淺議吳門醫派絡病

任 燕，孫 偉，段星星，金偉民，蔣春波，董宏利，周麗霞

（1. 南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院，江蘇 蘇州 215000；2. 南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210029）

吳門[1]，是蘇州的古稱，吳文化的起源可以追溯到商朝末年，周太王之子秦伯來到長江下游江南一帶，成為部族首領，自號“勾吳”，由此開始了吳國的歷史。公元前514年，吳王闔閭委派伍子胥筑起了闔閭大城，成為了政治、經濟、文化的中心，促進了吳文化的進一步發展。

1 “吳門醫派”的形成

“吳醫”是指在吳地地區行醫的人。“吳醫”最早可以追溯到春秋戰國時期。最早記載“吳醫”的是唐代《明皇雜錄》[2]。《四庫全書總目提要·醫家類》指出：“儒之門戶分于宋，醫之門戶分于金元”[3]。朱丹溪是吳門醫派的鼻祖。明朝楊循吉在《蘇談》中記載，名醫戴思恭是吳醫形成的引導者[2-4]，戴思恭師從朱丹溪，后到吳中懸壺行醫，逐漸形成和發展了吳門醫派。吳中有個“本土化”醫家王仲光，研究了朱丹溪的醫案后，醫術精湛、名聲顯赫，于是出現“于是仲光之醫名吳下，吳下之醫由是盛矣”。吳門醫派為中醫藥文化和吳門文化的精粹[5]。明代中葉薛立齋為“蘇之醫派崛起于后”的代表人物。乾隆年間，蘇州府醫學正科唐大烈，匯集吳中40余名醫家、百余篇文章為《吳醫匯講》[6]，真正讓“吳醫”廣傳天下。縱觀吳醫發展史，吳門醫派的形成應起源于元代，至明代有迅速的發展，到了清代則進入了一個前所未有的鼎盛時期。江蘇蘇州從古至今，經濟文化發達，造就了蘇州歷代名醫有1 400余人，廣為流傳的醫著有600余部。

蘇州的吳門醫派具有“名醫多、御醫多、醫學古籍多，溫病學說發源地”的特點。

2 吳門醫派絡病理論

吳門醫派除創立了溫病學說外，還完善了絡病理論。

2.1 絡病學術形成

絡病學說有2 000余年之久，是中醫學術體系的重要組成部分，其研究絡病的發病特點、病機、臨床癥狀、辨證論治及治法方藥等。吳以嶺認為，絡病學說形成發展有三個重要的里程碑：《黃帝內經》是其起源；《傷寒雜病論》奠定了絡病論治的基礎；吳門醫派重要的代表人物葉天士及其醫案醫話確定了絡病病機、治療大法[7]。

2.1.1 絡病學說的起源 《內經》經絡學說為絡病學說奠定了理論基礎。其貢獻包括以下幾方面：

第一，首次提出了經脈和絡脈的概念，并將兩者加以區分。《靈樞》記載：“經脈為里，支而橫者為絡”。指出了經脈的分布是以經脈為紀、支橫別出為絡，呈網狀廣泛分布于臟腑全身的網絡系統。絡脈包括十五絡脈、孫絡、浮絡等。

第二，確定了經絡系統的基本循行路線。由于絡脈概念的提出，加強了使經脈與經脈之間、經脈與臟腑之間的聯系。

第三，闡述了經絡的生理功能。《靈樞·本藏》曰：“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節者也”，指出了經絡為氣血運行通路。

第四，首次提出了絡脈與絡病，論述了絡脈的生理功能及病理變化。《靈樞·小針解》：“節之交三百六十五會者，絡脈之滲灌諸節者也”，提出了絡脈的滲濡灌注作用。《靈樞·經脈》：“手太陰之別，名曰列缺，起于腕上分間……別走陽明也”，提示十二經脈本經分出的別絡，走向與其相表里的經脈，起到了溝通表里經脈的作用。《素問·氣穴論》曰：“孫絡三百六十五穴會……以通營衛”，指出了絡脈可以貫通營衛；《靈樞·癰疽》“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫絡，津液和調，變化而赤為血”，指出了津血同源，通過絡脈相互化生。絡脈的病理變化主要有以下幾方面。《素問·痹論》曰“病久入深，營衛之行澀，經絡時疏，故不通”，提出了久病營衛運行艱澀，絡脈瘀滯而不通成痹。《素問·舉痛論》曰：“脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛”，指出了寒邪侵襲，脈縮踡、絀急，引動細小的絡脈，拘急而疼痛。《靈樞·百病始生》曰：“陽絡傷則血外溢，陰絡傷則血內溢”，指出陽絡、陰絡損傷出血的特點。

第五，提出了絡病的治法。《素問·調經論》曰：“病在脈，調之血，病在血，調之絡”。《素問·三部九候論》曰：“經病者治其經，孫絡病者治其孫絡血，血病身有痛者治其經絡”，均提出一個治療絡病的基本觀點：“絡病治血”。

2.1.2 絡病證治的基礎 張仲景創造性地提出了“臟腑辨證、六經辨證、絡病證治”。在《傷寒雜病論》中，記載了旋覆花湯、大黃?蟲丸、鱉甲煎丸等治療絡病的方藥。其中被后世尊為治絡病祖方的旋覆花湯治療“肝著”，文中“其人常欲蹈其胸上”形象地描述了胸中滯悶難忍、絡脈瘀滯不通之象，方中旋覆花降氣祛痰、蔥辛溫通陽、茜草活血通絡，共奏祛痰通絡、辛溫通絡、活血通絡之效。鱉甲煎丸中仲景亦使用蟲類藥物升降、靈動迅速、攻堅除積。

2.1.3 絡病病機的確立 葉天士提出：“醫者不知治絡之法，則愈究愈窮矣”的理念。其在絡病的認識上主要體現在以下幾方面：

第一，提出了“久病入絡”“久痛入絡”的絡病病機特點。“由經脈繼及絡脈”，又提出“初為氣結在經、久則血傷入絡”“經年宿病、病久在絡”，揭示了外邪入侵機體后，由經入絡，隨著時間的推移，由氣及血。絡病是慢性病演變的結果，隨著時間推移，絡深病重，治療尤為困難。

第二，在衛氣營血辨證體系中運用絡病理論。病之久、暫是相對的，外感溫熱病總體屬于病程較短者，但病邪在衛分氣分未解屬于病暫，而入營分血分病程較長者為病久。吳門醫派代表人物葉天士將絡病論治的理念延伸到溫熱病，創建了溫病傳變的“衛氣營血”辨證論治體系。葉天士《臨證指南醫案·溫熱》中提出：“溫熱時疫，上行氣分，而漸及血分”，正是溫熱病“初病在氣，久必入血”。

第三，葉天士在《臨證指南醫案》中記載了中風、痛證、痹癥、癥積等絡病證，也記載了因外感、虛風、相火、咳逆等導致絡脈變動而致的“動絡”，別處患病傷及絡脈絡血的“入絡”，以及相火上炎、用藥辛苦熱燥而致的絡脈受傷的“傷絡”。

第四，在總結前人用藥經驗基礎上，發展了絡病的治法方藥。葉天士深入研究仲景的絡病理論與證治方藥。提出了“結聚血分成形，仲景有緩攻通絡方法可宗”，指出了鱉甲煎丸中蟲類藥物應用的妙處：“鱉甲煎丸方中大意取用蟲藥有四，意謂飛者升，走者降，靈動迅速，追拔沉混氣血之邪”，挖掘了仲景治療勞傷血痹之法：“考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間”，總結出通絡治療和一般意義的活血化瘀、攻積除堅不同，提出了“絡以辛為泄”的理念，創立了辛味通絡的治法，具體分虛實論治，病證屬實者治以辛溫通絡、辛香通絡、辛潤通絡、蟲蟻搜絡；病證屬虛者提出“大凡絡虛、通補最宜”，治以辛甘通補與滋潤通補。

2.2 絡病病因病機

2.2.1 絡病的病因 絡病的病因包括絡脈虛損、六淫外襲、內傷七情、痰瘀阻絡、病久入絡、跌撲金刃傷絡等。“絡虛不容、邪更有時”，絡脈虛損、絡氣不足、邪氣易犯，諸邪入絡。絡脈虛損，絡中氣血陰陽不足、虛而不榮，營血虧虛。氣虛血行緩慢，易成瘀而留滯，瘀阻絡脈。正氣不足、衛外功能失調時，六淫外邪侵襲肌表，正不勝邪，將按照陽絡-經絡-陰絡的順序傳變。風寒濕三邪最易傷及陽絡。七情內傷所致絡病中，葉氏記載最多的是因大怒傷肝導致巧氣橫逆的案例。《臨證指南醫案》中“木乘土”節記載：“思初病在氣，久必入血，以經脈主氣，絡脈主血也。此臟腑經絡氣血須分晰辨明，投劑自可入彀”[8]。提示情志可導致絡病，早期常表現為絡氣郁滯，病久可出現氣滯血瘀、瘀阻絡脈。痰濕、瘀血即是疾病進展中的病理產物，又是致病因素。津液代謝異常可凝練為痰濕，血液運行遲緩或遇寒凝可澀滯為瘀，津血同源，痰濕、瘀血常膠結一起阻滯絡脈。病久入絡的提出闡明了內傷雜病由氣到血的病機演變過程。跌撲金刃可直接傷及陽絡，導致絡脈損傷，離經之血或溢出體表、或留于體內，再次阻礙經絡氣血運行，加重絡病。

2.2.2 絡病的病機特點 各種致病因素傷及絡脈易影響氣血的運行，絡脈包括散在體表的陽絡及深循于臟腑區域的陰絡，絡病病位的具有層次性，外感邪氣由外（陽絡）-中（經脈）-內（陰絡）傳變。絡病具有支橫別出、網狀分布、逐級細化、循行表里的特點，是網狀的空間分布，故而具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機特點。

2.2.3 絡病的病機 絡病的基本病機有：絡脈阻滯，具體有絡氣郁滯（虛滯）、痰阻脈絡、瘀阻脈絡、絡脈損傷、絡虛不榮等。絡氣郁滯是指絡氣運行障礙導致氣機升降出入失常。絡氣郁滯使得絡氣溫煦防御、滲灌濡養、津血互換、調節臟腑之間協調的功能被破壞。葉天士提出“虛氣留滯”，指的是絡氣因虛而留滯，葉天士亦提出“絡虛則痛”，如臨床上，氣虛脾氣運化失司而致脘腹脹痛、納差、隱痛。痰濕、瘀血即是絡病的病理產物，又是致病因素，會加重絡脈阻滯。津液可凝練為痰濕，血液運行遲緩或遇寒凝可澀滯為瘀，津血同源，痰濕、瘀血常膠結一起阻滯絡脈。各種內外因素均可導致絡脈損傷，離經之血或溢出體表、或留于體內，甚至留而成結，再次阻礙經絡氣血運行，加重絡病。絡脈有運行氣血、濡養滲灌的功能。絡虛不榮是指絡脈中氣血陰陽虧虛而無以榮養臟腑、四肢、毛發。

2.3 絡病學術特色

絡病是絡脈病證的簡稱，是以絡脈阻滯為特點的一類病證。屬于廣義血瘀證、久病血瘀的范疇，其病多沉重或纏綿難愈。其核心觀點有：“初病氣結在經，久病血傷入絡”“久病入絡”“久痛傷絡”。吳門醫派絡病學說賦予瘀血理論新的內涵和外延，葉氏有“醫者不明治絡之法，則愈治愈窮矣”之告誡，《醫門法律》曰：“十二經脈，前賢論之詳矣，而絡脈則未之及，亦缺典也”；葉天士謂“遍閱醫藥，未嘗說及絡病”，并明確了絡病的病位“初為氣結在經，久則血傷入絡”[8]。《臨證指南醫案》所曰：“絡虛則痛，有年色脈衰奪，原非香蔻劫散可效。醫不明治絡之法，則愈治愈窮矣”，指出了絡病在臨床中的重要性。

2.4 絡病治法

基于絡病絡脈阻滯的病機特點，提出絡病以通為用，通絡治療和一般意義的活血化瘀、攻積除堅不同，臨床治療絡病具體分虛實論治。病證屬虛者提出“大凡絡虛、通補最宜”，治以補虛通絡為大法，具體有益氣養絡、養血榮絡、滋陰潤絡、溫陽煦絡；益氣養絡。常用藥有黨參、黃芪、茯苓、白術等；養血榮絡常用藥有當歸、白芍、熟地黃、阿膠等；滋陰潤絡常用藥有太子參、知母、麥冬等；溫陽煦絡常用藥有淫羊藿、菟絲子、肉桂、制附子等。病證屬實者：提出了“以通為用”的治療大法。治以辛溫通絡、辛香通絡、化痰通絡、活血通絡、蟲蟻搜絡、泄濁通絡等。“絡以辛為泄”的理念，創立了辛味通絡的治法，辛味藥辛香走竄，能達陰絡之隱曲之處，還可以引藥直達病所，引絡中邪氣外達。辛溫通絡常用藥有桂枝、細辛等；辛香通絡常用藥有薤白、降香、冰片等；化痰通絡常用藥有半夏、枳實、橘紅等；活血通絡常用藥有丹參、川芎、澤蘭、澤瀉等；蟲類藥物善走竄，絡病病邪深伏，使用蟲蟻“靈動迅速，追拔深混氣血之邪”，蟲蟻搜絡常用藥有地龍、水蛭、全蝎等；久病濕痰瘀濁毒深蘊絡脈之隱曲之處，泄濁通絡常用藥有六月雪、土茯苓、大黃等。

總而言之，吳門醫派完善了絡病理論。葉天士是清代吳門醫派代表人物，他繼承了《內經》對絡病的認識、《傷寒雜病論》絡病診治的經驗，確立了絡病的病機特點：“久病入絡、久痛入絡”。絡病的病因包括絡脈虛損、六淫外襲、內傷七情、痰瘀阻絡、病久入絡、跌撲金刃傷絡等等。絡病具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機特點。絡病是絡脈病證的簡稱，是以絡脈阻滯為特點的一類病證。絡病屬于廣義血瘀證、久病血瘀的范疇，其病多沉重或纏綿難愈。其核心觀點有：“初病氣結在經，久病血傷入絡”“久病入絡”“久痛傷絡”。絡病分虛實論治。病證“通補最宜”，治以益氣養絡、養血榮絡、滋陰潤絡、溫陽煦絡等；病證屬實者“以通為用”，治以辛溫通絡、辛香通絡、化痰通絡、活血通絡、蟲蟻搜絡、泄濁通絡等。