我國醫聯體建設省級政策的量化研究
——基于政策工具、利益相關者、政策效力的三維分析框架

劉文蓮，何敏媚，武佳敏，劉 暢

(北京中醫藥大學管理學院，北京 100029)

醫聯體，是由不同級別醫療單位組成的資源統一聯合體，可以促進高品質的醫療資源向基層流動，解決現有醫療服務體系不完善、優質醫療資源不足、分配不當的問題。2009年，新醫改以來，基層首診、急慢分診、雙向轉診、上下聯動的分級診療制度逐漸成為醫療衛生體制改革討論的熱點[1]。2017年，國務院辦公廳發布了《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》(國辦發〔2017〕32號)，隨后全國各省(市、自治區)頒布了具體的、適合本地區的醫聯體建設政策，積極探索在區域范圍內建立多種形式的醫聯體[2]。政策工具是政策目標與政策結果之間的中介，能夠將公共管理的目標轉化為具體的行動路徑和治理機制[3]。醫聯體建設政策中所采用的政策工具是解決醫聯體發展中的相關問題、促進醫聯體建設發展、達到預期目標的重要途徑。當前利用量化方法開展醫聯體建設政策評價與分析的研究略顯不足，已有的文獻大多從二維角度進行分析，維度較為單一，鮮有文獻構建三維分析框架研究醫聯體相關政策。本文基于已有研究成果，以省級醫聯體建設作為研究對象，利用基本政策工具、利益相關者、政策效力3個維度構建三維(X-Y-Z)分析框架，對獲取的政策文本開展內容分析和多維交叉分析，總結歸納出相關政策的優勢及不足，以期為我國政府制定和優化政策提供有效建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

檢索時間限定為2015-2021 年。以 “醫聯體” “醫聯體建設” “醫聯體+(省市名稱)”等為關鍵詞在北大法寶數據庫、省政府官網、省級衛生健康委員會官網等進行檢索，獲取與之相關的政策文件。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①發文單位為省級層面；②主要為本省醫聯體建設的規劃、通知、方案、意見等相關文件；③政策文本性質為現行有效狀態。

排除標準：①政策內容同本省醫聯體建設相關性不強；②不能代表本省醫聯體建設的總體規劃和方向性。

按照上述2個原則，每個省級政府篩選出1項最具有代表性的醫聯體建設政策，最終選定31份省級醫聯體建設政策作為研究分析樣本，覆蓋除港、澳、臺外的全國 31 個省份，其目錄示例如表1所示。

表1 各省醫聯體建設相關政策文本

2 政策文本三維分析框架的建立

2.1 三維分析框架建立

對相關醫聯體建設文獻進行梳理后發現，以往相關政策文本的量化研究主要基于一維或二維政策工具框架。如陳皓陽[4]等從基本政策工具和整合醫療2個維度構建分析框架，湯少梁[5]等從基本政策工具和醫聯體利益相關者2個維度構建分析框架。本文在借鑒前人研究成果的基礎上，以X維度(基本政策工具)作為主維度；Y維度(利益相關者)、Z維度(政策效力)作為輔助維度構建了一個分析醫聯體政策文本的三維分析框架(見圖1)，并以此為基礎來深入探析各省級政府醫聯體建設政策文本的現狀、特點與問題[6]。

圖1 三維分析框架

2.2 X維度：基本政策工具維度

政策工具的分類有多種方式，本研究中采用的是Rothwell&Zegveld的思想，從需求、供給、環境3個方面對政策工具進行劃分[7](見圖2)。

圖2 基本政策工具對醫聯體建設的作用方法

其中，供給型政策工具對醫聯體的發展起到直接推動作用，通過提供人才、財政、信息平臺等來增加醫聯體內的各級醫療機構的資源；需求型政策工具能夠拉動醫聯體的需方接受醫聯體的服務，有效引導和分流患者有序就醫，提高醫聯體服務質量；環境型政策工具能對醫聯體內資源存量進行有效分配，對整個醫聯體系統進行目標規劃和制度建設，并提供外部環境的輿論支持、宣傳指導等。各省醫聯體政策文本二級工具名稱及具體含義見表2。

表2 醫聯體建設基本政策工具的分類及解釋

2.3 Y維度：利益相關者維度

利益相關者分析，是通過分析利益相關者對組織可能產生的潛在影響，進而制定與之相適應的政策。一個政策的實施和落實必然需要通過多方利益者之間的相互協作，以達成目標任務。在醫聯體建設政策制定過程中，往往會與多方面的利益相關者產生關聯，并且相關者之間的關系也是越來越錯綜復雜。如何協調各利益方，實現整個醫聯體的良性發展，顯得越來越重要。本研究將醫聯體內存在的利益相關者劃分為醫療機構、醫保、醫藥、患者、醫務人員和政府6個方面。

2.4 Z維度：政策效力即醫聯體建設目的

本研究根據醫聯體建設目標將Z維度劃分為利益共同體、管理共同體、責任共同體和服務共同體。管理與服務共同體是為了實現醫聯體的組織行政管理與良好持續性的服務，而責任與利益共同體是要達到醫聯體內醫療機構在同等享受醫療資源、人才服務等利益時，也能共擔風險、共同盡責、同氣連枝。這四大維度的內在邏輯在相互依存的同時又層層遞進，反映了建設醫聯體的客觀規律與客觀要求。

3 數據分析

3.1 政策文本編碼

3.1.1 編碼過程

本文按照 “省份編號-政策編號-章節編號/內容分析單元編號 ”原則進行編碼，形成政策文本單元編碼表，如“4-3-3”表示第四份政策文件“山西省關于醫聯體建設指導意見”中第三部分“保障措施”的第三條”完善人員保障和激勵機制”提出的“要合完善與醫聯體相適應的職稱晉升辦法，實行科學評價，拓展醫務人員績效工資、進修、晉升等掛鉤”。需要指出的是，在所有的政策編碼中，不是所有條目都涉及到了利益相關者維度以及醫聯體建設目的維度，故在Y維度以及Z維度編碼過程中排除了與其政策工具含義明顯不同的政策條目，所以與總編碼條數有所差異。按照以上步驟原則，共獲得編碼664 條(見表3)。

表3 各省市政策文本編碼

3.1.2 信度與效度檢驗

本文的編碼由兩位研究人員同步開展，在正式編碼前需要認真學習相關細分內涵，在政策編碼過程中始終遵循獨立自主和可操作性原則，保證編碼結果的科學性和有效性。由于主觀原因與醫聯體政策文本條目所涉及內容種類較多等因素影響，故需要檢驗編碼人員所得編碼結果的一致性。利用k系數對編碼信度和一致性進行檢驗，可以探討其觀測值是否一致[8]。將研究人員的編碼結果導入分析軟件，結果顯示k值分別為0.81和0.79，表明本次編碼結果信度和一致性較高，適用于進一步分析。

3.2 三維分析框架下的單維度分析

3.2.1 X維度的統計分析

基本政策工具共篩選664個文本編碼，覆蓋三大政策工具及其細分款項的全部內容，但呈現出明顯的不均衡態勢。在政策工具類型中供給型、環境型、需求型工具分別占比為7.38%、16.42%和76.20%。具體分析二級工具指標，在供給型政策工具中人才流動和信息平臺完善政策條目較多而財政保障政策較少，可見政府對醫聯體實際的財政支持力度不夠；在需求型政策工具中，支持患者有序就醫的政策條目較多，而藥品供應保障最少(占0.90%)，可見在政策工具的使用上還存在明顯的不均衡不充分的情況，需要進一步加強協調與統籌。而在環境型政策工具中資源共享占比最多(占31.78%)，政策宣傳占比最少(占4.07%)。其余二級工具保持基本平衡，各類政策工具主要應用于醫聯體參與主體的基礎保障和協同參與階段。具體統計結果見表4。

表4 基本政策工具分布

3.2.2 Y維度的統計分析

摘編納入的548個政策編號中，分別從醫療機構、醫務人員、政府等6個層面對醫聯體建設政策進行評估，其具體領域的分布也呈現出明顯的不均衡。根據Y維度統計結果，醫療機構相關的政策工具占比最多(261條、占47.63%)，醫保(29條、占5.29%)和醫藥(12條、占2.19%)相關政策占比較少，提示現階段在醫聯體建設中主要發揮作用的是醫療機構以及政府，政府應加強自身對醫聯體的政策支持與建設，不同級別醫療機構應之間加強合作與配合。而在醫務人員、患者、醫保及醫藥方面的政策工具還存在缺失，政策制定中體現以人為本原則的具體條目數偏少。具體指標分布見表5。

表5 Y維度政策文本條目分布

3.2.3 Z維度的統計分析

根據Z維度統計結果，總計55條政策工具中，建設管理共同體的政策工具占比最多(56.36%)，同其他要素的完備程度相比明顯較高，提示醫聯體單位協作及其管理在政策實施過程中占據重要地位，反映出我國醫聯體作為新興協作體以及優質衛生資源下沉等作為關注熱點，合作模式尚未成熟，現階段在管理協同和資源投入大量的政策支持，構建服務于醫聯體政策發展的基礎建設；其次是建設服務共同體的政策工具(21.82%)，占比最小的是建設責任共同體政策工具(9.09%)，提示現階段醫聯體建設的主要方向是加強醫聯體統一管理和統一規劃。在利益和責任方面的統一建設仍然處于滯后狀態。具體指標分布見表6。

表6 Z 維度政策文本條目分布

3.3 三維分析框架下的雙維度交叉分析

3.3.1 X-Y維度交叉分析

在X維度基本政策工具的基礎上加上Y維度的利益相關者，不僅利于了解省級醫聯體政策所使用的三大類型政策工具同 “利益相關者”理念的融合程度，也能夠通過其分布狀態明晰各利益相關者在各領域投入的傾向性，其整體交叉分布狀態見圖3。分析可知，供給型政策工具中醫務人員占比最多，提示在推進省級醫聯體的進程中醫務人員發揮了關鍵作用；需求型政策工具中患者和醫療機構占比最多，提示雙方聯動對實現醫聯體具有重要作用，但在藥品等基礎資源下沉方面有所欠缺。環境型政策在6個相關利益者中都有實施，且在醫療機構中實施得最多，反映了各級醫療機構在醫聯體建設中的重要作用。

圖3 X-Y維度政策工具分布圖

3.3.2 X-Z維度交叉分析

在X維度基本政策工具的基礎上加上Z維度的政策效力方向，可以分析省級醫聯體建設政策工具與政策實施作用點的交互關系。對X維度和Z維度展開交叉分析，可以探索省級醫聯體政策的具體執行效果和要素分配，進而從更深入的角度推進多元主體參與醫聯體單位建設的協同重構，其整體交叉分布狀態見圖4。分析可知，環境型政策在管理共同體方面涉及最多，但是在服務共同體方面卻存在缺失；服務型共同體主要集中在需求型政策中，且主要集中在有序就醫方面；在供給型政策方面幾大共同體的建設都是空白，這主要因為共同體的建設主要是政府為了調節醫聯體內資源[9]，能夠使資源上下流動，優質資源下沉，所以在環境型政策方面體現得更多而不是供給型政策。

圖4 X-Z維度政策工具分布圖

4 討論

4.1 供給型和需求型政策存在缺失和不足

根據Rothwell&Zegveld的思想，供給型和需求型政策工具能夠對醫聯體發展起到直接的推動和拉動作用。但根據本研究中的量化分析，目前各省級政府供給型政策工具的使用仍然不足。政策文本中如“財政部門要按規定落實財政補助政策，建立財政補助資金與績效評價結果掛鉤機制”等相關財政支持類政策工具只占1.05%，不僅數量較少，且缺少具體行之有效的補助方案與措施；而“在編制隸屬關系不變的前提下，探索推進人才縣管鎮用、鎮管村用，建立人才柔性流動機制”等相關人才流動政策工具雖然較為具體且有針對性但數量較少，只占3.61%，提示我國各省級政府在制定醫聯體建設政策時，行動力與支持程度仍然不足。供給型與環境型政策為醫聯體建設提供了有力的保障，可以促進醫聯體的科技、環境、設備等發展、推動人才隊伍的建設，更好地滿足患者需求；供給型與需求型政策的過分欠缺，很可能弱化政策效力，給醫聯體建設帶來眾多阻礙。

4.2 環境型政策在各省醫聯體建設中存在過溢現象

環境型政策數量遠超供給型政策和需求型政策的總和。這可能是因為雖然我國醫聯體出現時間較早，但發展極為緩慢，前期個別省份對醫聯體模式的探索屢遭挫折，并沒有實現醫聯體建設的目標[10]。目前各省醫聯體建設意見中大量高屋建瓴的戰略規劃[11]也顯示出在有效的具體操作層面的政策工具還遠遠不足。其中，強調醫聯體內目標規劃政策較多(占17.95%)，如河南省人民政府文件中要求在城市至少建成1個有明顯成效的醫療集團，在縣域至少建成1個有明顯成效的醫共體；甘肅省人民政府要求所有省級公立醫院都要啟動專科聯盟建設工作，所有市級三級公立醫院都要啟動醫聯體建設工作，所有縣(區)要啟動縣鄉村一體化管理建設工作。這樣的目標規劃政策雖然有一定作用，但從長遠來看，過度的制度規劃與監管政策在一定程度上會阻礙醫聯體內各醫療機構發揮積極性和主觀能動性，會導致醫聯體內部人員的責任心不強、積極性較低，很可能會導致事倍功半，無法達到預期的效果。

4.3 對利益相關者各方實施的政策有較大差異

政府所制定的政策是為了實現公共利益，不同的政策措施會直接或間接地對各利益相關方產生作用，政策制定的過程就是在與各利益相關方相互博弈的過程。因此，在政策制定時，不能只關注某一利益相關方，必須要綜合考量，統籌全局。通過本研究統計分析發現，我國醫聯體建設政策在利益相關者之間的分布存在不均勻不平衡的現象。一方面，以醫務人員為代表的供方和以患者為代表的需方，本應是醫聯體建設的最大利益影響方，但政策工具數量卻沒有明顯體現。另一方面，醫療機構和政府作為政策工具數量體現最多的利益相關方，與之相關的政策卻大多集中于環境型政策工具中，如醫療機構要建立精簡高效的管理組織制度、明確相關各方的責任、權利和義務，完善醫療質量管理制度等。環境型政策強調的是如何加強與鞏固醫聯體的制度建設，起到的是外部環境影響作用，是推動醫聯體發展的間接作用而非直接作用。因此如果不能有效協調好各方利益群體責任與義務，即使實施大量政策也不能促進整個醫聯體的迅速發展。

4.4 對建設管理服務共同體更加偏重

近年來雖然各地都在嘗試構建不同模式的醫院聯合體，其中包括3種主要模式，即緊密型、直管型(半緊密型)和松散型[12]。但是如武漢五院聯合體只是實現了在部分資源與服務上的統一，實質上并未觸及責任利益等核心改革問題，所以在學術上還是稱這種醫聯體為半緊密型醫聯體。因此實踐中只存在緊密和松散兩種模式。組建如武漢五院聯合體這樣的松散型醫聯體較為容易，但是緊密型醫聯體更能發揮醫聯體成為一個真正共同體的作用。通過統計分析發現，在政策工具數量上，各地政府更偏重于管理服務方面的聯合，如積極推行醫聯體內人、財、物統一管理模式。但較少觸及到建設緊密型醫聯體的核心方面，即利益和責任的合理享受和承擔，如因管理不善等原因造成的醫保基金超支虧損以及業務收入、醫保基金的結余留用問題相關政策提及較少。這樣形成的醫聯體呈現外緊內松的狀態，會阻礙醫聯體發揮主觀積極性與能動性，對其長久穩定發展顯然是極為不利的。

5 建議

5.1 優化政策工具，調整政策結構

適當降低環境型政策的使用頻率，優化供給型政策的推動作用，提升需求型政策的拉動作用。首先，要適當降低環境型政策工具的比重。環境政策工具的完善會加快醫聯體單位協同化發展的進程，但過多使用環境類政策工具，會造成資源過度分配和權力濫用；其次，優化供給型政策的推動作用。醫聯體內要建立統一的醫療信息平臺，推廣電子病例，搭建遠程專家會診平臺，推動患者治療診斷信息共享以及檢查檢驗結果互認[13]；加大財政轉移支付和公共衛生建設費用，建立適當的獎勵機制，給予相應的補償傾斜，促使上一級醫聯體單位積極參與醫聯體建設；最后，提升需求型政策的拉動作用。要發揮醫保杠桿作用，調整總額預付單位、積極探索多元復合式支付方式，保障醫聯體內藥品供應，促進患者有序就醫。省級政策文本在制定過程中應注重科學合理的形成有利于省級醫聯體發展的結構比例，在政策條文及相關角色利益協調中發揮專家學者的智庫功能，提升政策對其發展的精準度。

5.2 醫聯體建設要處理好衛生資源的存量與增量之間的關系

供給型政策工具的實施帶來的就是衛生資源的增量，環境型政策工具是對存量進行合理配置[14]。分析可知各省對醫聯體提高衛生資源的增量的政策較少，而對存量的配置政策較多，因此要合理分配3種類型工具的比例、調整內部結構，正確處理好增量和存量之間的關系。在供給型政策工具方面，要加強政府對醫聯體的財政補助力度和人才支持力度，從而穩定醫院經濟來源，保障人才勞務價值；在需求型政策工具方面，要根據疾病譜的變化，以及實際臨床診療需求，選取采購量大、金額多、重合度高的藥品，編制“醫聯體內藥品采購供應目錄”，建立醫聯體內統一藥品采購配送中心，明確轉診用藥方案，保障下轉患者用藥的連續性[15]；進一步推進家庭醫生簽約服務，由高年資醫生護士與基層醫務人員組成簽約團隊，豐富簽約內容，提高簽約對象的知曉率和就診率[16]；在環境型政策方面，減少政府對醫聯體過度的管理和規制政策，適當”簡政放權”，給予醫院相應自主管理權，提高醫院建設醫聯體的積極性，助力醫聯體的建設與發展。

5.3 重視醫務人員和患者相關政策工具的帶動性與輻射性

各省現有的政策工具中，對醫務人員和患者兩利益方的政策工具涉及過少，需要進行調整和優化。在醫務人員相關的政策工具方面，可以改革人事制度以及薪酬制度，構建多點執業監管評估體系，允許考核通過的醫務人員在醫聯體內各醫療機構執業；鼓勵醫聯體內二級及以上醫院主任專家與技術骨干到基層醫療機構擔任出診醫生或管理負責人，對基層醫療工作提供指導與幫扶；加大財政投入力度，給予下沉到基層的醫務人員額外薪酬獎勵，并設立基層全科醫生專項培養資金，推動優質醫療資源有效下沉[17]。在患者相關的政策工具方面，可以加強有序就醫的各項政策的有效實施，如，提高家庭醫生處理簽約對象常見病和高發病的能力；對于常見慢性病患者，建立線上藥品配送平臺；擴充基本藥物目錄，允許醫聯體的基層醫院在一定比例內與上級醫院同步使用目錄內藥物，醫聯體內各醫院藥品處方實現互認，方便患者就醫與用藥[18]。通過這些措施進一步明確各利益方的責任與義務，增強利益相關方的凝聚力，更好地為醫聯體建設服務。

5.4 加大責任與利益共同體相關政策工具的實施力度

對現有的管理共同體政策工具應取其精華，防止因過度規制而導致激勵不足，妨礙了政策作用的發揮。可以適當調整管理型共同體政策工具的比例，降低管理型共同體政策工具的使用頻率，減少管理制度給醫院帶來高度壓力的政策供給，加大責任與利益共同體相關政策工具的實施力度。在充分發揮醫聯體作用的同時，也要加強對大型醫院的正確引導，防止大醫院產生“虹吸現象”，擠壓基層醫療衛生機構和社會辦醫發展空間，進一步明確龍頭醫院的功能定位，推動大型醫院從擴張式發展逐步向內涵式發展轉變；同時鼓勵基層醫療衛生機構根據當地群眾就醫需求，加強基本公共衛生和健康管理服務，做好疾病預防控制工作。對因管理不善等原因造成的醫聯體內醫保基金超支等虧損情況，各級成員單位要共同承擔，使得龍頭醫院對醫聯體內其他醫療機構不僅僅是幫扶，更是全方位協同發展的利益共同體。通過探索醫聯體框架下的不同級別醫院的利益與責任平衡機制，使醫聯體形成可持續的、榮辱與共的聯合體。