血清Hcy、IGFBP-1聯合預測多囊卵巢綜合征患者孕早期自然流產的價值

孫利娟，楊小剛，李成梅

多囊卵巢綜合征是臨床女性常見的一種生殖內分泌疾病。據統計，該病在育齡婦女中的發病率可達10%[1]。多囊卵巢綜合征患者常會出現排卵障礙，導致不孕，部分患者需求助于促排卵生育技術來獲得妊娠，但臨床上經促排卵治療后成功受孕的患者孕早期胚胎流產的發生率可高達30%，嚴重影響患者生活質量和身心健康[2]。因此積極尋找能夠快速準確的預測多囊卵巢綜合征患者孕早期自然流產的相關指標對改善妊娠結局、降低孕早期自然流產的發生率具有重要意義。研究顯示，多囊卵巢綜合征患者血清同型半胱氨酸(Hcy)水平較健康女性明顯升高[3]。另有研究表明，孕婦血清Hcy水平顯著升高可導致凝血或纖溶系統異常，促使胎盤絨毛、底蛻膜及臍帶血管內血栓形成，進而可導致胎盤梗死灶及胚胎死亡，引發自然流產[4]。胰島素樣生長因子結合蛋白-1(IGFBP-1)主要由肝臟產生，其合成主要受促性腺激素、胰島素(INS)和胰島素樣生長因子-1(IGF-1)的調節。研究顯示，非孕期多囊卵巢綜合征患者血清IGFBP-1水平較健康女性明顯降低[5]。亦有研究報道，IGFBP-1能有效提高卵泡膜細胞雄激素的合成，可能與孕婦自然流產存在一定的關系[6]。但血清Hcy、IGFBP-1水平對多囊卵巢綜合征患者孕早期自然流產是否有預測價值以及二者聯合是否可提高預測價值尚不明確。鑒于此，本研究選取165例在本院行促排卵治療并成功臨床妊娠的多囊卵巢綜合征患者進行觀察，對比治療前后血清Hcy、IGFBP-1水平，分析其對多囊卵巢綜合征患者孕早期自然流產的預測價值，旨在為臨床預測多囊卵巢綜合征患者孕早期自然流產的發生提供參考與新思路。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2018年3月—2020年5月于我院行促排卵治療并成功臨床妊娠的多囊卵巢綜合征165例。納入標準：均符合多囊卵巢綜合征診斷的鹿特丹標準[7]；均行促排卵治療并成功臨床妊娠；妊娠<12周；胚胎雙親染色體正常；均為單胎；均知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：高泌乳素血癥；腎上腺皮質增生、卵泡腺細胞增殖癥等內分泌疾??；伴有甲狀腺、肝、肺等功能障礙；伴有精神或認知障礙；伴有免疫系統、血液系統疾病；合并感染、心肌梗死、惡性腫瘤；3個月內有激素用藥史；有復發性流產史；資料不完整或失訪者。165例年齡22～37(28.49±4.72)歲；孕前體質量指數為15.49～28.84[21.56(19.52～25.04)]kg/m2；文化程度：高中以上43例，高中及以下122例；首次妊娠98例，孕次≥1次67例；有自然流產史(1～2次)20例，無自然流產史145例；竇卵泡數12～20(15.82±1.86)個；血清葉酸水平4.3～14.5[8.74(5.93～11.67)]μmol/L，入院時血清Hcy水平為14.5～27.1[23.78(20.86～25.27)]μmol/L，入院時血清IGFBP-1水平為12.5～37.8[24.01(20.64～27.79)]ng/ml；臨床分型：A型[稀發排卵或無排卵、高雄激素臨床表現和(或)高雄激素血癥、卵巢多囊樣改變]39例，B型[稀發排卵或無排卵、高雄激素臨床表現和(或)高雄激素血癥]21例，C型[高雄激素臨床表現和(或)高雄激素血癥、卵巢多囊樣改變]33例，D型(稀發排卵或無排卵、卵巢多囊樣改變)72例；空腹胰島素6.81～29.35(15.92±3.16)mU/L,空腹血糖3.49～7.23(5.58±0.62)mmol/L,血清睪酮1.28～4.36(2.95±0.47)nmol/L。本研究已通過醫院倫理委員會審批。

1.2方法

1.2.1血清Hcy、IGFBP-1水平檢測：患者均于每次促排卵周期月經的第2～5天采集清晨空腹靜脈血4 ml，采用酶循環法檢測血清Hcy水平，試劑盒由上海哈靈生物科技有限公司生產，結果判定參照說明書，儀器為IVD-F31全自動熒光免疫分析儀，由廣西埃韋迪生物科技有限公司生產；采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清IGFBP-1水平，試劑盒由上海恒遠生物科技有限公司生產，結果判定參照說明書，儀器為ST-360酶標儀，由濟南來寶醫療器械有限公司生產。

1.2.2分組方法：孕早期自然流產的診斷標準參照《中華婦產科學》中[8]的相關標準，根據孕早期自然流產的發生情況分為孕早期自然流產組與未自然流產組。

1.2.3胚胎染色體檢查：對自然流產患者行清宮術，取絨毛組織，進行染色體檢查，常規制片，采用微陣列比較基因組雜交檢測。

1.2.4妊娠前一次促排卵后血清Hcy、IGFBP-1水平與多囊卵巢綜合征患者孕早期自然流產的關系：總結可能影響多囊卵巢綜合征患者孕早期自然流產的因素，記為自變量，包括年齡(≥35歲、<35歲)、體質量指數、文化程度(高中以上、高中及以下)、既往孕次(=0、≥1)、自然流產史、竇卵泡數、多囊卵巢綜合征臨床分型、空腹胰島素水平、空腹血糖水平、血清睪酮水平、血清Hcy水平、血清IGFBP-1水平等因素，將多囊卵巢綜合征患者孕早期自然流產記為因變量，分析自變量與因變量的關系。

1.3觀察指標 對比患者入院時與妊娠前一次促排卵后血清Hcy、IGFBP-1水平；統計患者自然流產發生情況及流產患者胚胎染色體檢查結果；對比孕早期自然流產組與未自然流產組妊娠前一次促排卵后的血清Hcy、IGFBP-1水平；分析妊娠前一次促排卵后血清Hcy、IGFBP-1水平與多囊卵巢綜合征患者孕早期自然流產的關系，觀察比值比(OR)和95%置信區間(95%CI)；分析妊娠前一次促排卵后血清Hcy、IGFBP-1水平單項及聯合檢測對多囊卵巢綜合征患者孕早期自然流產的預測價值，其中任一項指標預測自然流產陽性即認為聯合預測自然流產陽性，2項指標均預測自然流產陰性可認為聯合預測自然流產陰性。

2 結果

2.1入院時和妊娠前一次促排卵后血清Hcy、IGFBP-1水平 患者妊娠前一次促排卵后血清Hcy水平低于入院時，血清IGFBP-1水平高于入院時(P<0.01)。見表1。

表1 多囊卵巢綜合征165例入院時和妊娠前一次促排卵后血清Hcy、IGFBP-1水平[M(P25～P75)]

2.2自然流產發生情況及流產患者胚胎染色體檢查結果 孕早期自然流產47例(28.48%)，未自然流產118例(71.52%)。自然流產患者經胚胎染色體檢查未發現異常情況。

2.3孕早期自然流產組與未自然流產組妊娠前一次促排卵后的血清Hcy、IGFBP-1水平 自然流產組妊娠前一次促排卵后血清Hcy水平高于未自然流產組，血清IGFBP-1水平低于未自然流產組(P<0.01)。見表2。

表2 孕早期自然流產組與未自然流產組妊娠前一次促排卵后血清Hcy、IGFBP-1水平[M(P25～P75)]

2.4妊娠前一次促排卵后血清Hcy、IGFBP-1水平與多囊卵巢綜合征患者孕早期自然流產的關系 多囊卵巢綜合征患者孕早期自然流產組年齡≥35歲及多囊卵巢綜合征A型、B型、C型占比明顯高于未自然流產組，血清葉酸水平、血清IGFBP-1水平均低于未自然流產組，空腹胰島素、空腹血糖、血清睪酮、血清Hcy水平均高于未自然流產組(P<0.01)。經多因素Logistic回歸分析顯示年齡、多囊卵巢綜合征分型、空腹胰島素、空腹血糖、血清睪酮、血清葉酸水平、妊娠前一次促排卵后血清Hcy水平、妊娠前一次促排卵后血清IGFBP-1水平均是多囊卵巢綜合征患者孕早期自然流產的影響因素(P<0.01)。見表3、4。

表3 多囊卵巢綜合征患者孕早期自然流產組與未自然流產組臨床資料比較

表4 多囊卵巢綜合征患者孕早期自然流產危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.5妊娠前一次促排卵后血清Hcy、IGFBP-1水平單項及聯合檢測對多囊卵巢綜合征患者孕早期自然流產的預測價值 妊娠前一次促排卵后血清Hcy水平聯合血清IGFBP-1水平對多囊卵巢綜合征患者孕早期自然流產的敏感度、AUC均高于單獨預測(P<0.01)，特異度與單獨預測比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5、圖1。

表5 血清Hcy、IGFBP-1水平對多囊卵巢綜合征患者孕早期自然流產的預測效能分析

圖1 血清Hcy、IGFBP-1水平預測多囊卵巢綜合征患者孕早期自然流產的ROC曲線

3 討論

多囊卵巢綜合征多由育齡婦女內分泌代謝功能異常等所致，可引發不孕[9-10]，常需通過促排卵等輔助手段來獲取妊娠。但由于此類患者可合并高胰島素血癥、高雄激素血癥、胰島素抵抗等多種代謝紊亂，其孕早期自然流產的風險較高[11-14]。本研究中多囊卵巢綜合征患者孕早期自然流產的發生率為28.48%，稍低于聶明月和楊曉葵[15]的報道，可能與本研究中患者的依從性和機體代償機制的差異性有關。因此，積極探索能夠有效預測多囊卵巢綜合征患者孕早期妊娠結局的相關指標以指導臨床治療意義重大。相關研究報道，多囊卵巢綜合征患者血清Hcy水平較健康女性明顯升高，血清IGFBP-1水平較健康女性明顯降低[16-17]。本研究探討血清Hcy、IGFBP-1水平對多囊卵巢綜合征患者孕早期自然流產的預測價值，為臨床提供參考依據。

本研究結果顯示，多囊卵巢綜合征患者妊娠前一次促排卵后血清Hcy水平低于入院時，血清IGFBP-1水平高于入院時，表明促排卵治療有助于調節患者血清Hcy、IGFBP-1水平；自然流產組妊娠前一次促排卵后血清Hcy水平高于未自然流產組，血清IGFBP-1水平低于未自然流產組，且血清Hcy、IGFBP-1水平是孕早期自然流產的影響因素，表明妊娠前一次促排卵后血清Hcy、IGFBP-1水平的變化可能是多囊卵巢綜合征患者孕早期自然流產的重要原因。促排卵治療能夠改善多囊卵巢綜合征患者的新陳代謝狀況，恢復自發的卵巢活動，從而恢復生育能力，進而影響血清Hcy、IGFBP-1水平。研究顯示，Hcy作為含硫氨基酸蛋氨酸以及半胱氨酸代謝的產物之一，有助于維持母體血管內皮細胞的完整性和冠狀動脈的彈性，且正常孕婦的血清Hcy水平較孕前降低，有助于調節母體血管在妊娠期的適應能力[18]。另有研究表明，多囊卵巢綜合征患者血清Hcy水平高于正常妊娠婦女，而孕期母體血清Hcy水平升高可影響子宮母胎界面的血流及血管完整性，進而影響胎兒的生長發育，導致胎兒生長受限、早產、死胎等，引發孕早期自然流產[19]。此外，相關研究顯示，IGFBP-1是機體外周血IGF的結合蛋白，能夠影響妊娠期蛻膜化過程，有助于維持正常妊娠[20]。有研究顯示，多囊卵巢綜合征患者體內高水平的胰島素可阻礙IGFBP-1的生成，促使子宮內膜增生，影響內膜蛻膜化反應，進而加快孕早期自然流產的進程[5]，表明血清IGFBP-1水平降低是多囊卵巢綜合征患者孕早期自然流產的危險因素。因此，臨床需動態監測多囊卵巢綜合征孕婦孕期血清Hcy、IGFBP-1水平，并根據其水平變化指導臨床工作，以改善妊娠結局。此外，本研究顯示，年齡、多囊卵巢綜合征分型、空腹胰島素水平、空腹血糖水平、血清睪酮水平和血清葉酸水平均是多囊卵巢綜合征患者孕早期自然流產的影響因素。臨床研究顯示，隨著年齡的增加，女性卵母細胞質量和生育力呈下降趨勢，且高齡孕婦子宮內膜容受性降低，胚胎質量和種植潛能下降[21]，因此孕早期自然流產的發生風險較高，對于多囊卵巢綜合征患者亦是如此。若患者多囊卵巢綜合征分型為A型、B型、C型，則機體伴高雄激素表現和(或)高雄激素血癥，血清睪酮水平明顯升高，此可降低子宮內膜容受性，影響卵母細胞發育能力，增加流產風險[22]。多囊卵巢綜合征患者空腹胰島素與血糖水平升高，是由胰島素抵抗引發，而胰島素抵抗可進一步引起高雄激素血癥、黃體功能不全等，導致流產風險增加[23]。另有研究顯示，葉酸是孕婦機體多種生化反應的重要輔助因子，有助于機體細胞增殖和組織生長，但是人體不能合成葉酸[24]，因此多囊卵巢綜合征患者更應及時補充葉酸，提高血清葉酸水平，以降低孕早期自然流產的發生風險。

本研究發現，妊娠前一次促排卵后血清Hcy水平聯合血清IGFBP-1水平預測多囊卵巢綜合征患者孕早期自然流產的敏感度、AUC分別為100.00%和0.979，均高于單獨預測，特異度與單獨預測比較差異無統計學意義，提示血清Hcy、IGFBP-1水平聯合檢測對多囊卵巢綜合征患者孕早期自然流產有更高的預測價值。相關研究顯示，多囊卵巢綜合征患者孕期血清Hcy水平升高后可通過自身氧化作用參與脂質過氧化反應，影響機體凝血系統，增加患者發生胎盤動脈栓塞的風險，從而增加孕早期自然流產的發生風險[25]。朱艷和屈曉威[26]報道，血清Hcy水平增高和多囊卵巢綜合征有關，且血清Hcy水平增高是增加多囊卵巢綜合征患者孕早期妊娠丟失風險的重要因素，本研究結果與文獻報道一致。有研究顯示，IGFBP-1可調節促性腺激素引起的卵泡發育，合成卵巢性激素，血清IGFBP-1水平降低后會抑制機體孕早期免疫抑制蛋白生成，造成多囊卵巢綜合征患者子宮內膜發育異常，影響胚胎活力，從而在一定程度增加孕早期自然流產的發生風險[27]。本研究結果顯示，血清Hcy、IGFBP-1水平聯合應用，從不同維度觀察多囊卵巢綜合征患者孕早期自然流產的危險因素，二者互為補充，相輔相成，在不降低特異度的前提下明顯增高了敏感度，且提高了評價效能，有助于及早預測多囊卵巢綜合征患者孕早期自然流產情況。

綜上所述，多囊卵巢綜合征孕早期自然流產患者妊娠前一次促排卵后血清Hcy水平高于未自然流產患者，血清IGFBP-1水平低于未自然流產患者，年齡≥35歲、血清葉酸水平偏低、血清Hcy水平偏高、血清IGFBP-1水平偏低均是多囊卵巢綜合征患者孕早期自然流產的危險因素，血清Hcy、IGFBP-1水平對多囊卵巢綜合征患者孕早期自然流產的發生均具有較好的預測價值，但聯合檢測時的預測效能更高。