基于OCTA檢測高度近視患者視網膜和脈絡膜微血流改變的META分析*

陳娟 蔡燕珍 金涵

（江西省人民醫院 南昌 330006）

高度近視（HM）定義為屈光度大于-6.00 D或軸長（AL）超過26 mm的屈光不正。在全世界HM的患病率呈持續上升，尤其是在年輕人群中。高度近視是病理性近視的主要危險因素，包括視網膜脈絡膜萎縮、漆裂紋形成、近視黃斑病變、鞏膜后葡萄腫、脈絡膜新生血管形成以及其他威脅視力的情況。這些改變與視網膜脈絡膜厚度及毛細血管改變均有關。近期報道通過OCTA檢測出高度近視視網膜淺層及深層血管密度和脈絡膜灌注降低[1～2]。這些病理改變可以導致視網膜和脈絡膜毛細血管層營養不良、缺血、缺氧，誘發病理性近視的發生和發展。近年來隨著影像設備的發展，光學相干斷層掃描血管成像技術（Optical Coherence Tomography Angiography,OCTA）廣泛應用，OCTA可自動分層獲取高分辨率的脈絡膜及視網膜深淺層血管圖像并量化分析血流密度，具有無創、快速等特點。既往用于眼底血管成像的為多普勒OCT，但多普勒OCT主要對平行于檢測光帶的血管敏感，而脈絡膜視網膜的血管多為垂直，成像欠佳，應用受限。OCTA的出現使無創研究眼底微血管成為可能。它可以提供視網膜微血管和絨毛膜毛細血管的三維細節，還可以定量評估視網膜神經纖維層（RNFL）厚度、脈絡膜厚度、中央凹無血管區（FAZ）面積和視網膜深淺層血管密度。這些測量可以為視網膜和脈絡膜疾病的致病機制提供新的見解。迄今為止，HM患者視網膜和脈絡膜微血管循環的變化，需要進行全面的分析。本研究主要進行系統評價，以評估高度近視患者的視網膜和脈絡膜毛細血管微血管改變及視神經厚度的變化。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 文獻搜索策略Meta分析基于PRISMA指南。通過檢索PubMed、Cochrane Library中國知網和萬方數據庫查找相關已發表的研究，使用以下關鍵詞“高度近視、OCT、OCTA、光學相干斷層血管造影”，搜索到2022年6月。

1.2 納入標準和排除標準納入標準：（1）原始研究；（2）隊列研究或橫斷面研究；（3）HM定義SE屈光不正≥-6.0 D和/或AL≥26.0 mm，且無病理改變，對照組SE位+3.0 D～-3.0 D；（4）OCTA資料以（±s）報告；（5）黃斑OCTA掃描大小為3×3 mm2；（6）研究結果至少包含以下2種：中心凹無血管區面積（FAZ）、視網膜淺層血管密度（SVD）、深層血管密度（DVD）、視神經纖維層厚度（RNFL）。排除標準：（1）病例報告、會議摘要、信函、綜述和Meta分析；（2）資料不足的研究；（3）近視以外的常見病眼；（4）動物實驗。

1.3 資料數據獲取每組掃描均在3 mm×3 mm的黃斑區域進行掃描。FAZ被定義為圓形無毛細血管區。中心凹被定義為黃斑中心1 mm2圈內的區域。中心凹旁區定義為圍繞中心凹的一個環，內徑0.6 mm，外徑2.5 mm。OCTA軟件采用自動分割算法識別，視網膜淺層（SVD）由內限界膜延伸至內叢層和深層（DVD）由內核層延伸至外叢層。脈絡膜厚度定義為視網膜色素上皮超散射外邊界到鞏膜內邊界之間的距離。脈絡膜毛細血管自動分割至視網膜色素上皮下方31～59μm[3]。

1.4 文獻篩選和偏倚風險評價由兩名研究者獨立篩選文獻，提交資料并交叉核對。如有分歧，進行討論協商解決。首先閱讀問題，排除與其不相關的研究，對剩下的文獻進行閱讀摘要和全文，進一步判斷是否納入。文獻提取內容包括：第一作者、發表年份、例數、平均年齡、AL、屈光度、OCTA結果。采用紐卡斯爾渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale,NOS）評定各項研究的質量，評分范圍為0～9分。NOS評分為＞7的研究被定義為高質量研究，并納入最終分析[4]。

1.5 統計學分析使用Review Manager5.3進行統計學分析。對于連續變量，結果以（±s）和均數差（MD）報告，95%置信區間。為了獲得可靠的結果，采用I2檢驗評估異質性。如果同質性檢驗顯示P≥0.1，I2≤50%，說明納入研究之間同質性較高，則采用固定效應模型進行分析。如果I2＞50%或P＜0.1，表明異質性高，則對數據采用隨機效應模型。采用漏斗圖評估發表偏倚。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 文獻篩選流程和結果

在文獻檢索中初步獲得了235篇潛在相關報道，其中中文43篇，英文190篇，因重復而被刪除后剩余133篇。應用納入標準及統計學方法后，最終選擇10篇符合條件的文獻進行Meta分析，包括429只HM眼和394只數據充足的正常對照眼。納入文獻的人口學和臨床特征匯總見圖1、表1。7項研究的高質量得分為7分，3項研究的得分為8分。所有研究均符合質量要求。并對納入的文獻各結果進行敏感性分析。8項研究報告了HM組和對照組SVD，對這些數據的Meta分析顯示HM眼的視網膜SVD低于對照組。見圖2。對于視網膜深層血管密度，7項研究納入HM眼與對照組的分析，結果顯示HM眼的DVD也較對照組降低。見圖3。4項研究的黃斑區脈絡膜血管密度分析顯示，結果顯示HM眼較對照組降低。見圖4。4項研究的視網膜神經纖維層平均厚度（RNFL）分析顯示，結果顯示HM眼較對照組降低。見圖5。4項研究的FAZ分析顯示，HM眼與對照組相比沒有統計學差異。見圖6。

圖6 HM組和對照組黃斑區中心凹無血管區面積Meta分析

表1 10篇報道的相關指標（±s）

表1 10篇報道的相關指標（±s）

作者 地區 HM組和對 平均年齡（歲） 眼軸長度（mm） 屈光狀態（°） NOS評分（分）Shiqi Yang等[7]China Milani P等[8]Germany 26.15±0.93 24.23±0.94 NA Turgay Ucak等[9]Turkey Guo Y等[10]Korea AsliCetinkaya Yaprak等[11]Germany Dongyi Qu等[12]USA Mo J等[13]China邱丘等[1]China邵伊潤等[2]China 26.97±0.79 23.09±0.78 27.11±1.02 23.58±1.17 26.87±0.79 23.16±0.88 26.94±0.63 24.34±0.72 29.55±1.73 23.19±0.58 26.62±1.11 23.50±0.77 NA Yang Jiang等[14]China 70 81 42 40 92 70 45 21 35 35 17 29 41 45 47 33 40 40 35 35 26.10±1.70 26.10±2.00 51.80±10.87 56.24±16.64 35.19±14.29 36.22±11.42 23.64±3.82 21.93±2.93 24.00±2.23 25.00±2.52 29.50±6.00 30.60±6.60 38.00±11.70 38.30±13.10 25.50±4.60 24.80±6.80 49.05±14.31 50.95±12.60 27.30±3.52 25.60±4.20 NA NA-7.14±0.94-1.75±0.72-10.26±3.83-0.07±1.44-8.13±1.71-0.53±0.27-8.62±1.67-0.76±0.33-8.13±1.81-0.25±0.27-7.28±1.05-1.39±0.95-6.90±1.23-0.07±0.35-7.69±1.15-1.17±1.20-11.58±2.97-0.22±1.47-7.57-3.46 7 7 7 8 7 8 7 8 7 7

圖1 篩選文獻流程圖

圖2 HM組和對照組黃斑區視網膜淺層毛細血管密度Meta分析

圖3 HM組和對照組黃斑區視網膜深層毛細血管密度Meta分析

圖4 HM組和對照組黃斑區脈絡膜血管密度Meta分析

圖5 HM組和對照組視網膜神經纖維層厚度Meta分析

3 討論

隨著全世界近視率的逐年升高，伴隨而來的HM風險因素也逐年增大。近視的發展不僅伴隨屈光系統異常，還會出現視網膜厚度及血管密度的改變，弧形斑、豹紋狀眼底甚至黃斑裂孔、后鞏膜葡萄腫、眼底近視性黃斑變性等病理性近視的改變[5]。病理性近視是一種致盲性眼病，但是在出現病理性近視之前，單純HM視網膜脈絡膜的結構是否已經出現了相應的變化，是否能及早干預這些病例變化，預防病理性近視的出現。目前這一問題也是國內外學者研究的重點方向。OCTA的出現，使得HM視網膜及脈絡膜超微結構的活體研究成為了可能。OCTA它不僅能定量測出視網膜脈絡膜和RNFL厚度，還可以檢測視網膜以及脈絡膜血管密度、血流情況，計算FAZ面積，并且具有很好的可重復性[6]。目前也有很多國內外學者利用OCTA也對視網膜脈絡膜超微結構展開了相關的研究。本研究搜索了近4年NOS評分較高（NOS＞7分）的10篇文獻進行Meta分析研究[1～2，7～14]。見表1。本研究指標包括視網膜淺層、深層毛細血管密度、脈絡膜毛細血管密度、FAZ、RNFL厚度。

根據目前的數據，邱丘等[1]、邵伊潤等[2]、Milani P等[8]、Turgay Ucak等[9]、Asli Cetinkaya Yaprak等[11]、Mo J等[13]、Yang Jiang等[14]的研究中均發現HM眼黃斑區視網膜表層和深層血管密度明顯較低，然而，Shiqi Yang等[7]報道了相反的結果，顯示不同程度的近視嚴重程度比較無顯著差異。這些差異可能與多種因素有關，如AL、年齡、性別相關。脈絡膜的血管密度 分 析 發 現：Shiqi Yang等[7]、Asli Cetinkaya Yaprak等[11]、Mo J等[13]、Yang Jiang等[14]研究均發現：與對照組相比，HM組脈絡膜平均血管密度明顯降低，與2017年Mo J等[13]研究結果一致。然而國內張丹鳳等[15]學者發現正常組與HM青少年的脈絡膜毛細血管密度比較差異無統計學意義。考慮張丹鳳學者研究患者人群為青少年更為年輕，且研究指標為脈絡膜毛細血管層。理論上脈絡膜毛細血管層在黃斑區厚度大約為10μm，占脈絡膜厚度的百分比很小，而中大血管的密度及灌注占脈絡膜灌注的80%。視網膜和脈絡膜毛細血管密度的減少可能與由于HM眼的眼球軸向過度伸長導致視網膜、脈絡膜和鞏膜的生物力學拉伸密切相關。

本研究通過一組數據進行Meta分析發現HM眼的視網膜SVD、DVD和脈絡膜血管密度均低于正常屈光度和低度近視的人群，進一步說明在近視發展的過程中，黃斑區視網膜的血管密度降低與眼軸的拉伸有著密切的關系，可能也是發展為病理性近視弧形斑、豹紋狀眼底、漆裂紋的前期表現。與對照組相比，HM組的乳頭周圍區域RNFL厚度明顯比對照組薄，這與Leung CK等[16]和Lee MW等[17]的研究結果一致。Lee MW等認為高度近視患者在2年內的RNFL下降幅度明顯大于正常眼，此外老年患者RNFL厚度減少幅度更大。視盤旁RNFL變薄導致視網膜供血需求減少，同時也降低了血管密度。除此以外，當評估OCTA測量的FAZ時發現，Milani P等[8]、Turgay Ucak等[9]、Asli Cetinkaya Yaprak等[11]研究結果中，HM組與對照組相比，HM眼的FAZ與屈光度無明顯相關性，這與田春柳等[18]、Ye Yang等[19]的研究數據一致。FAZ大小形態是維持黃斑中心視功能的關鍵因素。在對視網膜血管阻塞等視網膜疾病的研究發現[20]，FAZ指標對診斷視網膜疾病的預后很有意義。隨著近視的進展，在發展為病理性近視之前，為保護黃斑中心凹的功能，眼底以減少視盤周神經纖維層厚度來保證黃斑中心凹的視網膜厚度及FAZ面積，這可能是患眼FAZ參數保持穩定的重要因素。

本研究分析也存在一些局限性。首先，我們沒有搜索未發表的研究或其他語言的研究，會導致部分研究數據偏差。其次，選擇3 mm2×3 mm2掃描模式評估黃斑區域，部分研究研究選擇的是6 mm2×6 mm2掃描模式也許會提供更為可靠的數據。

綜上所述，本研究分析證明OCTA對HM血管變化的無創快速評估是有效的。研究發現HM眼黃斑區淺層和深層視網膜和脈絡膜血管密度明顯減少，而且HM眼視網膜神經纖維層厚度也變薄。此外，研究發現黃斑無血管區面積變化不大。視網膜和脈絡膜的微血管參數在近視眼的發展過程中可能有重要的價值。希望未來的研究將對視網膜和脈絡膜的這些變化提供更全面的評估。