肌內效貼結合本體感覺訓練對腦卒中偏癱患者上肢功能的影響

奚陳平 周惠婷 劉陽 黃墩兵

腦卒中是常見的神經科疾病，約80%腦卒中患者存在不同程度的上肢功能障礙，常表現為肩關節疼痛、運動功能下降和本體感覺缺失等[1]。研究表明，本體感覺在上肢運動控制、肩關節動態穩定性維持和神經中樞重組中起著重要作用，本體感覺缺失會使腦卒中患者肩關節失穩、疼痛加重及運動能力下降[2]。然而，目前對于改善腦卒中患者本體感覺，提高其上肢運動功能仍是臨床康復中的一大難點[3]。肌內效貼可輔助運動療法，通過產生局部褶皺，加大刺激輸入以增加本體感覺，從而提高運動功能[4]。目前，在國內外研究報道中，肌內效貼輔助本體感覺訓練對于腦卒中患者上肢功能的影響研究較少。基于此，本研究探討肌內效貼輔助下本體感覺訓練對于腦卒中偏癱患者肩關節本體感覺和上肢運動功能的影響，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2021年6月至2022年6月在浙江醫院康復中心住院治療的腦卒中偏癱患者50例。納入標準：（1）符合中華醫學會神經病學分會2018年制定的關于腦卒中診斷標準[5]，經頭顱CT或MRI確診為腦梗死或腦出血，且肩痛為偏癱后發生；（2）患者均為首次發病，病程1～6個月；（3）患者生命體征平穩，病情穩定，且無單側忽略或偏盲，無嚴重視覺、聽覺或認知言語障礙；（4）意識清醒，認知正常[簡易智能精神狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）≥24分或蒙特利爾認知功能評測量表（Montreal cognitive func‐tion assessment scale，MoCA）≥26分）]，能理解指令并執行；（5）患側上肢Brunnstrom分期≥Ⅳ期，患側上肢肌力Lovett分級≥3級，患側上肢肌張力Ashworth分級≤1級。排除標準：（1）患者病情不穩定，伴有其他系統嚴重疾病者，如嚴重心功能不全或惡性腫瘤者；（2）合并其他引起上肢功能障礙的疾病；（3）患側上肢存在皮膚感染、創傷或破損等，或患者發病前肩關節存在活動受限。其中25例患者為觀察組，在常規康復治療基礎上予以肌內效貼結合本體感覺訓練；另25例患者為對照組，在常規康復治療基礎上予以本體感覺訓練。兩組患者性別、年齡、偏癱側別、卒中類型、病程比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準[批件號：2022臨審第（72K）號]，患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者性別、年齡、偏癱側別、卒中類型、病程比較

1.2 方法 兩組患者上肢均接受常規康復治療，對照組在常規康復治療基礎上予以本體感覺訓練，觀察組在常規康復治療基礎上予以肌內效貼貼扎后結合本體感覺訓練。

1.2.1 常規康復治療 針對患者患肩主要以康復宣教、物理因子治療和運動療法為主。（1）康復宣教：指導良姿位擺放，避免在轉移時對患肩過度牽拉等。（2）物理因子治療：通過神經肌肉電刺激患肩岡上肌、三角肌等相關肌群，20 min/次，1次/d，5 d/周，共8周。（3）運動療法：在肩關節無痛范圍內活動，糾正盂肱關節正常對位，如Bobath握手下肩關節上舉訓練、被動關節活動度訓練等，20 min/次，1次/d，5 d/周，共8周。

1.2.2 本體感覺訓練 患者取健側臥位，康復治療師握住患者的右手，調整肱骨頭與肩峰對齊，并維持患者肩胛骨正確位置，同時在患者身前放一鏡子讓其看到自身上肢運動，以提高其主動參與訓練的興趣和積極性。具體訓練步驟如下：（1）肩胛骨前伸與后縮訓練：康復治療師將左手放于患者肩胛骨內側，囑患者肩前屈90°，引導患者肩前伸到終末端，直至引起軀干代償為止。動作完成后，治療師左手抓握患者肩胛骨內側，并通過指尖刺激患者菱形肌和斜方肌中部，引導患者肩回縮，并在訓練過程中不斷對患者肩關節進行擠壓和分離。（2）肩關節前屈與后伸訓練：康復治療師將左手放于患者肩胛骨上方，并通過拍打刺激患者上斜方肌，右手引導患者肩前屈至肩關節活動終末端，隨后左手抓握患者肩胛骨內角，通過拍打激活下斜方肌以引導患者肩關節做后伸動作，如此交替輔助患者完成前屈、后伸擺動訓練，并在訓練過程中不斷對患者肩關節進行擠壓和分離。（3）任務導向性訓練：針對每例患者實際情況設置個體化目標，即每例患者盡最大能力后又不代償可觸及的位置，康復治療師通過拍打、言語或視覺等幫助引導患者達到目標位置。若患者可完成全范圍運動，康復治療師可通過彈力帶對患者進行全范圍的抗阻運動，彈力帶根據患者實際情況進行個性化選擇，原則是患者需盡全力而不導致代償。訓練過程中患者睜眼和閉眼交替進行，感受目標物的位置。訓練20 min/次，1次/d，5 d/周，共8周。

1.2.3 肌內效貼貼扎 貼扎前先對皮膚進行消毒清潔，待皮膚干燥后選用肌內效貼（南京斯瑞奇醫療用品有限公司）進行貼扎。（1）增強三角肌前束：I形貼布（自然拉力），患者坐位并保持肩關節外展45°，屈肘90°；肌內效貼錨固定于患側鎖骨外側1/3處，尾沿三角肌前束向三角肌粗隆延展。（2）增強三角肌后束：I形貼布（自然拉力），患者保持與此前相同體位，肌內效貼錨固定于患側肩胛岡，尾沿三角肌后束向三角肌粗隆延展。（3）固定肩關節：I形貼布（中等拉力），患者坐位，患側肩膀自然下垂，健手托住患側手和前臂并保持患側肩關節內旋位下屈肘90°，肌內效貼中間段為錨并固定于肩關節外側間隙中點，尾分別沿水平向前和后包繞上臂并向兩側延展。（4）增強前鋸肌下部肌束：I形貼布（自然拉力），患者站立位，身體向健側旋轉同時保持患側手臂上舉，貼扎時患者深吸氣，將3條貼布錨固定于患側胸廓側壁第5～8肋骨處，尾分別沿前鋸肌下束延展至肩胛骨下角內側緣，并使貼布呈部分疊加狀。以上貼布同時使用，由同一名經專業培訓的治療師按上述順序進行貼扎。1次/d，5 d/周，共8周。

1.3 療效評定 治療前和治療8周后，由同一名經過專門訓練且對分組不知情的課題組研究人員對患者進行療效評定。

1.3.1 患側肩關節疼痛程度 采用視覺模擬評分（vi‐sual analogue scale,VAS）評估，滿分10分，得分越低表明患者疼痛越輕。

1.3.2 上肢運動能力 采用簡化Fugl-Meyer上肢評定量表（Fugl-Meyer assessment-upper extremities，FMAUE）評估，包括肩、肘、腕關節屈伸肌的協同運動，腕關節穩定性等9大項，33小項，每項最高分2分，總分共66分，總分越高表明上肢運動功能越好[6]。

1.3.3 本體感覺測試 采用Biodex System 4型等速系統進行肩關節位置覺測試。患者坐于座椅上，技師調整患者體位與運動臂位置，將運動臂軸心與患者肱骨頭相對齊，并將患者前臂與運動臂相連接，讓患者戴上眼罩和耳塞以排除視覺和聽覺對于本測試的影響。以肩關節0°位為起始角度，前屈30°和前屈60°為目標角度，測試開始后隨機選取任一目標角度進行測試以排除患者主觀因素的影響。首先由設備帶動肩關節移動至目標角度并維持10 s，然后返回起始角度后囑患者主動活動肩關節移動到目標角度并記錄停止的角度。每個目標共測量3次取平均值后，以本體感覺實際停止角度與目標角度的絕對差（absolute er‐ror,AE）反映患者肩關節本體感覺水平，數值越小表示患者肩關節本體感覺越好。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，治療前后組內比較采用配對t檢驗。計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分和FMA-UE評分比較 治療前，兩組患者VAS評分和FMA-UE評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。治療8周后，兩組患者VAS評分均較治療前降低，FMA-UE評分均較治療前升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），且觀察組VAS評分低于對照組，FMA-UE評分高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分和FMA-UE評分比較（分）

2.2 兩組患者治療前后肩關節前屈30°和前屈60°AE值比較 治療前，兩組患者前屈30°和前屈60°AE值組間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。治療8周后，兩組患者前屈30°和前屈60°AE值均較治療前降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），且觀察組前屈30°和前屈60°AE值均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后肩關節前屈30°和前屈60°AE值比較

3 討論

本體感覺是軀體深部的肌肉、肌腱和關節中的本體感受器接收并向中樞提供關節位置、運動速度、運動方向及壓力信息，是關節運動產生速度和加速度時神經肌肉控制的關鍵因素，其對于上肢運動和肩關節穩定性具有重要的促成因素。腦卒中常引起肩關節病變，往往表現為肩袖損傷、肩袖肌腱炎、臂叢損傷等，這些病變均會引起本體感受器對肩關節信號變化的收集，進而影響患者上肢功能[7]。不僅如此，腦卒中本身因腦組織局部缺血壞死也會導致本體感覺的中樞及傳導通路損害，從而在臨床上表現出相應的本體感覺障礙[8]。本體感覺障礙嚴重影響著腦卒中患者的日常生活，本體感覺的康復是影響腦卒中后患者康復的重要因素之一。但是，腦卒中后肩關節本體感覺障礙病因復雜，導致單一的本體感覺訓練效果不甚理想。

肌內效貼可增加本體感覺輸入、促進肌肉收縮，并提供一定的穩定和支持作用，目前已逐步應用于神經康復中[9]。有研究表明肌內效貼可增加皮膚和相關肌肉內本體感受器的信號輸出，刺激脊髓中樞，從而提高本體感覺[10]。Jaraczewska等[11]認為肌內效貼可輔助運動療法以促進或抑制肌肉功能，穩定和支持關節結構，減輕疼痛并提供本體感覺，其在腦卒中偏癱患者上肢的治療計劃中扮演重要作用。本研究結果表明，治療8周后，兩組患者VAS評分、FMA-UE評分和位置覺均優于治療前，且觀察組各項指標均優于對照組，提示肌內效貼結合本體感覺訓練能顯著緩解腦卒中患者肩關節疼痛，促進本體感覺恢復，從而提高上肢功能。

本體感覺訓練通過視、聽、觸覺反饋，強調患者主動參與，不僅可在訓練過程中反復刺激關節中機械性本體感受器，激活γ運動神經元，從而維持正確姿勢和關節穩定性[12-13]；而且通過選擇性刺激參與訓練的肌肉，以激活相應大腦運動皮層，增強大腦對運動的記憶，促進大腦功能重組[14-15]，有利于促進患者上肢功能的恢復。肌內效貼可輔助運動療法，其具有良好的伸縮性、透氣性和防水性等，并依據功能解剖和生物力學特性原理，通過貼布的粘彈性和對皮膚持續性張力牽拉，達到緩解疼痛、穩定關節、減輕水腫和增加感覺輸入等作用。研究表明，肌內效貼的壓力和張力能持續刺激腦卒中偏癱患者肩關節的本體感受器，以改善肩關節的運動覺和位置覺，恢復關節穩定性和上肢運動控制能力，從而提高患側上肢運動功能[16]。本研究結果顯示治療8周后，觀察組患者FMA-UE評分和肩關節位置覺顯著優于對照組，提示肌內效貼可輔助本體感覺訓練，進一步改善患者肩關節本體感覺，提高上肢運動功能。

腦卒中偏癱肩痛的發病機制目前尚未明確，學者們普遍認為其與水腫、肩袖損傷、肌松弛、關節失穩、肩關節誤用綜合征和周圍神經損傷等有關[17]。臨床上在加強維持肩關節正常穩定結構基礎上，進行正確運動訓練模式恢復肩周肌肉以緩解疼痛，但是運動訓練需在治療師指導下進行，且療效緩慢，訓練周期長，導致目前對于腦卒中后肩痛的預防和治療現狀并不樂觀。肌內效貼在發揮保護和支持軟組織和促進淋巴及血液循環的同時，通過產生持續的感覺輸入，提高本體感覺輸入來維持身體與關節的對線，恢復肩關節正確的對位力學關系，促進肌肉張力，以恢復神經損傷而緩解疼痛[18]。本研究觀察組在貼扎肌內效貼后進行本體感覺訓練，在加強肩關節動態穩定性的同時，恢復了正確的關節對位，從而減輕患者肩痛，這與上述分析結果相一致。

綜上所述，肌內效貼可作為本體感覺訓練的有效補充，在有限的訓練時間內進一步緩解腦卒中患者肩關節疼痛，促進本體感覺恢復，從而提高上肢功能，值得在臨床上推廣與應用。