重癥肺炎患者拔管后序貫高流量氧療的療效研究*

易 茜 羅真春 蔣 文 劉清海 周玉玲 姚勇剛

重慶市中醫(yī)研究院重癥醫(yī)學(xué)科 400021

高流量鼻導(dǎo)管濕化氧療(High flow nasal cannulae oxygen therapy，HFNC)是一種新型無創(chuàng)吸氧裝置，提供21%～100%相對(duì)恒定的吸氧濃度和儲(chǔ)氧式鼻塞可提供高達(dá)60L/min的流量、37℃恒溫及100%相對(duì)濕度的高流量氣體[1]。HFNC可以增加肺順應(yīng)性、降低氣道阻力、減少氣道分泌物的黏度，產(chǎn)生低水平的氣道正壓促進(jìn)肺泡開放[2-3]，故近年來逐漸成為ICU患者拔管后提高氧療水平的重要支持手段。

重癥肺炎患者常合并呼吸衰竭，拔除氣管插管后合理的氧療是保證后續(xù)治療的基本措施。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[4]，與文丘里面罩相比，拔管后使用HFNC序貫?zāi)苁够颊攉@益，但與無創(chuàng)呼吸機(jī)的治療效果比較卻因治療經(jīng)驗(yàn)有限，導(dǎo)致對(duì)不同疾病的臨床療效尚存爭論。本研究旨在比較HFNC和無創(chuàng)呼吸機(jī)對(duì)重癥肺炎患者拔管后序貫治療干預(yù)效果的差異，為臨床應(yīng)用HFNC進(jìn)行氧療提供可參考的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年2月—2021年2月ICU收治的65例重癥肺炎患者。拔管前均使用經(jīng)口氣管導(dǎo)管接呼吸機(jī)輔助呼吸，目標(biāo)氧飽和度>90%。拔管標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2006年制定的《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》[5]：(1)PEEP≤5～10cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，PaO2/ FiO2≥150mmHg(1mmHg=0.133kPa)；(2)HR≤140次/min，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有或使用小劑量血管活性藥物[去甲腎上腺素<0.5μg/(kg·min)]；(3)T<38.0℃，Hb≥8g/dl， GCS≥13分；(4)有自主嗆咳能力，于吸痰后進(jìn)行30min SBT實(shí)驗(yàn)。SBT 參數(shù)設(shè)置呼吸機(jī)為PSV模式，壓力支持(PS)為 6cmH2O，PEEP≤5cmH2O，其間密切觀察患者的生命體征，SBT通過后則拔除氣管導(dǎo)管，將拔除氣管導(dǎo)管后符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者作為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合重癥肺炎診斷；(2)拔管后首先均給予鼻導(dǎo)管吸氧，若經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧血氧飽和度低于90%，且PaO2/FiO2<150mmHg或呼吸頻率>30次/min或靜息狀態(tài)下明顯呼吸窘迫的患者屬于鼻導(dǎo)管吸氧失敗則納入本次研究；(3)由授權(quán)人簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲或>90歲；(2)存在高流量氧療及無創(chuàng)呼吸機(jī)使用禁忌證；(3)非計(jì)劃拔管；(4)因意識(shí)水平欠佳或神經(jīng)肌肉疾病影響自主呼吸者；(5)孕產(chǎn)婦及疾病終末狀態(tài)者。將患者隨機(jī)分為兩組：觀察組33例，男19例，女14例，年齡32～88歲；對(duì)照組32例，男17例，女15例，年齡28～89歲。治療前兩組患者在年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分、氧合指數(shù)(PO2/FiO2)、PCO2、心率、呼吸頻率等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前一般資料比較

1.2 研究方法 兩組患者拔管前呼吸機(jī)均使用SIMV模式，PEEP設(shè)置為5cmH2O，吸氧濃度30%～50%，觀察組給予經(jīng)鼻高流量濕化氧療，吸氧濃度30%～50%，流量為40～60L/min，設(shè)定溫度為37℃；對(duì)照組給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，吸氧濃度30%～50%，PEEP設(shè)置為3～5cmH2O。本實(shí)驗(yàn)使用高流量氧療機(jī)為Mindray公司SV300型號(hào)，無創(chuàng)輔助通氣均使用Drager公司 Savina呼吸機(jī)接面罩給氧。

對(duì)比兩組患者經(jīng)治療2h、4h、12h后在氧合指數(shù)、呼吸頻率、PCO2、心率等方面的差異以及兩組患者在ICU平均住院日、再次插管率、舒適性、耐受性、治療期間并發(fā)癥(心力衰竭、院內(nèi)感染、譫妄、多器官功能衰竭等)的發(fā)生率。患者耐受性評(píng)價(jià)方法：患者對(duì)氧療器具非常滿意為1分；不滿意為2分 ；患者要求摘除氧療器具為3分；自行摘除氧療器具為4分；拒絕使用為5分[6]。舒適度評(píng)價(jià)方法:患者舒適度最好為0分，舒適度最差為5分，評(píng)分在0～5分，根據(jù)患者自我感受評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 治療后2h、4h、8h、24h各項(xiàng)指標(biāo)比較 無論治療時(shí)間長短，兩組患者在PCO2及呼吸頻率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后2h，兩組患者在氧合指數(shù)及心率方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后4h、12h，觀察組患者氧合指數(shù)較對(duì)照組高(P<0.05)，心率較對(duì)照組患者慢(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后不同時(shí)間各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 有效性、舒適性及安全性比較 有效性方面：觀察組ICU平均住院時(shí)間較對(duì)照組短(P<0.05)，再次插管發(fā)生率以及舒適性和耐受性評(píng)分均較對(duì)照組低(P<0.05)。見表3。在安全性方面：兩組患者在治療過程中出現(xiàn)心衰、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多器官功能衰竭等并發(fā)癥例數(shù)均較低，而觀察組中有2例發(fā)生譫妄，對(duì)照組則高達(dá)5例。對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著高于觀察組(P<0.05)。 見表4。

表3 兩組患者有效性及舒適性比較

表4 兩組患者治療期間并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

機(jī)械通氣后拔管失敗是大部分ICU患者可能需要正視的問題[7]，僅憑臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行脫機(jī)，二次插管率可高達(dá)40%。目前國內(nèi)外通過拔管前的SBT實(shí)驗(yàn)雖然在一定程度上降低了二次插管率[8]，然而即使SBT通過后仍有約25%的患者因拔管失敗而需要再次插管。所以如何在拔管后選擇合適的氧療方式是我們?cè)黾用摍C(jī)成功率以及降低患者在ICU期間病死率的關(guān)鍵因素。近年來，高流量氧療由于諸多優(yōu)勢(shì)而被廣大醫(yī)護(hù)人員用于治療拔管后危重癥患者[9-10]。與傳統(tǒng)的面罩吸氧相比，經(jīng)過HFNC治療30min后，PaO2更高，呼吸頻率更低，且有研究證實(shí)是唯一能降低機(jī)械通氣風(fēng)險(xiǎn)的參數(shù)[11]。Hernández等[12]將109例拔管后患者隨機(jī)分為HFNC組和文丘里面罩給氧組，結(jié)果顯示HFNC組的再插管率明顯低于文丘里面罩組。此外，另一項(xiàng)多中心研究[13]將310例急性呼衰患者(氧合指數(shù)≤300mmHg)隨機(jī)分為3組，分別接受普通氧療、HFNC和無創(chuàng)機(jī)械通氣，結(jié)果顯示HFNC組脫機(jī)時(shí)間和90d存活率以及再次氣管插管率明顯優(yōu)于其他兩組。相對(duì)于文丘里面罩及高流量氧療，無創(chuàng)通氣亦可改善拔管后呼吸衰竭患者的再插管率及預(yù)后，但因其耐受性差而無法保證治療時(shí)間和效果，且存在腹脹、氣胸、誤吸等合并癥。

本研究兩組患者在氧合指數(shù)、心率方面存在明顯差異，且隨著治療時(shí)間延長，觀察組患者氧合指數(shù)逐漸穩(wěn)定，而對(duì)照組患者則呈進(jìn)行性降低。究其原因，并不是無創(chuàng)呼吸機(jī)這種氧療方式不好，可能與患者對(duì)于無創(chuàng)呼吸機(jī)的耐受性有相關(guān)性。大部分患者常無法配合無創(chuàng)呼吸機(jī)，甚至有幽閉感，導(dǎo)致治療的不連續(xù)性以及無創(chuàng)面罩氣密性控制不佳而加重病情。某些時(shí)候?yàn)榱思訌?qiáng)患者的配合度甚至需要給予小劑量鎮(zhèn)靜藥,而鎮(zhèn)靜藥的長期使用使患者出現(xiàn)嗜睡而不會(huì)主動(dòng)咳痰，并出現(xiàn)譫妄等導(dǎo)致病情的反彈。本研究兩組患者在心率方面的差異亦考慮跟配合度存在相關(guān)性，患者因不配合出現(xiàn)煩躁導(dǎo)致心率增快，對(duì)于本身存在心臟基礎(chǔ)疾病史的患者來說出現(xiàn)惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)更甚，而高流量氧療除了治療本身以外，也增強(qiáng)了患者對(duì)治療的配合度，減少了在ICU期間譫妄的發(fā)生。

HFNC通過高流速的氣體，減少生理無效腔和CO2的重吸收。其具有的氣道正壓可抵消部分內(nèi)源性PEEP，良好的耐受性可減少患者對(duì)氧療器具的抵抗作用，充分的氣道濕化利于痰液稀釋，促進(jìn)痰液引流，以上均有利于減少患者的自主呼吸做功，并達(dá)到改善心功能的目的。Nagata等[14]對(duì)HFNC治療進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HFNC能夠明顯減少患者對(duì)無創(chuàng)通氣及有創(chuàng)機(jī)械通氣的需求(P<0.01)。這一研究結(jié)果也與本實(shí)驗(yàn)中觀察組患者再次氣管插管率低于對(duì)照組相類似。在安全性方面，高流量氧療對(duì)患者身體不會(huì)造成損害，不易繼發(fā)醫(yī)源性感染[15]。本研究觀察組在治療期間出現(xiàn)心衰、VAP、多器官功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，可見經(jīng)鼻高流量氧療較無創(chuàng)通氣方式對(duì)于拔管后需要序貫治療的重癥肺炎患者安全性更高。

綜上所述，HFNC作為拔管后的序貫氧療方式可以有效改善氧合，降低ICU住院時(shí)間，較傳統(tǒng)氧療更能增加患者的舒適度及配合度，值得臨床推廣。其應(yīng)用包括急慢性呼吸衰竭的治療、急性肺水腫，甚至拒絕插管的患者姑息治療，都取得了一定效果。但在降低二氧化碳分壓方面還需大量隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來證實(shí)，特別是對(duì)于伴有高碳酸血癥的Ⅱ型呼吸衰竭患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。盡管相關(guān)臨床研究仍較為有限，且尚未制定規(guī)范的臨床應(yīng)用指南，但是越來越多的研究證據(jù)表明隨著對(duì) HFNC 研究的不斷深入和廣泛應(yīng)用，對(duì)HFNC的認(rèn)識(shí)將更加透徹。