經顱多普勒超聲聯合頸動脈超聲檢查在老年腦梗死患者血管病變評估中的應用價值

陸嬌嬌 章琴 王佩

腦梗死是指因腦部血液供應中斷導致局部腦組織出現缺氧缺血性壞死，患者臨床表現為突然暈倒、不省人事、半身不遂、言語障礙等，在老年人群中發病率較高且病情嚴重，若無法得到及時有效的治療，將會產生嚴重后遺癥，甚至致殘、致死，給患者生命安全造成極大威脅[1-2]。臨床上通常將數字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）技術作為診斷血管類疾病的首選檢測手段，雖然準確度較高，但其為有創檢查，可能會對患者神經系統造成創傷引發并發癥，增加老年患者身體負擔，且檢查費用昂貴，患者接受度不高[3]。頭頸部CT血管造影術（computed tomography angiography,CTA）可準確評估顱內血管情況，反映動脈硬化和狹窄程度，與DSA檢查結果較為接近，逐漸用于臨床，但其同樣具有創傷性，老年患者可能因機體耐受性不高而拒絕接受該檢查[4]。超聲檢查具有無創、可重復、價格低等優點已被廣泛應用于臨床，其中經顱多普勒超聲（transcranial doppler,TCD）和頸動脈超聲多被應用于顱內外血管病變的檢測中，但目前關于兩者聯合用于評估老年腦梗死患者血管病變的研究較少，其臨床應用價值尚不明確[5]。基于此，本研究旨在探討TCD聯合頸動脈超聲檢查在老年腦梗死患者血管病變評估中的應用價值，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2021年3月至2022年3月浙江省榮軍醫院收治的老年腦梗死患者60例，其中男35例，女25例，年齡 60～75（65.17±4.57）歲；發病時間 6～48（20.73±1.21）h；伴有高血壓20例，糖尿病18例，血脂異常8例。納入標準：（1）符合《缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）》[6]中的診斷標準者；（2）60歲以上者；（3）對各項檢查無相關禁忌證者。排除標準：（1）患有腦出血、腦腫瘤、腦外傷等疾病者；（2）因風濕性心臟病、心律失常、心房顫動等引起的心源性腦梗死者；（3）伴有凝血功能障礙或免疫系統疾病者。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者均進行TCD、頸動脈超聲及頭頸部CTA檢查。

1.2.1 TCD檢查 采用德國DWL公司的Doppler-Box診斷儀，探頭頻率為2.0 MHz。患者仰臥位，使用探頭探測枕窗、顳窗及眼窗部位，仔細探查大腦前、后循環，前循環是指脈絡膜前動脈、大腦前動脈及大腦中動脈，后循環是指椎基底動脈供血系統。記錄各動脈血流速度、血流方向、聲頻、頻譜形態等參數，以《經顱多普勒超聲操作規范及診斷標準指南》[7]為依據，評估血管狹窄情況，分為正常、輕度（＜50%）、中度（50%～69%）、重度（70%～99%）及閉塞（100%），其中正常、輕度為陰性，中度、重度及閉塞為陽性。

1.2.2 頸動脈超聲檢查 采用荷蘭Philips公司的EPIQ5型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為7.5～10.0 MHz。患者仰臥位，頸部放松。首先使用二維超聲顯像模式，對頸部動脈依次進行橫、縱切面檢查，觀察血管內斑塊所處位置、大小及管腔狹窄程度等，然后使用彩色多普勒功能，記錄血流動力學參數用于判斷血管狹窄程度，分為正常、輕度狹窄（收縮期峰值流速＜125 cm/s，舒張期峰值流速＜40 cm/s）、中度狹窄（收縮期峰值流速125～230 cm/s，舒張期峰值流速≤40～100 cm/s）、重度狹窄（收縮期峰值流速＞230 cm/s，舒張期峰值流速＞100 cm/s）、閉塞（探測不到血流信號），其中正常和輕度為陰性，中度、重度及閉塞為陽性。

TCD聯合頸動脈超聲檢查的陽性判斷標準：單一檢查中任意一項中度、重度及閉塞標準相符即判定為陽性。

1.2.3 頭頸部CTA檢查 采用荷蘭Philips公司的In‐cisive 32排螺旋CT機。患者檢查前禁食6 h，仰臥位，固定住頭部，從主動脈弓開始向上到顱頂進行掃描，通過肘靜脈或手背靜脈注入80～100 ml碘美普爾注射液（上海博萊科信誼藥業有限責任公司，國藥準字：H20083344，規格：200 ml∶50 g），輸注速度為 4.5～5.0 ml/s，然后輸注0.9%氯化鈉注射液60 ml。采用螺旋式掃描，具體參數為：電壓120 kV、電流175 mA、層厚0.6 mm，利用德國西門子公司Syngo via 30 CT的Neurvascular軟件處理雙側頸內動脈圖像，對血管狹窄情況進行評估，分為輕度、中度、重度及閉塞，其中輕度為陰性，中度、重度及閉塞為陽性。

1.3 觀察指標 （1）分析TCD、頸動脈超聲、頭頸部CTA檢查的影像學圖片特征；（2）以頭頸部CTA檢查結果為金標準，比較TCD、頸動脈超聲單一檢查與聯合檢查對老年腦梗死患者血管病變的診斷結果；（3）比較TCD、頸動脈超聲單一檢查與聯合檢查對老年腦梗死患者血管病變的診斷效能，計算公式：靈敏度=真陽性例數/（真陽性+假陰性）例數，特異度=真陰性例數/（假陽性+真陰性）例數，準確度=（真陽性+真陰性）例數/總例數，陽性預測值=真陽性例數/（真陽性+假陽性）例數；陰性預測值=真陰性例數/（真陰性+假陰性）例數。

1.4 統計學處理 采用SPSS 24.0統計軟件。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。一致性分析采用Kappa檢驗，＜0.40為一致性較差，0.41～0.75為一致性良好，＞0.76為一致性較強。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影像學檢查結果 典型病例見圖1、2、3。TCD檢查圖像顯示椎動脈呈高阻頻譜；頸動脈超聲檢查圖像顯示斑塊處血流速度增快，右側頸總動脈狹窄率約為90%；頭頸部CTA檢查圖像顯示右側頸內動脈管腔狹窄，左側頸內動脈代償性輕度擴張。

圖1 88歲男性腦梗死患者的TCD檢查結果圖（椎動脈呈高阻頻譜）

圖2 88歲男性腦梗死患者的頸動脈超聲檢查結果（a：斑塊處血流速度增快；b：右側頸總動脈狹窄率約為90%）

圖3 88歲男性腦梗死患者的頭頸部CTA檢查結果（右側頸內動脈管腔狹窄，左側頸內動脈代償性輕度擴張）

2.2 TCD、頸動脈超聲檢查與CTA檢查結果的一致性分析 60例腦梗死患者頭頸部CTA檢查結果顯示輕度狹窄29例，中度狹窄17例，重度狹窄11例，閉塞3例，陽性率為51.67%（31/60）。TCD檢查結果顯示正常、輕度狹窄35例，中度、重度及閉塞25例，其中真陽性20例，陽性率為64.52%（20/31），與頭頸部CTA檢查一致性良好，Kappa值為0.617。經頸動脈超聲檢查結果顯示正常、輕度狹窄33例，中度、重度及閉塞27例，其中真陽性23例，陽性率為74.19%（23/31），與頭頸部CTA檢查一致性良好，Kappa值為0.629；TCD聯合頸動脈超聲檢查，陽性率為93.55%（29/31），與頭頸部CTA檢查一致性較強，Kappa值為0.893。TCD聯合頸動脈超聲檢查的陽性率高于單一檢查，差異有統計學意義（χ2=7.750，P＜0.05），見表1。

表1 TCD、頸動脈超聲單一檢查與聯合檢查的診斷結果比較（例）

2.3 TCD、頸動脈超聲檢查及聯合檢查的診斷效能比較 TCD聯合頸動脈超聲檢查的靈敏度、準確度均高于單一檢查，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而特異度、陽性預測值、陰性預測值比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 TCD、頸動脈超聲單一檢查與聯合檢查的診斷效能比較

3 討論

腦梗死又被稱作缺血性腦卒中，其是因顱內外血管發生粥樣硬化，造成血管腔狹窄，阻塞腦部主干動脈所導致的腦血管疾病。據統計，腦梗死的致殘率高達50%，致死率僅低于癌癥和心肌梗死，且80%以上存活患者伴有后遺癥，預后效果不甚理想，而血管病變嚴重者的預后更是不盡人意，因而對老年腦梗死患者進行早期診斷、及時治療至關重要[8]。

目前臨床上主要采用DSA、CTA及超聲檢查等方式對腦梗死患者的血管狹窄程度進行評估，其中DSA檢查的認可度最高，但其具有創傷較大、價格昂貴、可能損傷血管等缺陷，故應用范圍受到諸多限制，不適宜作為早期篩查手段。近年來CTA檢查的應用逐漸廣泛，臨床通常依靠CTA來觀察血管病變，其與DSA檢查結果較為接近，同時價格低廉、操作簡便，但仍有一定的創傷性。

超聲檢查因具有安全性高、價格便宜、操作簡單等優勢，現已逐步被臨床接受。TCD和頸動脈超聲均屬于無創檢查，目前主要用來篩查血管病變。TCD可提供腦動脈實時血流狀況，主要用來觀察顱內動脈病變，其通過超聲脈沖多普勒效應可穿透顱骨及自然孔道，獲取顱底主動脈信號，檢測腦底顱內動脈中的血流參數和動力學變化，為腦血管疾病的診斷提供依據[9]。頸動脈超聲利用超聲波特性可直觀監測血流動力學指標的變化，提供清晰血管形態圖像，反饋患者動脈血流速度和方向，并可檢測血管功能及結構，顯示頸動脈內膜多層結構，反映不同回聲特征，便于血管狹窄的判斷[10]。

本研究結果提示，TCD聯合頸動脈超聲檢查的陽性率、靈敏度、準確度均高于單一檢查，且與頭頸部CTA檢查一致性較強，提示TCD聯合頸動脈超聲檢查在老年腦梗死患者血管病變評估中具有良好的應用價值，可指導臨床工作。在張永銀等[11]研究中，相較于頭頸部CTA檢查而言，TCD聯合頸動脈超聲檢查的陽性預測值為0.951，靈敏度為0.932，準確度為0.973，Kappa值為0.903，與本研究結果較為相似。分析其原因在于，頸動脈主要為顱內進行供血，當頸動脈發生病變時，運用TCD可發現顱內動脈流速緩慢、峰形變鈍等，還能反映顱內動脈壁的彈性狀況，及時發現血管痙攣、狹窄等變化，有助于血管病變的評估；由于頸動脈位置較淺，頸動脈超聲將血管狹窄部位清晰顯示出來，直接測量頸動脈管腔直徑，評估血管狹窄程度，并可直觀監測到動脈內血流動力學指標變化，可全面、立體地反映血管情況[12]。

但TCD和頸動脈超聲兩種檢查方式在單獨應用時均存在一定缺陷，其中TCD易受到動脈迂曲、顱骨增厚、動脈移位等因素的影響，對操作者要求較高；頸動脈超聲主要用來檢查顱外頸部血管，無法有效檢測到顱內血管狀況。而將TCD與頸動脈超聲聯合使用可發揮各自優勢，從而全面反映頸總動脈及椎-基底動脈的血流供應情況，又可彌補單一診斷的不足，達到互補的作用，從而減少漏診、誤診現象，為盡早診治疾病提供依據，對預后效果改善具有重要意義[13-14]。

綜上所述，TCD聯合頸動脈超聲檢查在老年腦梗死患者血管病變評估中具有良好的應用價值，可指導臨床工作。但本研究納入樣本量有限，且開展研究時間較短，最終結果可能存在一定誤差，后續仍需臨床進一步展開大樣本量、長時間的研究，可為本研究結論提供更可靠的依據。