是關鍵的倫理考量。在處理應急事件的臨床實踐中，知情同意原則和患者利益最大化原則是在特殊時期科學研究倫理問題的最大準則。但在突發、緊急的衛生救援時，醫務工作者面對眾多的病患，多數情況下沒有家屬陪同，在時間就是生命的危急時刻，如果遵循《赫爾辛基宣言》中的倫理原則，告知并獲得“知情同意后”進行救治活動，有可能會延誤救治的最佳時機[6]。此時應站在病患或家庭或整體社會利益的立場上，高度行使醫師的職責和權利。由醫師做出恰當的醫療決策對病患進行快速的醫療措施，實施有效、及時的緊急救治，全力以赴搶救患者的生命，減少死亡率和傷殘率。

3 應急管理的倫理實踐經驗分享

醫院作為突發公共衛生事件的重要主體，目前缺乏較為系統的研究和科學的倫理建設。筆者所在醫院在公共衛生應急事件的倫理實踐過程中，從應急倫理建設方向、建設內容等方面，做出了探索性嘗試，在完善行業部門倫理管理機制、規范專項應急預案、制定行業規范及標準等方面夯實了基層應急管理工作的關鍵環節。一是要強化突發公共衛生事件倫理問題探討，對突出的倫理矛盾問題進行經驗總結，以更好指導應急工作。二是在醫療資源分配方面，做好“平戰結合”，優化人員、資源合理分配和最大化資源利用。

自新冠疫情以來，筆者所在醫院在日常繁重的醫療工作基礎上，仍做到疫情防控方面積極且快速響應，保證了醫院各項醫療工作的正常有序開展。在疫情常態化防控的基礎上，建立負壓手術室，各病區均設立應急隔離病房，急危重癥患者以搶救優先進行救治原則等措施，最大化保障患者的利益。在應對實踐中具體做了相應應急措施和倫理建設：（1）作好充分的應急預案，針對多種可能出現的突發情況都有相應的預案，應急預案不僅是應對突發事件最重要的原則，同時是保障患者的生命安全，尤其是急危重癥患者均以搶救生命的第一準則。具體的實踐中，醫院設立了隔離病房、負壓手術室、閉環管理和提高核酸檢測速度同時提供核酸快速抗原檢測。（2）優先保障急診和危重病患者的醫療服務，不以核酸結果等情況延誤患者的病情診治。（3）在輿情管理方面，院內實時關注并公布國內疫情或相關的公共衛生應急事件，及時公布相應公共疫情事件，但同時也強調保護患者隱私。

新冠疫情期間，筆者所在醫院在突發公共衛生事件應對和倫理建設方面取得較好成果。其中，2021 年平均開放床位數已達2019 年同期99.91%，2021 年總出院人數已達2019 年97.00%，門急診就診量達2019 年同期81.78%，手術例數達2019 年同期98.23%；通過信息化預警系統篩查出8例新冠陽性患者，及時轉運至定點醫院，確保實現零漏診、零傳播、零感染。在提供患者優質醫療服務的同時，做好了閉環管理和完備的流行病學調查，很好的防范的院內感染和疫情外溢。

在突發公共衛生事件應對中，倫理問題不容小視，應在總結疫情防控成功經驗的基礎上，以倫理實踐為考量，用倫理實踐為保障，以倫理的力量提高突發公共衛生事件應急救治人員、救治環境，助推醫務人員受到社會民眾的理解、關愛、尊重和支持，從而使社會平穩應對突發公共衛生事件。