超聲、宮頸TCT、HPV聯合檢查對老年宮頸癌的診斷價值

符平 吳文萃

(1瓊海市婦幼保健院超聲科，海南 瓊海 571400；2海口市婦幼保健院超聲科)

宮頸活檢組織病理學檢查是診斷宮頸癌的“金標準”，但并不能確定腫瘤范圍和侵襲方式，且屬于有創檢查。高危型人乳頭瘤病毒(HPV)的持續感染是宮頸癌前病變和宮頸癌發生的必要條件〔1，2〕，HPV檢查是早期篩查診斷宮頸癌的有效手段，宮頸液基薄層細胞(TCT)可通過評估宮頸上皮細胞的病變，進而從病理學角度對宮頸癌發生的風險進行分析，是早期篩查宮頸癌前病變和宮頸癌的常規方法〔3〕。宮頸局部細胞組織和血流分布在宮頸癌在發展過程中會發生一系列變化〔4〕，超聲檢查不僅能夠及時發現上述變化，同時還能夠對病變部位和侵襲范圍進行判斷，且具有操作簡便、易重復、無創等特點，能夠為宮頸癌的臨床診斷提供重要信息。本研究探討超聲、宮頸TCT、HPV聯合檢查對老年性宮頸癌的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年6月至2020年12月因宮頸疾病在瓊海市婦幼保健院婦科就診的519例老年患者，年齡65～79歲，平均年齡(68.41±6.69歲)。本研究經我院倫理委員會審核，患者或家屬均詳細知情，并簽署知情同意書。

納入標準：①年齡≥65歲；②順利完成彩色多普勒超聲、TCT和HPV檢查，病歷資料完整；③均經陰道鏡下活檢明確診斷為宮頸炎癥或宮頸癌。排除標準：①檢查前3 d內陰道內用藥或沖洗陰道者；②檢查前24 h有性行為者；③既往有宮頸手術史、子宮切除史及放化療史者；④既往有宮頸上皮內瘤變(CIN)及宮頸癌病史。

1.2TCT檢查 受檢者取膀胱截石位，采用宮頸刷深入陰道采集宮頸外及頸管細胞樣本，將刷取下脫落細胞的宮頸刷放置在裝有細胞保存液的保存瓶中在室溫環境下保存。經細胞混壓、負壓過濾膜采集、細胞轉移后制成直徑為2 cm的細胞玻片，細胞玻片經95%乙醇固定、染色后采用美國BD公司的TCT檢測儀檢查。

1.3HPV檢測 體位選擇膀胱截石位，清潔外陰后充分暴露宮頸，將一次性取樣器置入宮頸內沿順時針方向旋轉5～8圈，將采集的宮頸分泌物放置在保存液中。采用Cobas HPV檢測試劑盒對14種高危型人乳頭瘤病毒(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68b)進行檢測，檢測原理為聚合酶鏈反應(PCR)擴增和熒光檢測技術，由專科醫生嚴格按照試劑盒說明書處理標本提取DNA后進行PCR擴增并判定結果。每次實驗均設置陰性、陽性對照作為質量控制。

1.4彩色多普勒超聲檢查 檢查儀器選擇美國GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，RIC5-9D探頭，探頭頻率為3.0～9.0 MHz。檢查前患者排空膀胱，檢查體位取截石位，經陰道采用二維超聲對子宮、盆腔、附件進行常規掃查，觀察宮頸大小、形態、回聲及有無占位病變。采用彩色多普勒血流顯像對宮頸血流分布情況進行觀察，測量血流阻力指數(RI)。

1.5病理學檢查 取陰道鏡圖像顯示的不正常宮頸部位取材活檢，陰道鏡下未見異常者于宮頸3、6、9、12點處取樣本行常規活檢，將采集的活檢樣本進行分瓶、10%甲醛溶液固定后，根據細胞成熟度、核異型性及有絲分裂活性判斷宮頸病變情況。

1.6判定標準 (1)宮頸TCT檢查：根據美國癌癥協會修訂的Bethesda分級診斷系統(TBS)〔5〕進行細胞學分類，包括：①未見上皮內病變細胞和惡性細胞(NILM)；②意義不明的非典型鱗狀細胞(ASC-US)；③不除外高度病變的非典型鱗狀細胞(ASC-H)；④鱗狀上皮內低度病變(LSIL)；⑤鱗狀上皮內高度病變(HSIL)；⑥鱗狀細胞癌(SCC)；⑦腺癌(AC)。以ASC-US及以上為陽性。(2)HPV檢測：以14種高危型亞型結果陽性者為檢測陽性。(3)病理學檢查：根據細胞成熟度、核異型性及有絲分裂活性分為正常或慢性炎癥、CIN Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級及SCC。CIN Ⅰ級為低級別宮頸病變，CINⅡ級、CINⅢ級和SCC為高級別宮頸病變。以低級別、高級別宮頸病變為陽性，正常或慢性炎癥為陰性。

1.7統計學分析 采用SPSS22.0軟件，計量資料采用單因素方差分析；計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1病理學檢查結果 519例老年患者中，病理學診斷為正常或慢性炎癥者286例，CIN Ⅰ級112例，Ⅱ級68例，Ⅲ級42例，SCC 11例，陽性檢出率為44.89%。

2.2宮頸TCT與病理學檢查結果 519例老年患者中宮頸TCT異常322例(62.04%)。隨著TCT診斷級別的升高，高級別宮頸病變的檢出率隨之升高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 宮頸TCT與病理學檢查、HPV結果〔n(%)〕

2.3HPV與病理學檢查結果 519例老年患者HPV陽性441例(84.97%)。HPV陽性患者中高級別宮頸病變比例明顯高于HPV陰性，不同HPV結果患者的宮頸病變級別差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 HPV與病理學檢查結果〔n(%)〕

2.4宮頸TCT與HPV檢測結果 隨著宮頸TCT診斷級別的升高，HPV陽性率顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.5不同診斷方式診斷老年宮頸癌的診斷價值 宮頸TCT聯合HPV檢查在診斷老年性宮頸癌的敏感度明顯高于宮頸TCT檢查，特異度明顯高于HPV檢查，準確度明顯高于宮頸TCT、HPV檢查(P<0.05)，見表3、4。

表3 宮頸TCT、HPV及聯合檢查與病理學檢查比較(n)

表4 不同診斷方式診斷老年性宮頸癌敏感度、特異度和準確度〔%(n/N)〕

2.6不同病理學結果患者的彩色多普勒超聲特征 正常或慢性炎癥患者中宮頸增大、血流信號豐富和內部回聲低信號的比例明顯低于低級別宮頸病變和高級別宮頸病變，RI值明顯高于低級別宮頸病變和高級別宮頸病變(P<0.05)；低級別宮頸病變患者中血流信號豐富、內部回聲低信號的比例明顯低高級別宮頸病變，RI值明顯高于高級別宮頸病變。不同病理學結果患者宮頸大小、血流信號、內部回聲和RI值差異有統計學意義(P<0.05)，見表5、圖1。

表5 不同病理學結果患者彩色多普勒超聲特征比較〔n(%)〕

宮頸癌，可見宮頸腫塊，邊界模糊，回聲不均勻

CINⅡ級，腫塊血流信號較豐富

宮頸癌，宮頸腫塊邊界不清，回聲不均勻，可見盆腔積液

CINⅢ級，腫塊血流信號極豐富圖1 不同病理學結果患者彩色多普勒超聲特征

3 討 論

一般情況下，由CIN演變發展為宮頸浸潤癌往往需要十年甚至更長時間〔6〕。早期宮頸癌患者在接受手術治療后，其5年治愈率可達80%～100%〔7〕。宮頸癌早期篩查診斷能夠有效降低宮頸癌的發病率，也是臨床預防宮頸癌發生的重要手段。

宮頸TCT檢查是目前臨床上常用的宮頸細胞學檢查手段，通過專用的刷子采集宮頸脫落細胞，取材后立即置入裝有細胞保存液的保存瓶中進行漂洗，經過過濾使細胞均勻分散，在顯微鏡下對具有代表性的細胞形態學改變進行評估，進而判斷宮頸上皮是否存在病變〔8〕。宮頸TCT檢查避免了常規涂片過程中部分細胞容易隨器材丟失和細胞過度干燥等，具有快速便捷、準確度較高等特點〔9〕。本研究結果說明，宮頸TCT檢查能夠在一定程度上體現宮頸癌病變的嚴重程度，在診斷老年宮頸癌上具有一定的臨床價值。

HPV是一種具有種屬特異性的嗜上皮病毒，可通過整合宮頸上皮細胞影響宮頸上皮細胞內P16蛋白、E6/E7蛋白等轉錄翻譯〔10〕，從而對宮頸上皮細胞病變造成影響。大量的流行病學資料和研究表明，高危型HPV感染與宮頸癌的發生、發展關系密切，其持續感染可導致癌前病變和宮頸癌的發生，而這一過程往往需要8～10年的時間〔11，12〕。HPV檢測作為一種可重復性強的檢測手段，操作簡便，檢測結果比較客觀，在一定程度上彌補了細胞學檢查的不足〔13〕。本研究結果提示，HPV持續性感染與宮頸癌病變的嚴重程度密切相關。CIN主要是由于持續性HPV感染導致細胞學形態異常，由宮頸細胞形態到不典型增生，逐漸發展為原位癌，最終發展為宮頸癌〔14〕，HPV檢查是對細胞學檢查的重要補充。

宮頸TCT、HPV檢查在診斷老年宮頸癌上各具優勢，二者分別從細胞形態學和分子生物學進行篩查〔15〕，聯合診斷能夠相互彌補不足，從而獲得更高的診斷準確性。宮頸TCT檢查結果說明了在致病因素的影響下宮頸細胞是否發生異常改變，HPV檢查結果則提示有無導致宮頸癌的高危病毒感染〔16,17〕，二者聯合能夠進一步提高宮頸癌的臨床診斷檢出率，對于篩查老年宮頸癌和癌前病變具有重要價值。對于宮頸TCT檢查和HPV檢查異常的患者，應結合超聲及早明確宮頸病灶的位置、數目、大小等形態特征〔18〕，從而進一步提升老年性宮頸癌的診斷準確率。

綜上，宮頸TCT、HPV檢查在篩查診斷老年宮頸癌具有一定的診斷預測價值，二者聯合能夠顯著提高診斷準確性。此外，配合超聲檢查能夠明確宮頸病灶的形態學特征，從而使診斷準確率得到進一步提升，避免了過度診斷和漏診。