鼻竇炎患者鼻內鏡術中擴大上頜竇自然口聯合淚前隱窩入路的手術效果分析

張志宗 天津市黃河醫院耳鼻咽喉科 300110

真菌性鼻竇炎是由于真菌感染鼻竇、鼻腔引起的傳染性和/或過敏性疾病，可分為侵襲性及非侵襲性真菌性鼻竇炎，后者包括腐生真菌感染、真菌球及過敏性真菌性鼻竇炎[1-2]。臨床主要采用鼻內鏡下上頜竇自然開口擴大術治療非侵襲性真菌性鼻竇炎，可有效清除病灶，但術中仍存在一定盲區，難以觀察及處理上頜竇下壁、前壁及內側壁交界處的病變，導致病變組織無法徹底清除，術后復發的發生風險增加[3]。淚前隱窩入路切除術可充分暴露病變部位，便于清除病變組織，同時可以保存鼻腔、鼻甲以及淚囊結構與功能的完整性[4]。本文旨在探討鼻內鏡下淚前隱窩入路切除術聯合上頜竇自然開口擴大術治療非侵襲性真菌性鼻竇炎患者的療效，為其臨床治療提供參考依據，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年6月在我院診治的非侵襲性真菌性鼻竇炎患者116例，并采用隨機數字表法將其分為對照組(n=58)和觀察組(n=58)。兩組患者一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究由我院倫理委員會批準通過，所有患者均自愿參與并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入、排除標準 (1)納入標準：非侵襲性真菌性鼻竇炎符合《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)》[5]中的診斷標準，且經CT確診；接受手術治療者。(2)排除標準：侵襲性真菌性鼻竇炎患者；既往有鼻竇手術史者；惡性腫瘤患者；凝血功能異常者；存在嚴重心、肝、腎功能不全者；患有其他鼻竇疾病者。

1.3 方法 對照組采用鼻內鏡下上頜竇自然開口擴大術：術前患者行鼻內鏡及CT檢查，以明確病變所在位置及其范圍，然后于鼻內鏡下切除中鼻道息肉及鉤突，對中鼻道處的病變進行處理并將病變黏膜去除，隨后，將上頜竇自然開口擴大，長度為1～2cm，于鼻內鏡下清理竇腔內的真菌團塊，并將膿性分泌物及病變黏膜清除，盡可能使可逆轉的黏膜或竇內正常組織得以保留。觀察組采用鼻內鏡下淚前隱窩入路切除術聯合上頜竇自然開口擴大術：術前及上頜竇自然開口擴大術操作均與對照組一致，擴大上頜竇自然開口后，沿下鼻甲前緣經鼻底做一弧形切口，沿切口將黏骨膜切開并分離，徹底清除下鼻甲附著組織，將黏骨膜分離，經下鼻甲根部將骨性上頜竇內側壁鑿除，并于鼻淚管鼻腔開口處取手術切口，使骨性鼻淚管下端開放，將下鼻甲瓣復位至膜性鼻淚管，使骨性鼻淚管得以充分暴露，然后經淚前隱窩進入上頜竇腔，將骨窗擴大，于鼻內鏡下將病灶清除。所有手術均為同一組醫師完成。術后，兩組患者均給予常規沖洗鼻腔、止血、口服藥物。

1.4 觀察指標 (1)手術情況：觀察對比兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間。(2)臨床癥狀評分：采用視覺模擬評分(VAS)量表[6]評價兩組患者疼痛程度,分值為0～10分。輕度：<3分，尚可忍受；中度：4～6分，對睡眠產生影響，但可忍受；重度：7～10分，明顯不適，無法忍受且影響正常生活。采用鼻竇Lund-Mackay評分[7]評價兩組患者疾病嚴重程度。總分為0～24分：①評估兩側鼻竇CT圖像：竇腔內無渾濁為0分，有渾濁為1分，完全渾濁為2分；②評估兩側竇口鼻道復合體有無阻塞：無阻塞為0分，有阻塞為2分。總分為上述評分之和，總分越高提示患者疾病越嚴重。采用Lund-Kennedy評分[7]評價兩組患者病情：①鼻息肉：0～12分，無鼻息肉為0分，未超出中鼻道為1分，超出中鼻道為2分；②水腫：無水腫為0分，輕度為1分，重度為2分；③分泌物：無分泌物為1分，清水樣分泌物為1分，膿性分泌物為2分。總分為上述評分之和，總分越低提示患者病情恢復越好。(3)生活質量：采用SNOT-20評分[8]對兩組患者生活質量進行評價。根據流鼻涕、頭昏、耳悶脹、頭面部疼痛及壓迫感、難以入睡、半夜易醒等20個鼻部癥狀詞條進行評估，單個詞條分為無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)4個等級，總分為60分，總分越高提示患者生活質量越差。采用SF-36評分[9]對兩組患者生活質量進行評價。該量表包括8個領域，總分為0～100分，總分越高提示患者生活質量越好。(4)并發癥發生情況及復發率：觀察兩組患者鼻腔粘連、鼻淚管損傷及面部腫脹等并發癥情況及鼻竇炎復發率。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 觀察組手術時間、住院時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.2 兩組患者臨床癥狀評分比較 兩組患者術前VAS、Lund-Mackay及Lund-Kennedy評分比較無顯著差異(P>0.05)。兩組患者術后VAS、Lund-Mackay及Lund-Kennedy評分較術前明顯降低，且觀察組較對照組明顯降低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者臨床癥狀評分比較分)

2.3 兩組患者SNOT-20及SF-36評分比較 兩組患者術前SNOT-20、SF-36評分比較無顯著差異(P>0.05)。術后，兩組患者SNOT-20評分較術前明顯降低，SF-36評分較術前明顯升高(P<0.05)，且觀察組SNOT-20評分較對照組明顯降低，SF-36評分較對照組明顯升高(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者SNOT-20及SF-36評分比較分)

2.4 兩組并發癥發生情況及復發率比較 觀察組并發癥發生率、復發率明顯低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組并發癥發生情況及復發率比較[n(%)]

3 討論

真菌可作為正常菌群生存于人體鼻腔內，但當機體受到外界環境、氣候等因素影響時，鼻竇黏膜產生炎癥反應，引發鼻竇黏膜水腫，造成鼻竇口狹窄或阻塞，導致竇腔內出現分泌物潴留、低氧、pH值降低及黏稠度增加等，為真菌細胞提供了良好的生長繁殖環境，最終引發真菌性鼻竇炎[10]。非侵襲性真菌性鼻竇炎患者以流鼻涕、鼻塞、嗅覺減退及頭痛等為臨床表現，若病情加重，會對患者視力及呼吸道功能造成一定的損傷[11]。隨著微創手術的不斷發展與成熟，鼻內鏡手術成為臨床治療非侵襲性真菌性鼻竇炎的首選術式，其可在鼻內鏡下清晰地觀察病變，便于開放鼻竇口，將病變組織清除干凈，從而改善鼻竇引流，同時還可以盡量保留正常組織結構及功能[12]。本文結果表明，鼻內鏡下淚前隱窩入路切除術聯合上頜竇自然開口擴大術治療非侵襲性真菌性鼻竇炎患者療效更好。

本文結果顯示，與對照組相比，觀察組手術時間與住院時間短、術中出血量少，說明鼻內鏡下淚前隱窩入路切除術聯合上頜竇自然開口擴大術手術時間短、出血量較少，患者術后恢復快。上頜竇自然開口擴大術難以觀察及處理上頜竇內壁、前壁及淚前隱窩等部位的病灶，術中需使用多角度的器械進行操作，對鼻竇造成的損傷較大，因而術中出血量大，手術時間長，患者術后恢復慢。而相較于上頜竇自然開口擴大術，淚前隱窩入路切除術可擴大淚前隱窩，充分顯露整個上頜竇腔，彌補上頜竇自然開口擴大術手術視野不足的弊端，消除手術視野死角，且鼻內鏡下可將放大的鼻腔、鼻竇結構清晰地展現在監視器上，提供良好的照明及清晰的手術術野，醫師可采用精細器械準確地將病變組織切除；同時還可直達病灶，將鼻竇開口擴大，清除鼻竇內真菌團塊，維持鼻竇引流通暢，破壞真菌生長所需的低氧環境，進而改善鼻竇生理功能[13]。

另外，本文結果發現，兩組患者術后VAS、Lund-Mackay、Lund-Kennedy及SNOT-20評分明顯降低，SF-36評分明顯升高，且觀察組上述指標改善情況明顯優于對照組，說明鼻內鏡下淚前隱窩入路切除術聯合上頜竇自然開口擴大術治療非侵襲性真菌性鼻竇炎患者，可緩解患者疼痛，改善臨床癥狀及提高生活質量。淚前隱窩入路切除術可通過下壁骨甲瓣，擴大手術視野，使上頜竇充分暴露，不留死角，并開放牙槽及淚前隱窩，有利于全面清除病變組織，患者術后恢復較快[14-15]。同時，淚前隱窩入路切除術中可最大限度地保留竇腔內的正常黏膜，且通過對鼻淚管和下鼻甲的移位，可保護鼻腔和鼻淚管的結構與功能，避免損傷后引起鼻淚管狹窄和閉鎖，進而有效促進患者康復[16]。此外，本文結果顯示，觀察組并發癥發生率、復發率明顯低于對照組，說明鼻內鏡下淚前隱窩入路切除術聯合上頜竇自然開口擴大術治療非侵襲性真菌性鼻竇炎患者療效可靠，且具有一定安全性。

綜上所述，鼻內鏡下淚前隱窩入路切除術聯合上頜竇自然開口擴大術治療非侵襲性真菌性鼻竇炎患者效果較好，能夠緩解患者疼痛感及臨床癥狀，提高患者生活質量，降低并發癥發生率及減少復發。