慢性硬膜下血腫病人合并急性腦梗死臨床特征

張書豪 景猛 孟繁凱

(1長春中醫藥大學，吉林 長春 130117;2吉林省人民醫院)

慢性硬膜下血腫(CSDH)是一種好發于中老年人群的疾病，為目前神經外科最常見的疾病之一，其中2/3的病人年齡大于65歲，且發病率正在逐年升高〔1～8〕。CSDH病人普遍年齡較大，多伴有血容量減少及腦內小血管動脈粥樣硬化，腦組織灌注下降。當血腫量逐漸增多，腦組織受壓移位后，可能會發生腦血流灌注的改變。本研究分析CSDH病人合并急性腦梗死的危險因素及臨床特點，進而探討CSDH病人腦血流灌注變化及其影響因素，判斷手術時機和臨床預后。

1 資料與方法

1.1病例收集 回顧分析吉林省人民醫院神經外科2016年12月至2021年6月收治的104例CSDH病人的臨床資料。選取其中入院時均行頭部CT及磁共振檢查的病人49例，男39例，女10 例，年齡37～90歲，平均年齡(71.2±11.5)歲。根據磁共振彌散加權成像(DWI)判斷有無急性腦梗死，14例(28.57%)合并急性腦梗死(合并腦梗死組)，男12例,女2例,平均年齡(76.2±8.1)歲；既往病史：高血壓6例、糖尿病3例、腦梗死5例。35例(71.43%)未合并急性腦梗死(未合并腦梗死組)，男27例,女8例,平均年齡(69.3±12.1)歲；既往病史:高血壓11例、糖尿病5例、腦梗死10例。兩組間一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。記錄兩組病人的一般資料，如年齡、性別、既往病史(高血壓、冠心病、腦梗死等)、血腫量、中線移位程度、出現急性腦梗死的部位，所有病人出院時進行Karnofsky評分(KPS)、改良Ranking評分(MRS)評估神經功能。

1.2統計方法 采用SPSS23.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1影像學資料 頭部CT平掃均提示顱骨內板下方新月形略高密度或等低密度混雜影,占位效應明顯,局部腦組織受壓、中線移位，梗死灶表現為低密度影。血腫在磁共振圖像上表現為混雜信號影。急性腦梗死灶在CT上顯示為低密度影，磁共振T1加權像(T1WI)呈低信號，T2加權像(T2WI )呈高信號，DWI為小斑片狀高信號影。而未合并腦梗死組CT、T1WI、T2WI、DWI檢查除顱板下方血腫影像外，腦內未見異常梗死信號影。見圖1、圖2。

A.頭部CT平掃見顱骨內板下方新月形略高密度及等低密度混雜影(長箭頭),占位效應明顯,局部腦組織受壓、中線移位,梗死灶表現為低密度影(短箭頭)。B～D.血腫在磁共振圖像上表現為混雜信號影(長箭頭)。急性腦梗死灶在磁共振T1WI呈低信號(圖1B短箭頭)，T2WI呈高信號(圖1C短箭頭)，DWI為小斑片狀高信號影(圖1D短箭頭)圖1 CSDH病人合并急性腦梗死

A.頭部CT平掃見顱骨內板下方新月形略高密度及等低密度混雜影(長箭頭),占位效應明顯,局部腦組織受壓、中線移位。B～D.血腫在磁共振圖像上表現為混雜信號影(長箭頭)圖2 CSDH病人未合并急性腦梗死

在磁共振DWI上，合并腦梗死組腦梗死部位多位于腦深部結構：基底節區7例、基底節區+放射冠區2例、側腦室旁+半卵圓區3例、中腦1例,大面積腦梗死1例。單側血腫病人的腦梗死灶出現在血腫同側10例,對側2例；另2例雙側血腫病人，1例腦梗死灶出現在血腫量多側的半卵圓區，另1例腦梗死灶出現在血腫量少側的基底節區。

2.2兩組血腫量、出院時神經功能評分及中線移位程度比較 合并腦梗死組血腫量略少于未合并腦梗死組，但差異無統計學意義〔(97.9±49.3)ml vs(123.7±56.9)ml，P=0.142〕，出院時神經功能略差于未合并腦梗死組，但差異無統計學意義〔KPS評分：(72.1±23.6)分 vs (81.7±20.4)分，P=0.162；MRS評分：(2.1±1.7)分 vs (1.4±1.5)分，P=0.189〕。合并腦梗死組中線移位程度較未合并腦梗死組明顯〔(9.3±5.0)分 vs (5.7±3.5)分，P=0.006〕。

3 討 論

CSDH是指創傷后3 w以上開始出現癥狀，血腫位于硬腦膜與蛛網膜之間、具有包膜的血腫，血腫逐漸增加后壓迫腦組織并形成神經功能障礙。隨著年齡增長、腦實質萎縮，老年患者的腦組織體積減小，硬膜下間隙增大。此刻，輕微的頭部外傷即可導致腦組織與顱骨產生相對運動，從而更容易使進入上矢狀竇的橋靜脈撕裂出血，血液積聚于硬膜下腔。另外隨著人口持續老齡化，抗凝及抗血小板藥物(如阿司匹林、氯吡格雷等)應用的不斷增加，使得凝血功能減弱，也成為CSDH發病的危險因素。長期大量飲酒也可發生肝功能障礙，導致凝血因子生成及凝血功能障礙，因此在外界因素影響下更容易發生硬膜下出血及血腫腔的擴大。此外，一些其他因素(如顱內腫瘤、感染、出血、顱內壓降低等)亦與CSDH的發生有關〔9〕。

年輕病人腦組織飽滿，形成硬膜下血腫后相對更容易出現快速顱內壓升高跡象(如頭痛、嘔吐等癥狀)而至醫院就診。老年病人癥狀則與其相反，因腦組織萎縮造成顱腔容積代償間隙增大及CSDH進展緩慢，所以病程多為隱匿，臨床表現更無特征性(僅為頭痛、頭暈)，多數病人就診時已出現神經功能損害癥狀，如精神癥狀、肢體無力、語言功能障礙甚至意識障礙等。其中少數病人并無臨床癥狀，僅在體檢或其他情況下偶然發現CSDH的存在〔5〕。目前，CSDH的治療方法主要分為藥物治療和手術治療兩種方案。其中最為常見的治療方案為手術治療，可以通過對CSDH病人行顱骨鉆孔引流術，解除硬膜下血腫對腦組織的壓迫，減輕病人神經系統癥狀。CSDH合并急性腦梗死既往未見報道，但在本單位的病例中，發現CSDH病人合并急性腦梗死并不少見，尤其是合并大面積腦梗死，這些病人在治療方案上與單純的CSDH和腦梗死有一定的區別：首先對占位效應明顯、顱內壓顯著增高的CSDH病人立刻行手術治療，以緩解顱內高壓，提高腦灌注量；已行手術治療清除血腫的病人，術后影像復查若無活動性出血，應根據病人整體情況行擴容、抗凝治療，改善微循環、增加局部血流量；若病人合并大面積腦梗死，則應在其腦腫脹和病周水腫導致顱內高壓出現前，立刻行顱內脫水治療，同時行去骨瓣減壓術以緩解顱內高壓。

隨著科學技術的發展、影像學的進步，本研究根據對各種影像學技術檢查的優劣及對病人綜合情況的判斷，最終選擇了相對方便、快捷、安全、對患者影響小的頭部CT平掃作為CSDH病人的首選檢查手段。磁共振彌散成像是目前檢測活體組織內水分子擴散運動唯一的無創性方法，對腦梗死尤其是超急性期腦梗死和急性期腦梗死非常敏感，發病2 h內即可顯示缺血病變，對腦梗死具有極高的診斷價值。故選擇磁共振彌散成像作為判斷CSDH病人是否合并急性腦梗死的檢查手段。頭部CT平掃下CSDH的影像學表現為顱骨內板下方新月形略高密度或等低密度混雜影，而如果發現大量高密度影常意味著新鮮出血。此外在磁共振檢查下CSDH呈長T1、長T2異常信號〔10〕。在腦梗死的急性期，腦梗死組織表現彌散系數(ADC)較正常組織明顯降低,DWI圖像上的信號為高信號，在磁共振T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。

有關CSDH病人腦血流情況的研究較少，采取的主要測量方法有氙CT〔11～13〕、CT灌注成像〔14〕、磁共振灌注成像〔15〕。主要研究目標為明確血腫側與對側皮層、半球及深部腦組織的血流改變情況。Tanaka等〔11〕利用氙CT研究CSDH病人腦血流(CBF)情況，共入組10例病人，根據癥狀分為兩組：單純以頭痛表現組，以偏癱或意識障礙為表現組，分別測量血腫側與對側的大腦半球平均血流量及皮層、殼核、丘腦的腦血流量。在第1組病人中，血腫側大腦半球腦血流平均下降7%；而第2組病人中，血腫側半球腦血流平均下降35%，血腫對側半球腦血流量也有所下降。在腦深部結構如殼核和丘腦部位腦血流下降較皮層更加明顯。血腫側和對側丘腦血流量分別較正常組下降26.2%和18.7%，而血腫側和血腫對側殼核血流量較正常組分別下降31.4%和15.5%，半球血流量分別下降22%和17.3%，皮層血流量分別下降7.1%和10.7%。血流下降的程度依次為殼核、丘腦、半球、皮層。腦血流量下降還與病人癥狀有關，第1組、第2組間殼核、丘腦、半球的血流量下降有明顯差別，而皮層血流量下降程度無統計學意義。第2組，術后3～4 w半球血流量可恢復到正常的70%～80%。他們推測腦組織血流量降低首先出現在腦深部結構，如基底節、丘腦，隨著血腫占位效應增加及中線移位情況加劇，出現整個半球包括皮層的血流量下降。目前還不清楚是血流量下降引起腦功能障礙或者是腦組織需氧量下降引起腦血流量降低。而腦深部結構容易出現血流量下降有可能不是血腫壓迫直接導致，而是由中線結構、腦組織移位引起，這些組織缺少側支循環也可能是容易受累的原因，腦深部組織結構的受累可能是引起病人產生臨床癥狀的主要原因。Tanaka等〔12〕又選擇慢性硬膜下血腫合并意識障礙的病人利用氙CT對其腦血流深入研究。12例病人有2例術前合并多發嚴重腦梗死，盡管血腫占位效應很輕，但術前腦血流量下降明顯，術后沒有恢復，術后意識障礙也沒有得到緩解。其余10例中，腦血流量在雙側半球均出現下降，在殼核和丘腦表現尤其明顯，血流下降程度遠超過皮層和皮層下區。術后3～4 w時，雙側半球血流量有所恢復但不完全，雙側丘腦血流量恢復顯著。術后長谷川癡呆量表評分的改善與血腫側丘腦、額葉皮層、半球及顳頂皮層血流改善相關。他們認為這可能與丘腦因血腫壓迫產生移位、變形導致意識障礙，血腫占位解除后，丘腦血流量得以恢復。

在另一項進一步研究中，Tanaka等〔13〕對15例慢性硬膜下血腫病人的顱內壓和腦血流關系進行了研究。對病人手術前后24 h進行顱內壓力監測，術前、術后第1天、術后3～4 w利用氙CT進行腦血流測量。術前病人的顱內壓力輕度升高，術后第1天內仍維持在略高的水平上。各個區域的腦血流量同顱內壓力沒有相關性。引起神經功能障礙的主要原因是深部中線結構受血腫影響移位、變形引起。

Slotty等〔14〕利用CT灌注成像研究CSDH病人的腦血流情況。他們收集血腫量、大腦半球CBF、血腫下皮層的CBF、腦血容量(CBV)、平均通過時間(MTT)和達峰時間(TTP)。血腫量與各灌注參數變化沒有相關性，雙側半球各個灌注參數沒有差別，但血腫下皮層的CBF、CBV明顯高于對側，MTT和TTP則雙側幾乎一樣。同作者既往健康人群的數據〔15〕相比，CSDH病人患側皮層的CBF、CBV、MTT均增加和延長。MTT雖延長(平均3.5 s)，但還沒有達到引起梗死的限值(4.17 s)。MTT延長和CBF、CBV增加，反映了局部腦灌注情況異常。Trofimov等〔16〕也利用灌注CT分析了20例慢性硬膜下血腫病人皮層灌注情況，但他們使用Remote Vessel(RV)計算模型以除外大血管的灌注體素，來分析毛細血管的灌注情況。應用RV前，血腫下方皮層的CBF、CBV均較正常值明顯增高，而MTT和TTP跟正常相比無明顯變化，血腫側皮層較對側皮層CBF、CBV顯著增加。應用RV后，血腫下皮層和血腫對側皮層CBF、CBV同正常相比無顯著變化，而血腫皮層側CBF較對側顯著增加，CBV同明顯變化。Akgun等〔17〕認為包膜出現新生血管可能是導致皮層出現灌注增加的原因，皮層灌注增加是容量血管和阻力血管變化引起，而軟膜側的毛細血管床則不受影響。在自主調節機制完整的情況下，腦組織內微循環不受血腫壓迫的影響。

硬膜下血腫顯著增加壓迫中線結構時，腦血流灌注下降引起局部血流動力學異常，當超過腦循環儲備能力代償的界限后，造成腦神經元功能發生不可逆性改變，最終形成腦梗死。當腦血流灌注壓在一定的范圍內波動時，機體可通過小動脈和毛細血管平滑肌的代償性擴張或收縮來維持腦血流相對穩定。當腦灌注顯著下降不可代償而出現腦梗死時，DWI像和磁共振灌注成像可顯示急性腦梗死缺血組織的部位及范圍，是目前應用于早期腦梗死診斷的主要方式。研究發現當腦組織缺血達到5 min時，DWI即可表現為高信號〔18〕。在本研究中，入院時均行頭部CT及磁共振檢查的病例中，28.57%(14/49)的病人于DWI像發現急性腦梗死病灶，且梗死病灶多位于腦深部組織，如丘腦、基底節、腦干等。這說明部分CSDH病人深部腦血流灌注下降，導致局部出現缺血、梗死。

腦血流灌注降低可能與血腫直接壓迫腦組織、腦血管扭曲、腦血流動力學改變、腦血管痙攣等因素有關。隨著病人年齡的增加，腦血管儲備能力減弱，當腦組織受到血腫壓迫時，局部腦組織氧代謝增加，而此時深部血管受壓移位，供血下降，且又缺少側支循環，腦血流無法代償保證足夠的腦灌注，病人出現相應的臨床癥狀，但在不可逆的情況出現之前，血腫被及時清除，腦灌注可以有所恢復，病人癥狀得到明顯改善〔11～14，16，17〕。Akgun等〔17〕利用磁共振彌散和灌注成像研究了25例慢性硬膜下血腫病人術前及術后腦血流改變的情況。分別于術前、術后48 h、術后2個月行磁共振灌注成像，評估病人臨近血腫皮層的血流情況。所有病例的GCS評分為14到15分，沒有或者有輕度的神經功能缺失。在全麻下行鉆孔或者開顱硬膜下血腫清除后，臨近血腫下方的皮層的ADC值均較術前明顯改善，且術后2個月較術后48 h ADC值也有明顯增加。CBV值在術后48 h略有下降，而術后2個月CBV值較術前和術后48 h明顯升高。CBF值有同樣的變化趨勢。關于術后早期腦CBF和CBV下降的原因，作者考慮有兩種可能：局部腦組織長期受壓導致血流灌注功能受損，極易受全麻藥物的影響，引起灌注下降；腦自我調節功能啟動，通過血管收縮，使血流量和血容量下降，防止再灌注損傷。

Germano等〔19〕利用單光子發射計算機斷層成像術(SPECT)對21例慢性硬膜下血腫病人術前、術后早期(術后2～3 d)、術后晚期(術后7～8 d)皮層血流量進行半定量分析，13例病人術后早期出現相對高灌注狀態，但術后晚期檢查則CBF恢復至正常水平。認為即使局部皮層腦組織受到血腫壓迫，但腦血流自主調節功能仍正常。 Ogasawara等〔20〕也利用SPECT對27例年齡75～87歲的CSDH病人術前1 d、術后1 h皮層CBF進行分析。病人于局部麻醉下接受手術，同術前相比，14例術后1 h血腫下方皮層出現血流過灌注，其中5例術后1.5～3 h出現煩躁、譫妄等神經癥狀，持續10～12 h后緩解。術后未出現血流過灌注的病人無一例發生煩躁、譫妄。對出現煩躁、譫妄癥狀的5例病人術后24 h再次行SPECT檢查，提示CBF較術后1 h明顯下降，但仍明顯高于術前狀態，CBF在術后3 d時恢復到術前狀態〔21〕。他們推測局部腦組織受壓，導致缺血可能，腦組織發揮自我調節功能，局部血管床擴張，血容量增加；血腫清除、解除壓迫后，血管床擴張不能及時緩解，出現一過性血流量增加，進而發生過灌注。

老年病人腦組織萎縮嚴重，硬膜下容積增加，顱內空間代償能力增強，往往血腫量較多，腦組織受壓已經較為嚴重，中線移位明顯，才表現臨床癥狀。根據既往研究，CSDH病人顱內壓并未顯著升高，出現神經功能障礙主要為血腫對腦內神經及血管造成機械性壓迫〔22,23〕，使得腦組織缺血、腦神經變性〔24〕，從而導致相對應的臨床癥狀表現。

本研究結果發現血腫量不是導致腦梗死發生的原因，而中線移位導致深部腦組織結構受壓可能為局部出現腦梗死的主要原因。Ikeda等〔25〕的研究表明運動區的血流減少可能是導致CSDH病人肢體運動障礙的主要原因，而Tanaka等〔11,12〕發現，CSDH使雙側腦組織血流量均較正常下降，但對深部腦組織的影響更大，尤其是丘腦和殼核等深部血流灌注下降較皮層更為明顯，這與CSDH病人所出現的臨床癥狀(如肢體感覺及運動障礙、意識淡漠)相對應，同樣與本次研究結果相一致。研究表明CSDH偏癱病人血腫側半球腦血流量的范圍值較僅有頭痛而沒有神經功能障礙病人的腦血流量下降更為明顯〔26〕。當腦灌注壓下降，腦組織血流緩慢造成缺血、缺氧，血管內膜損傷會反饋性激活血管內凝血系統，誘發血管內血栓形成，最終導致供血區腦梗死的發生。因在缺血的局部，血流量減少，血流阻力增加的情況下，腦循環灌注壓下降，血流切變率降低，使紅細胞聚集性增加，白細胞和血小板的黏附也隨之增加，進一步升高血黏度，又使腦血流量減少。所以，當病人出現急性腦梗死時，應盡早對病人行手術治療，緩解血腫對腦組織的壓迫，防止腦梗死進一步加重。同樣靜脈受壓、血流緩慢，會造成靜脈內微小血栓的形成，從而形成靜脈循環障礙，導致腦梗死的發生〔27〕。

老年病人腦組織萎縮嚴重，硬膜下容積增加，顱內空間代償能力增強，臨床癥狀出現較慢。隨著CSDH血腫量逐漸增多，占位效應增加導致腦組織受壓及中線移位情況加劇，同時老年病人腦血管儲備能力減弱，同側半球腦組織(包括皮層)血流灌注均會下降。往往出現臨床癥狀時，腦組織受壓已經較為嚴重，深部腦血流灌注下降。在不可逆的情況出現之前，血腫被及時清除后、腦血流灌注恢復，病人癥狀得到明顯改善。在本研究中，除合并血腫側大面積腦梗死病人術后神經功能無變化外，其他病人神經功能障礙均得到明顯改善，所以CSDH病人通過手術將血腫清除后，緩解了血腫對腦組織的壓迫，深部腦組織血流動力學得到改善，腦血流灌注逐漸恢復，神經功能障礙緩解。

綜上所述,CSDH會使病人腦組織出現中線結構移位，深部腦血流灌注減少，部分病人出現急性腦梗死。出現急性腦梗死組病人中線移位情況較未出現急性腦梗死組病人嚴重，這說明中線移位明顯的CSDH病人腦循環功能處于失代償邊緣，即使未出現神經功能障礙，也應積極給予病人手術治療，及時恢復腦血流灌注，改善病人預后。