老年食管癌患者微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中相關(guān)因素、吻合位置與肺部感染的關(guān)系

張瑤 馮士云

(吉林大學第一醫(yī)院胸外科，吉林 長春 130021)

食管癌是消化道中常見的惡性腫瘤，在全球所有惡性腫瘤的發(fā)病率中位居第8位，在所有惡心腫瘤的死亡率中居全球第6位〔1〕。我國食管癌的發(fā)病率存在顯著的地域差異，其中鱗狀細胞癌占病理類型的90%以上。約90%的食管癌患者入院時已處于晚期，5年生存率低于30%。該病種治療方法多樣，但治療效果不佳，首選和最主要的治療仍是外科手術(shù)，尤其是經(jīng)胸部食管胃吻合術(shù)〔2〕。隨著外科手術(shù)特別是微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)已基本成熟，但該手術(shù)存在創(chuàng)傷大、時間長，術(shù)后并發(fā)癥較多等缺點，尤其是肺部的并發(fā)癥，是手術(shù)相關(guān)死亡的主要原因〔3〕。食管癌患者中，60歲以上的老年患者占比較高，老年患者免疫力低下，且多伴隨著高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等多種基礎(chǔ)疾病，術(shù)后更易發(fā)生肺部感染。對于中下段食管癌，選擇胸部或頸部的吻合口部位，到底選用哪種手術(shù)吻合部位效果更好、安全性更高，是當下討論的熱點。胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)術(shù)中相關(guān)因素、吻合口位置與術(shù)后肺部感染的關(guān)系尚不清楚，本文回顧性分析接受手術(shù)的兩種圍術(shù)期患者的臨床資料，并比較了不同吻合口部位與術(shù)后肺部感染發(fā)生之間的關(guān)系，為臨床醫(yī)師開展胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)如何選擇吻合部位提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取吉林大學第一醫(yī)院2018年1月至2021年6月收治并確診的位于中下段的老年食管癌患者108例。納入標準：①年齡≥60歲；②術(shù)前上消化道泛影葡胺造影及胃鏡證實癌灶位于胸中段、下段，病理學活組織檢查確診為食管惡性腫瘤；③精神狀況良好，心肺肝腎功能基本正常，全身狀況大致良好，美國麻醉師協(xié)會(ASA)評分≤2分，術(shù)前戒煙1 w以上，能耐受全麻手術(shù)治療；④術(shù)前行胸部增強CT及腹部增強CT，全身骨顯像、腹部彩超、頸部淋巴結(jié)彩超，部分患者接受了PET-CT等其他檢查。綜合判斷癌灶無明顯外侵，鎖骨上及縱隔無明顯腫大淋巴結(jié)，且無遠處轉(zhuǎn)移灶；⑤胃為重建器官，采用胸腹腔鏡聯(lián)合的微創(chuàng)手術(shù)方法，行病灶及相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)清掃的癌根治術(shù)，食管胃通過行胸部吻合或頸部吻合完成消化道重建；⑥腫瘤完全切除，手術(shù)切緣無癌細胞殘留。排除標準：①患者術(shù)前已行新輔助治療；②術(shù)前輔助檢查考慮遠處轉(zhuǎn)移者，或經(jīng)穿刺細胞學活檢證實為轉(zhuǎn)移者；③嚴重心、肝、腎功能不全，或合并其他部位的惡性腫瘤；④術(shù)中由于大出血、腫瘤外侵嚴重或其他原因而中轉(zhuǎn)開胸者，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺者；⑤既往有嚴重間質(zhì)性肺部疾病、支氣管哮喘或擴張、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺結(jié)核等導致肺功能不全進而不能耐受手術(shù)者，患有精神類疾病不能配合圍術(shù)期治療者。依據(jù)吻合位置將患者分為胸部吻合組和頸部吻合組，兩組在年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、吸煙指數(shù)、ASA評分、術(shù)前肺功能指標、肺部慢性疾病及糖尿病等基礎(chǔ)疾病、TNM分期等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表 1。

表1 研究對象一般臨床資料(n,n=108)

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備 兩組圍術(shù)期準備事項一致，尤其在消化道、呼吸道的處理方面。吸煙患者術(shù)前需至少戒煙1 w，征得患者同意并要求朗誦、爬樓梯、深呼吸等鍛煉心肺功能，術(shù)前常規(guī)口腔護理，部分患者洗牙，保持口腔清潔。給予含有解痙、化痰藥物的霧化治療，促其肺功能改善。術(shù)前進行健康教育，保證患者正確排痰方式，盡量采用腹式呼吸，確保患者及家屬理解術(shù)后相關(guān)的注意事項。

1.2.2手術(shù)方法 兩組均行雙腔氣管插管聯(lián)合靜吸復合全身麻醉，執(zhí)行胸部操作時確保左單肺通氣，沿胃大彎側(cè)將胃制成寬3～4 cm管狀胃代替食管行消化道重建，所有患者手術(shù)均在胸腹腔鏡聯(lián)合下進行。胸部吻合與頸部吻合的步驟略有不同，麻醉成功后，胸部吻合組需先進行腹腔部分的操作，完成胃的游離及胃周淋巴結(jié)的清掃后，行管狀胃的制作，牽引線連接管狀胃端及食管斷端，再進行胸腔部分的操作，完成食管的游離及區(qū)域淋巴結(jié)的清掃后，將管狀胃沿食管床提拉至胸腔行食管、管狀胃端側(cè)吻合術(shù)。頸部吻合組需首先進行胸腔部分的操作，完成對胸內(nèi)食管的游離及縱隔淋巴結(jié)的清掃，再行腹腔部分的操作，行胃的游離及胃周圍淋巴結(jié)的清掃后進行管狀胃的制作，牽引線兩斷端連接，隨后游離頸段食管及頸部區(qū)域淋巴結(jié)的清掃，將管狀胃沿食管床提拉至頸部，實施頸部食管、管狀胃的端側(cè)吻合術(shù)。

1.3觀察指標 ①手術(shù)所需時間及麻醉持續(xù)的時間，術(shù)中出血量，非手術(shù)側(cè)是否因縱隔胸膜的損傷而形成胸腔積液，喉返神經(jīng)損傷情況；②術(shù)后第1、3、7、10 天血常規(guī)中WBC計數(shù)≥1.2×109/L的患者量；③術(shù)后3 d常規(guī)行胸部CT證實有無肺內(nèi)感染陰影及胸腔積液；④體溫是否持續(xù)高于38.5℃；⑤肺聽診是否有明顯濕性啰音或痰鳴音；⑥是否伴有黃痰、呼吸急促、低氧血癥等呼吸道感染的臨床癥狀。兩組患者術(shù)后3 d內(nèi)若出現(xiàn)下列癥狀中的任意4項即確診為術(shù)后發(fā)生肺部感染：①血常規(guī)中WBC計數(shù)≥1.2×109/L；②術(shù)后3 d胸部CT提示肺部存在斑片影或?qū)嵶冴幱埃虎垠w溫持續(xù)在 38.5℃以上；④出現(xiàn)持續(xù)咳嗽、咯黃黏痰癥狀；⑤肺部聽診可聞及濕性啰音。將2組術(shù)后肺部感染的相關(guān)指標進行對比。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中相關(guān)因素與吻合部位的關(guān)系 108例老年食管癌患者分別實施胸部吻合術(shù)和頸部吻合術(shù)，并對兩組患者術(shù)中相關(guān)因素及術(shù)后肺部感染情況進行統(tǒng)計，手術(shù)效果良好，無因肺內(nèi)感染死亡病例。兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、麻醉時間、非手術(shù)側(cè)胸水產(chǎn)生量及喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 術(shù)中相關(guān)因素與吻合部位的關(guān)系(n)

2.2術(shù)中相關(guān)因素與肺部感染發(fā)生的關(guān)系 術(shù)中出血量、手術(shù)時間及麻醉時間、非手術(shù)側(cè)胸水產(chǎn)生量、喉返神經(jīng)損傷方面均在一定程度上提高了肺內(nèi)感染的發(fā)生率。胸內(nèi)吻合組中術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的患者有11例(15.28%)；頸部吻合組中有12例(33.33%)患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 術(shù)中相關(guān)因素與肺部感染發(fā)生的關(guān)系(n)

2.3兩組患者術(shù)后的各項指標 兩組患者手術(shù)后，約有37.96%的患者在術(shù)后第1天出現(xiàn)白細胞的反應(yīng)性升高，不存在肺內(nèi)感染的患者中，約有46.43%的患者第3天白細胞轉(zhuǎn)為基本正常，而存在肺內(nèi)感染的患者大部分第3天白細胞升高的最為明顯，在經(jīng)過有效的治療后，多數(shù)患者第7天開始出現(xiàn)白細胞的下降趨勢，少許患者會持續(xù)1 w甚至更長時間，見表4。

表4 兩組術(shù)后各項指標(n)

3 討 論

食管癌是消化道腫瘤中發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤，嚴重威脅著患者的生命財產(chǎn)安全，其治療雖然包括手術(shù)、放化療、中醫(yī)中藥、免疫治療等多種方式，但至今為止仍沒有一種很好的方法能夠完全治愈該疾病，手術(shù)切除仍是最有效的治療方法。手術(shù)操作過程較為復雜，術(shù)中不僅要完整切除癌灶及區(qū)域淋巴結(jié)的清掃，而且需要重建消化道的完整性。如何降低手術(shù)損傷和術(shù)后并發(fā)癥，延長患者生存期、提升生活質(zhì)量/降低病死率，是胸外科醫(yī)師不斷追求的目標。有研究證實，術(shù)后是否發(fā)生肺部感染是預(yù)測食管癌術(shù)后總生存率的重要參數(shù)〔4〕。胸外科醫(yī)生應(yīng)選擇合理的治療方式，盡量減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，加快患者術(shù)后康復，提升患者生存率及提高生活質(zhì)量。食管癌的臨床病理學分期、腫瘤殘留程度、縱隔淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后肺炎嚴重程度是影響預(yù)后的重要因素〔5〕，食管癌手術(shù)后最常見的并發(fā)癥就是肺部感染，發(fā)生率高達40%〔6〕，肺部感染患者的病死率約為30%，為此預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥是降低食管癌術(shù)后死亡率和提高長期生存率的重要途徑〔7,8〕，醫(yī)務(wù)人員需高度重視可能誘發(fā)術(shù)后肺部感染的危險因素，該并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展會受到以下幾種因素共同的影響：

(1)術(shù)前因素。老年患者，煙齡較長，術(shù)前禁煙時間短，肺功能差，營養(yǎng)狀況差或合并其他疾病，都會使術(shù)后肺部的感染率增加，術(shù)前進行呼吸功能鍛煉可有效降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生〔9〕。

(2)術(shù)中因素。食道癌高位吻合術(shù)中較易損傷喉返神經(jīng)，導致聲門關(guān)閉不全，術(shù)后易產(chǎn)生進食水時嗆咳，肺部感染發(fā)生率會因此增加〔10〕。手術(shù)過程中極易造成肺部挫傷及肺泡表面活性物質(zhì)的破壞，應(yīng)盡量減少對肺部的擠壓和牽拉，動作輕柔、解剖精細，降低肺損傷〔11〕；術(shù)中出血量越大，患者發(fā)生低血壓以及多器官衰竭的風險越高，且術(shù)中出血量過大通常需要通過輸血的方式保證手術(shù)安全，然而同源輸血可提升手術(shù)感染的風險〔12〕。麻醉時間及手術(shù)時間對心肺功能影響明顯，全身麻醉本身、單肺通氣及麻醉藥物均對呼吸系統(tǒng)有影響，增加患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的發(fā)生概率。手術(shù)過程中做好與麻醉師的協(xié)調(diào)工作，術(shù)中加強呼吸道管理，盡量減少單肺通氣時間，間斷單、雙側(cè)通氣，以減少對肺組織的損傷，降低肺內(nèi)感染的發(fā)生率。

(3)術(shù)后因素。手術(shù)部位的術(shù)后疼痛限制了患者的有效咳嗽排痰，導致痰液潴留，部分患者可導致肺不張。適當?shù)男g(shù)后治療措施包括硬膜外鎮(zhèn)痛和呼吸練習，以增加患者胸壁運動和通氣能力〔13〕，抗感染、解痙、祛痰、營養(yǎng)支持等措施相結(jié)合，有助于肺內(nèi)感染發(fā)生的減少。反流也是導致肺部感染發(fā)生的重要原因之一，患者術(shù)后賁門及胃功能受到破壞，管形胃排空延遲及賁門功能的缺失，易反流并導致誤吸，并且吻合口的位置越高，反流癥狀就越為明顯。進食早期，尤其是存在喉返神經(jīng)損傷的患者，反流更易引起誤吸，進而導致肺部感染。

本研究顯示，胸內(nèi)吻合組患者肺部感染的發(fā)生率明顯低于頸部吻合組，考慮其原因：①胸內(nèi)吻合組手術(shù)的損傷略低于頸部吻合組，手術(shù)耗時及麻醉時間更短，消化道重建的位置與患者的生理解剖結(jié)構(gòu)更為接近；②就對喉返神經(jīng)的損傷程度而言，胸部吻合組與頸部吻合組雖然差異無統(tǒng)計學意義，但從數(shù)據(jù)來看，胸內(nèi)吻合組的數(shù)據(jù)明顯低于頸部吻合組，考慮與本文例數(shù)過少有關(guān)；③在選擇胸部吻合時，無頸部切口所帶來的疼痛感，頸部活動正常；④吻合口位置高，術(shù)后在胸腔內(nèi)負壓作用下胃內(nèi)容物更易反流入呼吸道，導致吸入性肺炎，高位吻合較低位吻合更易導致術(shù)后肺部感染〔9〕。2種術(shù)式都可完成二野淋巴結(jié)清掃，胸部吻合也可完成喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃，基本達到了清掃頸部淋巴結(jié)的目的，且2種吻合方式所需的麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量基本相近。胸部吻合比頸部吻合更有助于患者的術(shù)后恢復，且可有效降低肺部感染的發(fā)生率。本研究認為，對于中、下段食管癌治療的手術(shù)方式，在滿足腫瘤可以完整切除并可達到根治目的的情況下，盡量選用低位吻合。科技不斷進步，微創(chuàng)觀念逐步深入，手術(shù)技術(shù)和器械不斷優(yōu)化，但術(shù)后并發(fā)肺部感染率高的問題依然存在，進而導致術(shù)后死亡率的提高、住院時間的延長和經(jīng)濟成本的增加〔14〕。胸外科醫(yī)師們需要根據(jù)自身技術(shù)水平和經(jīng)驗、患者身體狀況、腫瘤分期及位置，以及本醫(yī)院器械設(shè)備水平等多方面權(quán)衡，確保腫瘤完整切除的基礎(chǔ)上達到最優(yōu)治療效果。術(shù)后肺部并發(fā)癥應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，盡量減低肺部感染率。