基于住院患者體驗的地市級公立醫院服務質量研究

陸雅文，王夢圓，繆麗亞，黃曉光，王啟晨

(1.江蘇省蘇北人民醫院，江蘇 揚州 225001；2.南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇 南京 210029；3.南京醫科大學醫政學院，江蘇 南京 211166)

地市級醫院在我國醫療服務體系網絡中處于承上啟下的地位，是我國醫改主力軍之一。隨著醫療衛生體制改革的縱深推進、城市公立醫院綜合改革的全面鋪開，大型公立醫院和縣級醫院迎來了快速發展，地市級醫院如何化“夾心層”為“中堅層”，破解定位之困，在尋求差異化發展的同時，質量管理是醫院工作的重中之重。患者滿意度是指人民群眾在產生醫療需求的同時，基于自身經濟狀況對即將獲得的醫療服務的期望，并根據期望值對實際獲得的醫療服務進行評估[1]，患者體驗是基于患者角度探討其在就醫過程中對服務各環節的經歷、感受與體驗，來源并服務于患者滿意度[2]。患者體驗評價已成為各國衛生領域研究的主流方向，也是醫院實施動態管理、患者參與評價和持續改進服務質量的有效手段[3]。而既往研究往往較多關注省會城市或者發達城市競爭活力較高的大型公立醫院，較少關注地市級公立醫院服務質量的患者評價[4]。本研究通過對某市域內4家公立醫院的518名住院患者進行問卷調查，以期基于患者體驗視角對地市級公立醫院服務質量進行科學評價，探索影響住院患者總體體驗的主要因素，為進一步提高地市級公立醫院服務質量、實現高質量跨越式發展提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

本研究在某市域內分別隨機抽取綜合醫院、中醫院、婦幼保健院、專科醫院各1家，共4家樣本醫院。于2018年3月開始采用分層抽樣方法抽取調查對象，調查對象覆蓋樣本醫院內科、外科、婦產科和急診醫學科的在院患者。調查對象納入標準：自愿參加本次調查，年齡≥18周歲，神志清楚，可以用清晰語言獨立交流。本調查共發放調查問卷560份，回收有效問卷518份，有效率為92.5%。

1.2 調查內容

查閱國內外相關文獻，結合調查目的自行設計調查問卷。問卷調查內容主要涵蓋調查對象個人基本信息、醫院服務質量體驗評價及總體體驗情況。其中，醫院服務質量體驗的評價指標共涉及21個條目，歸為醫療技術、醫德醫風、服務態度、流程管理、醫療費用和就醫環境6個維度。住院患者總體體驗以滿意度進行評價。評價運用李克特(Likert)5點量表法進行測量，以滿意度為例，選項分為“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”和“非常不滿意”5級，其得分分別為5分、4分、3分、2分和1分[5]。并將患者體驗評價結果劃分如下：≥4.50 分為非常高，4.00～4.49 分為高，3.50～3.99 分為較高，3.00～3.49 分為一般，2.50～2.99 分為較低，2.00～2.49 分為低，<2.00 分為非常低。

1.3 質量控制

本研究實施全程質量控制。首先，對調查員進行評價指標及調查技巧等專項培訓，統一標準和調查方法。其次，由經培訓的調查員對調查對象進行面對面現場調查、回收及邏輯性檢查。信效度檢驗結果顯示，量表的克朗巴赫α系數和分半信度系數分別為0.928和0.931(均>0.700)，因子對總方差的累計貢獻率為89.58%(>50.00%)，表明量表信效度總體較好。

1.4 統計方法

運用Epidata 3.1進行調查數據的整理與雙向錄入，運用SPSS 22.0采用描述性分析方法、Friedman M秩和檢驗、Pearson相關分析方法、方差分析、Kruskal-Wallis檢驗和多元線性回歸分析方法對住院患者對服務質量的體驗評價情況、影響因素進行統計。

2 結果與分析

2.1 調查對象基本情況

518名調查對象中，男性161人(占 31.0%)，女性357人(占69.0%)，年齡、文化程度等詳見表1。總體體驗得分為(3.36±1.75)分，不同性別、年齡、文化程度、職業類別、戶口類型及醫院類型間總體體驗得分差異有統計學意義，P<0.001。

表1 調查對象基本情況

2.2 住院患者對醫院服務質量的評價情況

本研究對6個服務質量維度、20項評價指標進行描述性分析。服務質量的各維度得分標化后，住院患者對醫德醫風、服務態度、醫療技術、流程管理評價處于一般水平，對醫療費用和就醫環境的評價處于較低水平。同時，采用Friedman M秩和檢驗對上述6個服務質量維度標化得分進行比較，發現6個服務質量維度得分之間差異有統計學意義(M=224.56，P<0.001)。各評價指標中，標化得分排名前5位為：知情同意、合法權益保護、護士態度和善、護士操作熟練和等待入院天數等醫德醫風、服務態度和流程管理評價指標，乘坐電梯便捷、防滑防跌設施完善、住院費用可承受、操作前洗手和膳食質量等就醫環境和流程管理評價指標得分處于較低水平。見表2。

表2 服務質量各維度及評價指標的得分情況 單位：分

2.3 醫院服務質量各維度與住院患者總體體驗的相關分析

經統計，住院患者總體體驗標化得分為(3.36±1.75)分，轉換為百分率后住院患者體驗滿意度為67.2%，處于一般水平。采用相關分析方法了解上述6個服務質量維度與住院患者總體體驗之間的相關性，結果發現6個維度均與患者體驗之間存在正相關關系(r>0，P<0.001)。按相關性大小排序發現，醫療技術維度與住院患者體驗的相關性最高(r=0.963)、醫德醫風維度次之(r=0.958)、就醫環境維度最低(r=0.766)。具體見表3。

表3 服務質量各維度與住院患者總體體驗的相關分析

2.4 影響住院患者總體體驗的因素分析

2.4.1 單因素分析

結果顯示，性別、年齡、學歷、職業類別、戶口類型和醫院類型均是住院患者總體體驗的影響因素(P<0.001)，見表1。對不同服務質量評價指標間住院患者的體驗差異比較結果顯示，知情同意、合法權益保護、杜絕索禮受賄、護士態度和善、醫護人員耐心講解、護士操作熟練、護士應答及時、醫生技術水平、等待入院天數、住院費用明白合理、住院費用可承受和住院環境安靜這12個服務質量評價指標是影響住院患者總體體驗的因素(P<0.05)，見表4。

表4 住院患者總體體驗影響因素的單因素分析

2.4.2 多元線性回歸分析

為進一步了解影響住院患者總體體驗的主要因素，選取上述18個服務質量評價指標為自變量，采用逐步回歸法進行分析以降低多重共線性。多重共線性診斷結果顯示，18個影響因素指標方差膨脹因子VIF均<10，即不存在多重共線性。Durbin-Watson 檢驗D-W 值均靠近 2，表明殘差無明顯自相關現象。適配度檢測結果顯示，回歸方程有統計學意義(F=461.169，P<0.001)。調整確定系數R2為0.942，表明載入方程的指標可以解釋本研究中總體體驗變異的概率高達94.2%。據回歸結果可得，年齡是影響住院患者總體體驗的負性影響因素(B<0，P<0.05)；職業類別、醫生技術水平、杜絕索禮受賄、護士態度和善、合法權益保護、住院費用明白合理、等待入院天數、住院環境安靜和住院費用可承受這10個指標是影響住院患者總體體驗的正性因素(B>0，P<0.05)。具體見表5。

表5 住院患者總體體驗影響因素的多元線性回歸分析

3 討論與建議

3.1 住院患者對醫院服務質量的體驗評價處于一般水平

隨著我國分級診療制度的深入推進，對地市級公立醫院提高疑難雜癥診治能力、優化醫療服務流程、改善患方就醫體驗上均提出了更高需求[6]。自2013年以來，某市域內各級醫療衛生機構嚴格按照國家、省、市衛生行政部門要求，開展了一系列如“醫療服務提升年”“三好一滿意(服務好、質量好、醫德好、群眾滿意)”“優質護理服務”等改善醫療服務專項工作，全市醫療服務質量不斷改善，醫德醫風不斷好轉，患者滿意程度不斷提高[7]。本次調查結果顯示，地市級公立醫院住院患者對醫療服務質量各方面的評價均處于一般水平，部分維度甚至處于較低水平，且地市級公立醫院住院患者總體滿意度僅為67.2%。而國內多項研究顯示，公立醫院的住院患者滿意度占比在75.0%以上[8]，提示現階段某市域內公立醫院服務質量仍具有較大提升空間。就不同醫院類型而言，與中醫院和婦幼保健院相比，綜合醫院和專科醫院住院患者滿意度較低，且綜合醫院滿意度水平非常低。因此，地市級公立醫院尤其是綜合醫院必須進一步扎實推進改革工作，改善醫療服務質量，以滿足患者對優質醫療衛生服務的多樣性需求。

3.2 醫德醫風因素是維持住院患者體驗的基本前提

在公立醫院改革牽扯多方利益的復雜局面下，醫德醫風與行風建設所呈現出的底線作用正日益凸顯[9]。調查發現，雖然地市級公立醫院住院患者對醫德醫風評價得分最高，但仍處于一般水平。且醫德醫風與住院患者體驗的相關性位列第2位(r=0.958)，杜絕索禮受賄和合法權益保護是影響住院患者總體體驗的主要因素。提示地市級公立醫院要堅持弘揚“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆”的職業精神，深刻把握醫德醫風建設在推動醫院可持續發展過程中的支撐保障作用。一方面，要堅持摸清病情、靶向治療，直擊群眾深惡痛絕的“回扣”“紅包”等頑癥痼疾，堅持教育制度監督并重，一體推進不敢腐不能腐不想腐，堅決整治醫療領域不正之風。另一方面，要轉變思路，從原來單純的“治病”轉向“治人”，從“治身”轉向“治心”，充分尊重患者的知情權、選擇權和隱私權等合法權益。尤其是隨著《民法典》的出臺，患者隱私保護已上升到法律層面，醫院應進一步加強有關教育培訓與監督約束，以保障患者的合法權益。

3.3 醫療技術因素是改善住院患者體驗的關鍵核心

醫療技術水平作為醫療質量的內在核心，是衡量醫院綜合實力的關鍵因素，直接關系患者的生命安全。高超的醫療技術水平不僅能有效提高患者滿意度，同時也是醫院被社會認可的重要標志[10]。調查發現，醫療技術與住院患者總體體驗的相關性最大(r=0.963)，提示與省級醫院、國家級醫院相比，地市級醫院仍存在技術優勢不明顯導致患者外流的發展困局。建議醫院可重點圍繞深化五大中心建設、CU類病房中心化同質化管理等方面深入探索，以大力提升危急重癥救治能力和體系建設。而在影響因素排序中，護士操作熟練位列前5，但醫生的技術水平位列第10位，且醫生的技術水平對住院患者滿意度最大影響因素(B=0.318)，提示地市級公立醫院服務質量的提高應分清輕重緩急，尤其注重醫生技術水平的提升。這與我國學者夏磊、林金雄等人的結果一致[11，12]。建議醫院要強化科研技術創新與成果轉化、加強職工繼續醫學教育，并將科研教學培訓等資源優先向醫生傾斜。同時應以新技術項目為抓手全面提升學科診療水平，可將國家、省級重點專科技術項目在設備、化耗使用上優先資助。

3.4 非醫療技術因素是提高住院患者體驗的重要保障

根據雙因素理論，醫療技術屬于保健因素，可以減少不滿，但不能提高滿意度。而非醫療技術因素作為一種激勵因素，可有效提高滿意度。更有研究表明技術質量的感知很大程度上取決于對非技術質量的感知[13]。說明服務態度、就醫環境、醫療費用等非醫療技術因素對提高患者體驗至關重要。因此，面對大型公立醫院對醫生和患者的“虹吸”效應，地市級公立醫院不能單純依賴基本的醫德醫風和診療技術來改善患者體驗，仍應重視非醫療技術因素的提升作用。

3.4.1 提升醫療服務

調查結果顯示，護士態度和善是影響住院患者體驗的主要因素，提示地市級公立醫院要重點關注護士服務態度對住院患者體驗的改善作用，進一步提升護理服務質量。而醫院護士往往女性較多，所承擔的家庭壓力較男性更大，巨大心理壓力可能導致醫患溝通不佳。因此，建議醫院充分發揮工會作用，成立心理疏導、圍產期服務、形象塑造、子女教育等工作室，進一步關愛職工身心健康。醫護人員操作前核對信息和操作前洗手體驗評價較低，分別位列第15和第19位。除加強服務規范培訓外，醫院應強化“大質控”理念，通過構建“院-科-組”三級質管體系，加強質量安全管理。入院等待天數也是影響住院患者體驗的主要因素。醫院可針對擇期手術患者探索預住院模式。預住院期間，患者在門診做常規入院檢查和必要的專科檢查，無需住院。還可建立一站式住院服務中心，設立收費、入院登記預約、抽血等窗口，直接統籌安排床位、統一辦理入院手續、入院常規檢查等，在方便患者的同時，縮短入院等待時間，并降低住院費用。

3.4.2 合理控制費用

調查發現，住院費用明白合理和住院費用可承受在20個評價指標得分排序中排名較后，分別位列第14和第18位。在各維度標化得分排序中，住院費用的體驗得分也較低，為(2.88±1.17)分。而回歸分析結果顯示，住院費用明白合理和住院費用可承受是影響住院患者體驗的主要因素。住院費用明白合理方面，醫院應豐富價格公示形式，尤其是針對老年患者及其家屬，要主動告知費用明細及醫保物價部門咨詢電話，提醒出院時可打印費用清單。同時，在國家基本藥物制度、醫藥分開等改革大背景下，應通過探索與臨床路徑管理相結合的DRGs或DIP病種費用控制、加強藥耗使用和大型檢查內部管理等形式持續實施內涵發展，實現經濟社會效益最大化。住院費用可承受方面，除探索預住院模式外，應基于住院患者醫療服務供應鏈，不斷融合并升級入院處置、檢查檢驗、圍手術期管理、快速康復、日間手術等平臺，以有效縮短平均住院日[14]，并借助“互聯網+”，暢通醫聯體內部轉診流程，及時將待病情穩定的患者轉至基層醫聯體單位接受康復治療，從而降低醫療費用。

3.4.3 改善就醫環境

調查結果顯示，就醫環境與住院患者體驗的相關性最小(r=0.766)，提示醫院環境方面對住院患者體驗具有一定提升作用但作用效果相對不明顯。這與我國學者張艷麗[15]等的研究結果一致。但在各維度標化得分排序中，醫院環境的體驗得分最低為(2.72±1.44)分，提示地市級公立醫院仍應對就醫環境予以合理關注。回歸分析結果表明，住院環境是否安靜是影響住院患者體驗的主要影響因素之一。對此，地市級公立醫院管理者應通過持續加強宣傳、電子化探視陪護證等方式加強探視陪護管理，通過于醒目位置懸掛警示牌、巡視巡查、相互提醒等方式營造安靜病房環境。此外，可根據需要進一步加強病房空間細致化設計，建立家屬休息室、活動室等公共休閑區，以減少病房內的娛樂休閑活動。

4 結語

隨著衛生改革的深入，醫療服務的市場性質使得醫療服務質量成為群眾對衛生工作評價的主要衡量標志，醫療服務質量已經成為醫療機構競爭取勝的關鍵。本次調查結果發現，地市級公立醫院住院患者服務質量總體體驗處于一般水平，6個服務質量維度與住院患者總體體驗的相關性由高到低為：醫療技術、醫德醫風、服務態度、醫療費用、流程管理、就醫環境等非技術服務。提示地市級公立醫院住院患者對醫療技術及非技術服務的質量感知仍有較大提升空間。在深化醫改和疫情防控常態化下的新形勢下，地市級公立醫院應根據醫改的發展趨勢和自身優勢，構建一個以強化醫德醫風建設為前提，以攻堅技術質量為核心，以提升非技術質量為保障的質量管理體系，持續提升核心競爭力，實現高質量可持續發展。