營養(yǎng)干預對維持性血液透析合并高磷血癥患者生活質量的影響

金惠仙 姚安軍 徐方嶸 胡桂芬

慢性腎衰竭患者往往需要維持性血液透析（main‐tenance hemodialysis,MHD）治療，而高磷血癥是MHD患者的主要并發(fā)癥之一。研究顯示，我國MHD患者高磷血癥患病率高達57.4%[1]。高磷血癥可導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進及骨質疏松，加重心血管鈣化，是患者心血管病事件的獨立危險因素，影響患者生活質量及預后。有研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者生活質量相對較差的原因可能是并發(fā)癥較多，導致患者心理壓力較大[2-3]。營養(yǎng)干預是維持正常血清磷水平，預防因高磷血癥導致各項并發(fā)癥過程中的重要環(huán)節(jié)[4]。本研究分析營養(yǎng)干預對MHD合并高磷血癥患者生活質量的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年1月至2020年10月金華市中心醫(yī)院MHD合并高磷血癥患者50例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各25例。觀察組男15例，女10例，年齡31～71（55.12±6.86）歲，病程4～16（6.13±2.34）年，透析時間17～79（34.49±5.93）個月；對照組男12例，女13例，年齡32～68（56.43±6.79）歲，病程4～16（6.88±2.11）年，透析時間 16～82（35.17±6.20）個月。納入標準：（1）18～70歲，穩(wěn)定透析＞6個月，且近3個月透析方案未變；（2）已穩(wěn)定使用含鈣或其他磷結合劑＞3個月，血清磷水平＞1.78 mmol/L；（3）近3個月血壓穩(wěn)定，且＜160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（4）近3個月內Hb＞90 g/L。排除標準：3個月內有嚴重心腦肺及胃腸道疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批準文號：2015倫審第158號），患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 兩組患者均遵醫(yī)囑進行常規(guī)血液透析。透析前采用低分子肝素鈉抗凝，使用聚砜膜血濾器，血液透析治療參數(shù)為血流量240～300 ml/min，透析液流量500 ml/min，透析液鉀離子濃度為3 mmol/L，透析液鈣離子濃度為1.50 mmol/L，血液透析濾過治療置換液3～4 L/h。透析時間均為4 h/次，3次/周。

1.2.2 營養(yǎng)干預方法 兩組患者均給予常規(guī)營養(yǎng)健康教育，包括介紹高磷血癥的危害、其他健康宣教、飲食指導等，保證患者透析期間營養(yǎng)，了解遵醫(yī)囑進行飲食控制的目的，合理控制體重。臨床醫(yī)師自行設計制作各種健康宣教資料如小冊子、掛圖、宣傳單等分發(fā)指導患者及家屬閱讀。觀察組在常規(guī)營養(yǎng)健康教育基礎上進行個性化低磷膳食營養(yǎng)干預，具體包括：（1）成立營養(yǎng)干預小組。對臨床醫(yī)生、營養(yǎng)師和病區(qū)護士，進行高磷、低磷食物區(qū)分及個性化食譜熱量計算等課程培訓，考核合格者入選營養(yǎng)干預小組。（2）臨床醫(yī)生對觀察組患者低磷膳食營養(yǎng)認知度調查及培訓，向患者介紹高磷與低磷食物品種及降低食物中含磷量方法等相關知識。（3）營養(yǎng)師對觀察組患者進行個人食譜熱量計算，指標包括蛋白質、脂肪、碳水化合物以及磷攝入量，并結合患者個人飲食習慣，制定個性化低磷膳食營養(yǎng)食譜。（4）病區(qū)護士建立微信群，要求觀察組患者每日上傳飲食記錄或進行電話視頻隨訪，跟蹤管理并準確計算每日磷攝入量，確保磷攝入量＜1 000 mg/d[4]。

1.2.3 血清磷、鈣及營養(yǎng)指標檢測 兩組患者分別于營養(yǎng)干預前及干預3個月后接受生化指標檢驗。分別于清晨空腹狀態(tài)下采集5 ml血液，30 min內3 500 r/min離心10 min，取上清液進行檢測，采用美國貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀及配套試劑檢測血清磷、血清鈣、血清白蛋白（albumin,Alb）、前白蛋白（pre‐albumin,PA）和TC。采用德國西門子公司BN-Ⅱ型特定蛋白分析儀，以免疫散射比濁法檢測轉鐵蛋白（transferrin,TRF）水平，所有操作均嚴格按儀器及試劑盒說明書進行。

1.2.4 生活質量測評 采用SF-36生活質量評定表對兩組患者營養(yǎng)干預前后進行生活質量測評[5]。此量表包括8項與健康相關的生命質量維度，即生理功能、生理職能、身體疼痛、一般健康、精力、社會功能、情感職能和精神健康。每個維度各含2～10個條目，共36個條目。各維度分值均為0～100分，分值越高提示患者生活質量越高。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內營養(yǎng)干預前后比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者營養(yǎng)干預前后血清磷、鈣及營養(yǎng)指標比較 營養(yǎng)干預前，兩組患者的血清磷、血清鈣及各項營養(yǎng)指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。營養(yǎng)干預后，觀察組血清磷水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），兩組患者的血清鈣及其他各項營養(yǎng)指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。觀察組營養(yǎng)干預后血清磷水平低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），血清鈣及其他各項營養(yǎng)指標與干預前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。對照組營養(yǎng)干預后血清磷、血清鈣及其他各項營養(yǎng)指標與干預前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)干預前后血清磷、鈣及營養(yǎng)指標比較

2.2 兩組患者營養(yǎng)干預前后SF-36生活質量測評比較 營養(yǎng)干預前，兩組患者8項與健康相關的生命質量維度分值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。營養(yǎng)干預后，兩組患者生活質量各維度分值均高于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。營養(yǎng)干預后，觀察組生活質量各維度分值高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)干預前后SF-36生活質量測評比較（分）

3 討論

MHD患者過量的磷酸鹽攝入是造成高磷血癥的重要因素之一。已有研究顯示，血清磷每升高0.32 mmol/L，全因死亡風險上升20%，死亡風險可能與MHD患者同時合并高磷血癥、異位鈣化（冠狀動脈、腦血管）等有關[6]。因此，MHD患者維持血清磷正常水平是降低死亡風險的關鍵環(huán)節(jié)之一。多項臨床研究發(fā)現(xiàn)，適量控制飲食中每日磷攝入量可有效降低血清磷，改善患者生活質量及預后，降低病死率[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)干預后，觀察組血清磷水平低于對照組，且營養(yǎng)干預后血清磷水平低于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義。說明進行系統(tǒng)化營養(yǎng)健康宣教及開展個性化低磷膳食營養(yǎng)干預可有效降低MHD患者的血清磷水平。

研究發(fā)現(xiàn)，約有25%的MHD患者在透析期間或透析后可出現(xiàn)嚴重皮膚瘙癢，且持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，其中約1/3皮膚瘙癢在夜間出現(xiàn)，極大程度地影響患者睡眠，此類患者更易感到精神疲憊，也更高概率被診斷為抑郁癥，生活質量明顯降低[9-11]。同時，多數(shù)患者缺乏良好的自我管理能力，在飲食、服藥方面依從性較差[12]。因此，健康教育在患者對血清磷的控制方面起到重要作用[13]。本研究采用SF-36生活質量表，評定血清磷水平及營養(yǎng)干預對MHD患者生活質量的影響。結果顯示，兩組患者營養(yǎng)干預后生活質量各維度分值均高于干預前，且觀察組患者生活質量各維度分值均高于對照組。分析原因可能為通過系統(tǒng)化營養(yǎng)健康宣教及個性化低磷膳食營養(yǎng)干預后，患者血清磷水平下降，緩解了部分臨床癥狀，明顯提高了患者的舒適度和生活質量。

綜上所述，高磷血癥對MHD患者生活質量造成不良影響，可通過系統(tǒng)化營養(yǎng)健康宣教及個性化低磷膳食營養(yǎng)干預有效控制高磷血癥發(fā)生，改善MHD患者的生活質量。