DRG 改革背景下負治向理醫策療略行*為的成因分析及

陳雙慧 肖馨怡 吳海波

近年來，隨著人口老齡化進程的日益加快和疾病譜的不斷變化，我國醫療服務需求呈現出快速增長的發展態勢，醫療費用因此不斷攀升。為解決傳統醫保按項目付費下醫療費用的不合理增長，我國自2008 年起開始探索按疾病診斷相關分組（diagnosis related group，DRG）的醫保支付方式改革。實踐表明，十多年來的改革對醫務人員的醫療行為及服務質量產生了很大影響，在規范醫療行為的同時，也導致了諸多不可預料的負向行為[1]。

1 DRG 支付方式改革背景下的負向醫療行為分析

負向醫療行為是指醫生在診治患者的過程中利用醫患關系信息不對稱的絕對優勢，通過各種手段獲得不合理補償的醫療行為。根據既往研究及實際案例，DRG 支付方式改革中負向醫療行為包括以下幾種情形。

1.1 選擇性收治患者

由于患者在疾病治療中存在個體差異，病情發展及疾病預后也存在一定的不確定性；再加上醫保對DRG 各分組賠付的費率在一定時期內又是固定的，對于老年以及重癥患者來說，發生合并癥、并發癥的可能性更大，需要消耗更多的醫療資源，治療成本必然隨之上升，超支風險在所難免。在此背景下，醫生在收治患者時可能出現推諉老年、重癥患者的不良醫療行為，不收治或將其轉診到其他醫療機構。對于醫生來說，選擇收治輕癥患者可以避免承擔超支風險，但不利于醫療機構樹立良好形象；對于患者來說，失去的是良好的就醫資源，甚者加重病情，不利于社會健康水平的提高。

1.2 誘導住院、醫患合謀騙保

在DRG 改革的背景下，醫生也可能做出與按項目付費制度下相同的不良醫療行為。如在收治患者時，可能會降低住院的標準，讓不需要住院的患者通過住院來獲得醫保賠付。甚至與患者合謀騙保，虛構住院行為。然而，與按項目付費制度下醫生會提高患者出院標準的行為相反，按DRG 付費的制度下醫生可能會采取降低出院標準的行為，因為打包付費的機制要求患者占用盡可能少的醫療資源，盡早出院可以幫助醫療機構節省成本。此外，國家醫療保障局在《國家醫療保障局辦公室關于印發醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0 版）的通知》中提出，DRG 通常只適用于診斷和治療方式對病例的資源消耗和治療結果影響顯著的病例，如急性住院病例；對于不適用的范圍如康復病例和需長期住院的病例，需要做“除外”的處理，這可能會誘導醫生不合理地利用特殊病例的處理規則來獲取更多補償[2]。對于醫生來說，收治更多患者會增加其績效收入，但同時也存在被處罰的風險。對醫保監管部門來說，需要對醫療機構支出更多的醫保基金，同時也增加了其糾查騙保的工作量；而對于患者來說，被誘導住院則增加了其就醫負擔，甚至不利于身心健康。

1.3 低碼高編、分解住院

醫生對醫保患者的診斷過程中，由于診斷流程的不規范和技術的不成熟，可能會出現低碼高編的行為，即將患者的疾病診斷相關分組上升到更多賠付的分組中，但對患者使用的醫療資源不變。甚至出現分解住院的行為，通過引導同一患者多次住院、多次入組來獲取更多醫保賠付。對于醫生來說，低碼高編、分解住院能夠增加其績效收入，但可能導致的后果就是被醫療機構處罰；而對于醫保監管部門和患者來說，則需要支付更多的費用，這勢必加重二者的經濟負擔。

1.4 將臨床檢查置于門診

由于DRG 打包付費僅包含住院的各類檢查項目，為了節省醫療資源，醫生可能會將必要的檢查置于門診，從而將檢查費用排除在打包的項目之外。由于我國現行醫保制度對門診費用報銷的起報線高，有些地方對門診費用甚至不予報銷，故醫生能夠通過開門診檢查的處方獲得額外收入。而患者需要支付額外的檢查費用，其就醫壓力可想而知。

1.5 使用比常規水平更低廉的技術

由于各醫療機構的技術水平參差不齊，故國家并未對使用何種技術作出明確規定。在對患者進行治療時，醫生可能會使用比常規水平更低廉的醫療技術來控制成本。甚至會減少必要的醫療服務，放任合并癥、并發癥的發生，這種情況非常不利于患者健康的恢復。此外，不使用費用更高昂但更加先進的醫療技術，也必然會影響我國醫療技術的發展與進步。

1.6 工作積極性降低

為確保病案首頁的填寫更加規范，需要對醫生進行培訓及考核，同時，需要改變以往慣用的臨床行為，這勢必會增加醫生的工作量。在此背景下，醫生在應對改革變化時，通常會持消極的態度，甚至在工作中產生抵觸行為，很顯然，如此局面必然會影響醫療機構運行的穩定性。眾所周知，DRG 付費的制度下，醫生開具的處方與自身利益相關性不大，這勢必可能會導致部分醫生忽略醫德、不關心患者的健康狀況。這不符合患者獲取高質量醫療服務的訴求，同時也不利于患者恢復健康。

在DRG 支付方式改革的實操中，可能還存在其他負向醫療行為。負向醫療行為的存在，與改革控費的目的相悖，不利于改革的順利實施，同時，也不利于我國醫保基金的安全及社會健康水平的提高。

2 導致負向醫療行為的成因分析

舞弊三角理論由美國審計學家W Steve Albrecht 提出，用于分析舞弊行為。該理論全面地詮釋了舞弊行為的形成原因，即壓力（pressure）、機會（opportunity）及自我合理化（self rationalization）3 方 面 的 綜 合 作 用[3]，缺 少 其 中 任 何一個因素，舞弊行為都不會發生。負向醫療行為是醫生在醫療領域利用其職能及優勢做出的舞弊行為，運用該理論對負向醫療行為的成因進行深入分析，詳情見圖1。

圖1 DRG 支付方式改革中負向醫療行為成因分析

2.1 壓力因素是負向醫療行為的首要動機

壓力是指人們在欲望、需求等的刺激下產生的一種心理負擔，并誘發相對應的逐利行為[4]。醫生對金錢的向往、利益的追逐是構成負向醫療行為的第一要素，負向醫療行為的本質就是醫生對利益的追逐。

2.1.1 醫生維持收入的逐利壓力

按DRG 打包付費的支付方式使得醫生的收入與其開具的處方脫鉤，相比按項目付費制度，醫生的提成收入減少，導致利益受損。在醫療機構未對醫生做出補償的情況下，作為追求利益最大化的“經濟人”，醫生可能做出諸如降低入院標準、分解住院等負向醫療行為，來獲得更多醫保賠付，以維持收入水平。此外，DRG 支付方式改革在醫生本就繁重的工作壓力下增加了其工作強度，醫生認為勞動付出與收入不成正比，應得收入應該遠遠高于實際收入，造成了醫生的心態失衡。進而利用各種手段誘導患者需求，做出負向醫療行為來追逐利益，期盼得到與勞動付出相適應的經濟回報。

2.1.2 醫生規避超支風險的壓力

在傳統按項目付費的制度下，由于醫療行為的復雜性和不確定性，醫保支付風險往往由醫保監管部門和醫保患者承擔。而DRG 付費的制度下，事先約定好每一病種的費率并打包付費的模式實現了醫保支付風險向醫療機構的轉移。在此背景下，醫療機構必定會改變管理模式，醫生會考慮到患者的醫療費用超支可能會影響到自己的績效收入。在規避超支風險的壓力下，醫生可能會做出諸如選擇輕癥患者等負向醫療行為。

2.2 機會因素是負向醫療行為的重要誘因

機會是有利于負向醫療性產生的環境條件，包括制度不完善、對醫生內部控制建設落后、處罰措施不明確等制度設計上的漏洞。DRG 支付方式改革中產生負向醫療行為的機會因素主要表現為信息不對稱、法律法規不健全及監管效能低下。

2.2.1 各利益主體信息不對稱是負向醫療行為的根源

在與改革高度相關的利益群體即醫保監管部門、醫療機構與醫保患者中，由于醫療服務提供的專業性和特殊性，醫生在信息不對稱中占有絕對優勢。同時，醫保患者的訴求是恢復健康，所以會服從醫生的診斷和處方，因此，醫生就有機會通過誘導住院、改變收費渠道等負向醫療行為從患者處獲取更多的費用。由于診療行為存在復雜性，并且醫保監管部門的醫療知識和臨床經驗相對缺乏，其對醫療行為的合理性難以判定，因此，醫生有機會通過不正當手段獲得更多醫保賠付。

2.2.2 法律法規不健全是負向醫療行為的漏洞

我國在社保領域的法律是《社會保險法》，它是醫保基金監管的上位法，也是處理欺詐騙保案件的主要法律依據[5]。但是該法對欺詐騙保的具體行為未作出明確解釋，對在DRG 支付方式改革中出現的諸如低碼高編等新式騙保行為更未做出明確規定。因此，很難依據法律對負向醫療行為進行欺詐判定，更不用說承擔法律責任，為負向醫療行為的發生提供了可乘之機。

2.2.3 監管效能低下是負向醫療行為的重要推手

在按項目付費制度下，對醫療行為的監管主要集中于開具的處方是否合理；而DRG 付費制度下，對醫療行為的監管更關注患者入組的準確性。監管重點的變化給醫療行為監管帶來了新問題。由于改革尚處于探索時期，因編碼選擇和病案質量造成的低碼高編等新式騙保行為，監管部門缺乏非常精準、高效的監控手段，及按診療路徑制定的監管體系。因此，無法形成標準化的評判機制，只有在擁有臨床經驗和專業編碼知識的編碼人員審查病例后，才能對負向醫療行為給出權威評判[6]。同時，隨著改革由試點走向推廣，各地醫保監管部門以及醫療機構內部的監管任務越來越多、壓力越來越大，監管效能的低下助推了負向醫療行為的發生。

2.3 自我合理化是負向醫療行為的主觀內因

自我合理化是指存在某種態度、想法或觀念，部分醫生能夠利用這一觀念將其負向醫療行為合理化，佯裝成與自身的道德準則、行為理念相統一。這種自我開脫的借口和扭曲的心態是負向醫療行為產生的重要內在原因。醫生做出負向醫療行為的自我合理化心態主要有以下幾種。

2.3.1 認為負向醫療行為不是欺詐行為

不論是在傳統按項目付費還是DRG 付費的制度下，醫療行為不規范的問題都廣泛存在，部分醫生認為這種現象是行業普遍現象，意識不到負向醫療行為的嚴重性，更不會認為負向醫療行為會構成欺詐。盡管有部分醫生會意識到負向醫療行為可能存在違規，但仍會存在僥幸心理。

2.3.2 醫生對DRG 支付方式改革不認同的心態

由于DRG 付費的方式尚未普及，能夠適應改革，學習了解DRG 的基礎知識，對醫保DRG 支付制度設計的初衷有著深刻理解的醫生群體占比較少[2]。因此，大部分醫生對DRG 相關知識了解較少，導致理解偏差，對改革產生不認同的心理。在這種心理的引導下，部分醫生認為自己做出與改革目標相悖的行為也情有可原。同時，部分醫生會認為改革增加了自己的任務量但沒有收到相應的補償，產生抵觸的心理，為自己工作積極性下降提供合理化的理由。

2.3.3 從眾心態

盡管我國一直在強調公立醫院的公益性，但實際上由于政府投資不足，醫療機構想方設法從醫保和患者身上獲取更多利益是一個十分普遍的現象。即使在以往按項目付費的制度下，負向醫療行為也是普遍存在的，改革只是改變了負向醫療行為的形式。在一個群體中，個人有跟從群體行為的傾向，因此，在醫院內部會產生一種負向醫療行為普遍存在的風氣，為個人做出負向醫療行為提供了合理化的理由，并且醫生會在這樣的環境中形成一種不好的個人臨床行為習慣。

3 破解負向醫療行為的治理策略

通過研究分析，壓力、機會和自我合理化三因素的共同作用導致了負向醫療行為的發生，相應的治理對策也應從降低三因素發生的可能性入手。

3.1 減輕醫生逐利的壓力

醫療行業具有學制長、學業重、勞動強度大、工作壓力重等特點。合理的收入分配機制，才能體現醫生的勞動價值，維護醫生的職業情感和職業尊嚴[7]。減輕醫生的逐利壓力，關鍵在于在改革中通過不同的方式對醫生進行經濟補償，維護醫生的利益不受損。首先，提高醫生待遇，建立醫生薪酬與醫療質量和醫療技術水平掛鉤的薪酬制度，保證醫生的薪酬與其勞動價值成正比。通過合理分工、各司其職，使醫生專心于診療行為，進而提供高質量的醫療服務。其次，完善對醫生的激勵機制，增加以改革績效為基礎的獎勵制度，調動醫生工作積極性的同時，還能通過合法渠道減輕醫生逐利壓力。最后，拓寬醫生正規收入渠道，通過推動醫生多點執業的方式，提高其醫療服務收費，從而實現多勞多得。在醫療機構允許的范圍內，還可以通過講座、健康咨詢等活動創收，增加額外收入。

3.2 消除負向醫療行為發生的機會

確保對負向醫療行為發生的機會要素進行有效控制，主要措施為完善信息系統建設、健全法律法規、提高監管效能。

3.2.1 完善醫療行為監管信息系統建設

建設對醫療行為事前干預、事中監督及事后分析的數據庫，監管的項目涉及各種診斷、檢查、治療、用藥及護理等行為，同時需要保障監管流程的規范性、連續性以及系統化[8]，方便醫保監管部門對醫療行為的全過程進行監管。同時，對有必要的醫療行為實現信息公開，在一定程度上打破信息壁壘，實現醫保監管部門、醫療機構與患者之間的信息對稱，同時還能提高醫保患者對醫療機構的信任。

3.2.2 完善打擊負向醫療行為的相關法律法規

針對在DRG 支付方式改革背景下產生的諸如低碼高編等新式騙保行為，應在法律中有明確體現。從國際經驗來看，大部分發達國家都建立了社會保障法，或在憲法中明確禁止欺詐騙保的違規行為，這為打擊負向醫療行為甚至騙保行為提供了強有力的法律基礎和依據。醫保監管部門應做好頂層設計，加快欺詐騙保具體行為的規定出臺，讓負向醫療行為的判定和懲罰有據可循。

3.2.3 提高內部和外部監管效能

醫療機構是監管醫療行為最直接的主體，要利用大數據對醫療行為實時監測，根據新的診療流程建立嚴格的負向醫療行為清單，重點監察新式騙保行為，配備專業人員對其進行權威評判，明確規定懲罰措施，提升其內部監管效力。同時，各外部監督主體形成監督合力，發揮多元主體的監管作用，提升外部監管效能。醫保監管部門作為基金監管主體，充分發揮制定監管辦法、執行監管經辦、執行行政處罰的作用；醫保經辦機構與醫療機構通過簽訂服務協議，發揮動態監測醫療行為、預警基金風險的作用；醫藥機構和醫保患者作為社會監督對象，可以通過有效渠道投訴舉報，確保減少負向醫療行為發生的機會。

3.3 避免自我合理化心態的盛行

自我合理化是內心價值觀的變化，屬于道德層面的自我安慰。避免自我合理化心態的盛行，需要對醫生進行道德引導。

3.3.1 加強醫生培訓以及醫德培養

首先，加強對改革逆反型群體的培訓，加強DRG 相關知識、改革初衷等方面的認識，不僅能夠深化其對改革的理解，增加醫生對改革的認同感，還能為順利開展臨床工作奠定基礎。其次，加強醫生醫德的培養，醫德包括醫生對所從事職業道德屬性的認識、關心與幫助患者的道德價值追求、為患者健康服務的道德責任，它引導著醫生的行為內容和行動方式[9]，負向醫療行為的發生歸根到底是部分醫生醫德的缺失。培養醫生良好的醫德不僅能加強醫生的責任感，為規范醫療行為打好心理基礎，還能融洽醫患關系，有利于醫療機構形象的樹立。

3.3.2 營造良好的醫風氛圍

醫療機構要通過完善管理制度來營造良好的醫院氛圍。對行為規范的醫生進行正向激勵，除經濟上的補償外，還可以使其具有評職稱的優勢，樹立優秀典型，通過榮譽感激勵醫生規范自己的醫療行為，促進醫院醫德醫風建設；同時，對做出負向醫療行為的醫生進行負向激勵，做出明確的處罰規定，并納入醫生個人誠信管理，嚴厲打擊擯棄醫德、敗壞風氣的行為。