以創傷為中心的心理療法在創傷后應激障礙病人中的應用研究進展

許冬梅，林 梅，黃芝蓉，李正中，馬妮妮，李玉娟

1.右江民族醫學院附屬醫院，廣西533000；2.右江民族醫學院研究生學院，廣西533000

美國精神疾病診斷和統計手冊第5版(DSM-5)將創傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)定義為：個體面臨死亡威脅、嚴重傷害、性暴力或災難性的創傷事件后，導致延遲出現和長期持續的心身障礙。它涉及4組癥狀，重新體驗創傷事件、持續回避與創傷事件相關的刺激、認知扭曲和脫離、增加覺醒和反應[1]。PTSD最初是用來描述軍人在經歷各類創傷性戰爭后導致的心理創傷，也稱為“戰爭疲勞”。后來研究者發現，個體在經歷各種威脅生命的壓力性事件之后也會出現，且這種壓力可能是自身直接受傷，也可能是目睹他人受傷或死亡。2016年世界心理健康調查聯盟(World Mental Health Survey Consortium)的數據顯示，24個國家70%的成年人經歷過創傷事件，30.5%的人經歷過4種或4種以上的創傷，在中國52.5%的人經歷過創傷性事件[2]。PTSD是一種使人衰弱的精神心理疾病，如果不治療或治療不足，對個體的工作、家庭、親密關系和社會生活方面等都會產生重大消極影響，且這種影響持續時間長，甚至會發展為終生的PTSD[3]。目前，PTSD病人治療主要有心理治療和藥物治療兩種方式。藥物治療確實取得一定效果，但存在藥物耐受性、反應不夠持久及停藥后復發的風險。美國退伍軍人事務部臨床實踐指南和澳大利亞急性應激障礙和創傷后應激障礙治療指南都建議：如果創傷集中治療可行且病人愿意，則不應將藥物作為一線治療[4]。心理療法具有經濟、安全、個性化等優點，在多項研究中均被證實對PTSD病人治療效果不亞于藥物治療，因此，被很多指南推薦作為一線治療方法，并得到廣泛應用[5]。本研究從認知行為療法、認知加工療法、延長暴露療法、眼動脫敏和再處理及藝術療法等以創傷為中心的心理療法及研究進展進行綜述，進一步探討PTSD病人心理療法的效果和可行性，為臨床治療開拓新的思路。

1 以創傷為中心的心理療法概述

以創傷為中心的心理療法是一種針對PTSD的心理動力治療方法，也叫創傷聚焦心理動力療法。這種治療源自于恐慌心理及動力心理療法擴展范圍。Busch等[6]在3個隨機對照試驗中，第1次以心理動力為基礎的心理療法作為焦慮障礙的唯一治療，特別是驚恐障礙伴或不伴廣泛恐怖癥，證明了療效。

以創傷為中心的心理療法，其治療的核心是識別和理解病人內心沖突，包括分離、壓抑、反恐懼立場和對攻擊者的認同。識別特定的防御有助于治療師向病人解釋和澄清這些問題，允許病人更多地接觸潛在的痛苦和恐懼的記憶、感覺和幻想。努力理解PTSD癥狀的心理根源，幫助PTSD病人對創傷事件的澄清、對抗和解釋。通過探索和解釋移情，增加對動態的理解，逐漸掌握沖突和心理功能知識，了解沖突對病人生活和癥狀的影響，為病人構建更連貫的敘述和情感，培養病人的心理思維能力，為病人建立一種足夠安全的治療關系，以解決創傷經歷，逐步幫助他們適應其影響和意義。

2 干預方法

2.1 認知行為療法(cognitive-behavioral therapy，CBT)

認知行為療法是一種以病人為中心的個性化治療，其核心主要改變病人對創傷事件的錯誤認知，通過改善病人情緒狀態和認知偏差，幫助其糾正不良情緒、改變不良行為的心理干預療法[7]。認知行為療法包括心理教育、呼吸訓練、認知重建和意象修改。心理教育主要了解病人對創傷事件的常見反應和應對方式，引導病人正確認知。呼吸訓練由治療師進行專業的呼吸訓練指導，幫助病人學會更緩慢和有效的呼吸，以達到放松和獲得安全感的目的。認知重建與意象修改是一種新的短期干預，包括對核心創傷相關的功能失調信念的認知重構，以及使用意象來鼓勵更多的功能性信念，包括在治療期間反復重溫創傷記憶等[8]。認知行為療法一般需要病人在6個月的時間里接受多達16個階段的認知行為治療，最初的幾次課程側重于心理教育和呼吸再訓練，其余課程側重認知重建和意象修改。

Lindeb?等[9]對155例患有PTSD的青少年病人進行認知行為療法治療，采用PTSD診斷量表青少年版(CAPS-CA)進行測評，結果顯示，79%的病人治療效果顯著，僅21%病人效果不顯著。Mueser等[10]將108例PTSD病人隨機分為對照組和試驗組，對照組54例病人給予常規治療，試驗組54例病人在常規治療的基礎上增加認知行為療法，干預結束后采用PTSD量表進行評分，結果顯示，兩組病人PTSD癥狀得分均有所下降，但試驗組下降更明顯(P<0.05)，并在3個月、6個月的隨訪中依然保持效果。Mueser等[11]采取隨機對照法將191例PTSD病人分為對照組和試驗組，對照組87例，只接受3次簡短課程(包括呼吸再訓練和教育部分)；試驗組104例病人接受完整的12～16周認知行為療法計劃(包括呼吸再訓練、教育和認知重建)，在治療結束時、治療后6個月和12個月，采用CAPS-CA量表進行評估，結果顯示，試驗組較對照組在PTSD癥狀和功能方面有更大的改善，并在治療后保持1年。認知行為療法是一種結構化認知行為方案，常用于治療那些表現出一系列復雜癥狀的PTSD病人，包括精神分裂癥病人。因此，PTSD循證治療指南推薦認知行為療法為一線干預措施。目前，認知行為療法的有效性已經被廣泛認可，大多數PTSD病人可以從中獲益，但依然存在病人治療完成率較低、依從性較差、樣本脫落率高等諸多問題，這可能和治療療程較多、持續時間較長、認識缺乏等因素有關。未來可以通過提高病人對疾病的認知，加強對病人的全面評估和全程監管，優化治療療程，縮短治療時長，提高病人治療的依從性。同時，還應順應時代發展潮流，充分利用遠程醫療等技術提升病人管理的效率，治療師通過網絡為病人提供更便捷的醫療服務，從根本上跨越受地域和時空限制的障礙，節省時間，節約醫療資源，改善病人的就醫體驗，提高病人的滿意度。

2.2 認知加工療法(cognitive processing therapy,CPT)

認知加工療法是基于PTSD的社會認知理論，著眼于人如何理解及應對創傷事件，旨在挑戰功能失調的創傷相關認知和情緒[12]。認知加工療法從PTSD的心理教育和治療原理出發，對PTSD病人進行系統認知情緒加工及治療。該療法包含12個療程，主要是指導病人去識別和挑戰創傷事件和當前對自己、他人和世界的想法及功能失調的認知，指導病人學會給事件、想法和情緒貼上標簽，而治療師則通過“蘇格拉底式”的提問幫助他們檢查事實和創傷的背景，通過使用漸進式的工作表，指導病人檢查自己的想法和情緒，并對創傷事件形成更平衡的思考。

Rosner等[13]將88例14～21歲因兒童期遭受虐待導致PTSD的病人隨機分成兩組，試驗組給予認知加工療法治療，對照組接受了臨床醫生各自推薦的治療建議，采用CAPS-CA量表在治療前(基線)、治療開始后8 周、治療結束后(治療后)和 3個月隨訪時進行評估，結果顯示，試驗組PTSD癥狀較對照組得到明顯改善，并在隨訪中保持穩定。Kendal等[14]通過隨機數字發生器將16例確診為PTSD的病人分為兩組進行干預，試驗組8例，給予一種新興的干預療法——記憶特異性訓練(MeST)，每周6次，每次90 min，持續6周。對照組8例，給予認知加工療法治療，每兩周進行12次，每次90 min，持續6周。采用創傷事件問卷(TEQ)分別在基線、治療后和治療3個月后對病人進行評估。結果顯示，兩組病人PTSD癥狀顯著減輕，試驗組和對照組的PTSD癥狀緩解均維持3個月。此外，兩組病人的整體心理功能從基線到治療后均有增強，并在隨訪中保持不變。說明認知加工療法的治療效果與新興的MeST治療效果基本一致。Resick等[15]將268例PTSD病人分為團體治療組和個人組進行認知加工療法干預研究，團體治療組共133例，分為15個小組，每小組8～10例，個人組共135例，團體治療組和個人組均接受每周2次、每次90 min共6周的治療。治療后2周和6個月，采用創傷后癥狀量表訪談版(PSS-I)和應激源特異性創傷后應激障礙檢查表(PCL-S)進行評價，結果顯示，兩組病人PTSD癥狀都有所改善，在治療后2周的評估中，個體組病人的改善大約是團體組病人的2倍，在6個月的隨訪中，個人組PTSD顯著降低，說明個體治療比團體治療對PTSD有更大的改善。認知加工療法治療的核心主要是由治療師對PTSD病人進行心理教育、修正信念和相關思維模式的練習，特別關注挑戰與安全、信任、尊重和親密關系相關的信念。認知加工療法對不同群體的PTSD病人的治療一直取得較好的效果，因此，被許多指南都推薦作為PTSD的一線治療方法。但認知加工療法對團體治療效果不及個體治療，原因可能是：團體治療過程中病人在小組中得到的個人關注較少，那些在內容上有困難的人可能沒有得到及時反饋和足夠的支持。而在個體治療的情況下，整個療程都給予了充分的關注，這也促進了病人處理多重創傷事件的能力。其次，在團體小組治療中，病人完成練習任務的責任更小，導致對治療的參與度降低，最終治療效果較差。因此，建議在治療師人力資源充足的情況下以個體的方式進行PTSD治療。

2.3 延長暴露療法(prolonged exposure，PE)

延長暴露療法是治療PTSD最廣泛接受和最有效的心理療法之一。延長暴露療法是通過反復暴露于與創傷相關的提醒(體內練習)和記憶(對創傷經歷的想象復述)，幫助病人減輕PTSD癥狀[16]。暴露療法包含意象暴露、想象暴露和體內暴露。意象暴露指在治療期間反復重溫創傷記憶。想象暴露包括描述創傷事件的感官細節，并通過隨后立即與治療師的討論進行處理，以更好地理解創傷性事件。體內暴露是指由于創傷性事件而避免或忍受極度痛苦的刺激(例如，避免去音樂會等擁擠的地方，或在天黑后獨自外出)的反復暴露。延長暴露療法治療方案最初設計為每周2次、每次90 min的治療，總共10～12個療程，這種治療方案在PTSD病人治療中一直是黃金標準[17]。

Beidel等[18]對112例患有PTSD的退伍軍人和現役人員提供為期3周的PTSD治療項目，其中包括日常想象和體內暴露療法，加上基于技能的小組成分，以解決社會和情緒康復(如行為激活、睡眠衛生、憤怒管理)。在治療后3 個月和 6 個月進行隨訪評估，結果顯示，病人的PTSD癥狀得到顯著改善，并在隨訪中維持了治療效果。Johanna等[19]將126例PTSD病人隨機分配到書面暴露療法(written exposure therapy,WET)組和認知加工療法組。WET組63例，給予每周會議干預，持續5周；認知加工療法組63例，給予每周12次60 min或每周2次的課程。采用PTSD 量表-5(CAPS-5)在基線和第1次治療后6周、12周、24周、36周 和 60 周進行評估。結果顯示，WET在治療 PTSD癥狀方面不劣于認知加工療法的治療，且具有持久的治療效果。WET應該被認為是 PTSD 治療的一個很好的選擇。Rauch等[20]將207例PTSD病人隨機分為3組，第1組67例給予延長暴露療法加安慰劑治療，第2組71例給予舍曲林加強化藥物治療，第3組69例給予舍曲林加長期暴露治療，經過24周的治療后，采用PTSD量表進行測評，結果顯示，3組病人PTSD量表得分顯著降低，且3組間治療效果差異無統計學意義，說明延長暴露療法、藥物治療及聯合治療對PTSD病人具有相同的效果。延長暴露療法已在廣泛的人群中證明了其有效性，且在許多PTSD病人中多次被復制，這支持了此療法作為一線治療的選擇。延長暴露療法被稱為治療PTSD的黃金標準，對許多PTSD病人的癥狀改善有積極和深遠的影響，但延長暴露療法不適用于每個人，因為部分PTSD病人無法克服反復暴露于創傷記憶帶來的恐懼。未來需要進一步的研究來填補延長暴露療法治療標準的不足，探索被稱為金標準的延長暴露療法是否能通過遠程保健等方式進行有效的傳播，使更多的PTSD病人受益。

2.4 眼動脫敏和再處理(eye movement desensitization and reprocessing，EMDR)

眼動脫敏和再處理是一種以創傷為重點、基于證據的心理療法，旨在通過在創傷處理過程中激活眼球運動來減輕與創傷記憶相關的痛苦。如果創傷事件沒有經過眼動脫敏和再處理，創傷記憶會以原始狀態儲存，其中包括在創傷發生時發生的扭曲的思維和感覺模式[21]。而在再處理之前，病人會產生一份創傷經歷清單，然后專注于與這些經歷相關的負面認知和感受。在再處理階段，病人被要求回憶創傷的圖像、感覺、負面認知，同時跟蹤治療師在他們的視野前來回移動手指(有時閃爍燈光)[22]。這個過程會一直重復，直到病人焦慮減少以及更適應的思維出現。隨后試圖用替代性的積極認知來替代消極認知，以此來達到治療效果。

Ostacoli等[23]將103例8～18歲的PTSD病人單盲隨機分成3組，眼動脫敏和再處理組43例，給予每6周進行1次治療，每次持續45 min；認知行為寫作療法(CBWT)組42例，給予接受6次書面敘述；候補名單(WL)組18例，給予等待6周后重新評估，對于仍符合PTSD癥狀的候補名單組以1∶1的比例重新隨機分為眼動脫敏和再處理或CBWT，并在分配后1周內開始治療。在眼動脫敏和再處理和CBWT治療后的3個月和12個月采用兒童創傷后認知量表進行測評，結果顯示，兩組病人PTSD癥狀嚴重程度從治療前到治療后的改善得到了維持。眼動脫敏和再處理組在3～12個月的隨訪中對兒童和父母報告的PTSD癥狀有進一步的改善。在治療12個月后，基于兒童和父母訪談，眼動脫敏和再處理組的診斷緩解率達到100%。Van Den Berg等[24]將155例終身精神障礙和當前慢性PTSD病人進行一項單盲隨機臨床試驗，包括延長暴露療法組53例、眼動脫敏和再處理組55例和13個門診心理健康服務的候補名單組47例，155例病人隨機接受8周90 min的治療后，采用PTSD量表進行基線、治療后和6個月隨訪評估。結果顯示，延長暴露療法組和眼動脫敏和再處理組比候補名單組表現出更大程度的PTSD癥狀減輕，延長暴露療法和眼動脫敏和再處理隨訪6個月，治療效果維持不變。說明眼動脫敏和再處理方案和標準延長暴露療法對PTSD嚴重精神病病人治療具有同等的效果，眼動脫敏和再處理方案是安全、有效、可行的。

Martina等[25]進行了一項眼動脫敏和再處理對診斷為PTSD的兒童和青少年病人干預效果的Meta分析，共納入8項隨機對照試驗(RCT)研究(150例病人)，結果顯示，眼動脫敏和再處理在減少 PTSD、焦慮癥狀、抑郁癥狀方面具有與認知行為療法相當的功效，并且眼動脫敏和再處理似乎在更短的時間內起效，眼動脫敏和再處理可以改善PTSD病人的癥狀，并改善其生活質量。眼動脫敏和再處理對于減輕病人與創傷記憶相關的痛苦及降低PTSD相關癥狀顯示出積極的效果，許多指南也推薦將其作為PTSD的一線治療方法。但眼動脫敏和再處理實施需要專業的治療師，同時對于場地也提出了一定的要求，需要安靜的私人空間，建議采用線上預約上門服務等方式，對病人進行居家治療服務，以提高治療的可行性，讓更多的病人受益。

2.5 藝術療法(art therapy，AT)

藝術療法是指病人在藝術治療師的幫助下，使用藝術材料、創作過程和由此產生的藝術品(包括繪畫、音樂、舞蹈、雕塑等)來探索自己的情感，培養自我意識，減少焦慮，增加自尊的治療。藝術療法通過非語言和視覺創傷敘事為病人提供了一個更漸進的創傷以及積極的記憶和情緒，從而減少逃避[26]。臨床研究顯示，藝術療法使病人獲得更多的放松，以及將記憶和情緒外化到藝術品中，減少創傷經歷的侵入性想法，并對未來更有信心[27]。因此，治療師認為以創傷為中心的藝術療法是可行和適用的。藝術治療方案包括3個階段：第一階段是穩定和癥狀減輕，其目的不僅是穩定，還側重于減少逃避和獲取創傷記憶，作為一種漸進暴露的形式；第二階段是聚焦創傷，專注于獲取和表達創傷和積極的記憶，在這個過程中，創傷記憶在藝術作品中被可視化，使病人專注于放松，以重新獲得控制；第三階段是整合和意義形成，重點是對創傷經歷的重組、集成和告別。

Schouten等[28]將12例經歷多重和長期創傷的PTSD成年人進行藝術療法，他們分別是兒童早期創傷病人、來自不同文化背景的難民和尋求庇護者。在藝術治療方案的第一階段之前，參與者完成了哈佛創傷問卷(HTQ)測評。在規范的藝術治療過程中，參與者被提供了11次每周1 h的藝術治療。在5個療程后，病人與精神病醫生或心理治療師一起參加一個50 min的監控療程。最后一節藝術治療課結束后，采用哈佛創傷問卷再次測評，結果顯示，12例參與者中，有9例完成所有治療，有6例測量了一種或多種創傷后應激障礙癥狀(逃避、覺醒、再體驗)的嚴重程度下降，有3例改善不顯著。Campbell等[29]將11例PTSD的退伍軍人隨機分為試驗組和對照組，試驗組5例，給予藝術療法聯合認知加工療法治療；對照組6例，給予單純認知加工療法治療，兩組病人分別接受8次治療后，采用PTSD 檢查表-軍事版本進行測評，結果顯示，試驗組PTSD癥狀較對照組顯著改善，說明藝術療法對PTSD病人治療具有積極的促進作用。藝術療法是一種非語言和經驗療法，關注的是圖像而不是文字，并提供了一種不同的創傷治療途徑和情感。有研究表明，藝術療法對于嚴重PTSD病人治療比語言治療更有效。這可能為那些無法談論創傷記憶和無法忍受暴露療法的PTSD病人提供了新的治療選擇[30]。但現有研究的局限性在于樣本量小，缺乏控制條件，缺乏隨訪測量以及對治療效果的維持無法確定。另外，樣本來源為難民、早期兒童創傷病人及退伍軍人等較特殊的人群，對于經歷其他創傷導致的PTSD人群未涉及。未來需要擴大研究人群和樣本量，加強隨訪，明確藝術療法的治療效果維持情況，探索出更適合及更受益于藝術治療的PTSD群體。

3 干預方法的局限性

以創傷為中心的心理療法尚存在一些不足。①在治療PTSD的研究中研究對象大多為退伍軍人，在其他原因導致的各類人群中進行的研究較少，目前發現只有認知加工療法、眼動脫敏和再處理及藝術療法在兒童PTSD人群中有少量研究，但樣本量小，尚不能確定其適合所有PTSD人群的治療。②在各類研究中都未明確闡述各心理療法的最佳干預時機，而不同干預時機對治療效果是否有影響需要更多的研究論證。③現有PTSD評估工具多樣，雖然各評估工具都得到一定的認可，但在同類研究中使用不同的評價工具進行測評，其結果的可比性有待驗證。④在PTSD治療中，治療效果的持久性是評價治療方法優劣的標準之一，在現有研究中，大部分隨訪時間僅在6個月左右，僅有認知行為療法的個別研究將隨訪延長至1年，其治療的持久性有待進一步研究和完善。

4 小結

以創傷為中心的心理干預療法是對PTSD病人治療不可或缺的重要手段，病人的治療意愿及對治療方案的選擇是提高治療依從性、保證治療效果的前提。認知行為療法、認知加工療法、延長暴露療法、眼動脫敏和再處理及藝術療法是基于證據的有效干預措施，但在臨床環境中獲得這些治療的機會并不統一，并不是所有的病人都可以接受最佳的治療方案，也不是所有的病人都愿意接受指南推薦的治療方法。未來在對特定的PTSD病人提出治療建議時，應考慮可及性、病人偏好、既往治療經驗和共病情況，個性化地為PTSD病人制定治療方案，提高病人治療依從性和治療效果。此外，目前我國關于PTSD心理干預治療的研究較少，本綜述研究的證據來源都為國外研究，今后應開展PTSD治療管理的原始研究，驗證以上治療措施的效果，并探索更優的干預方式，為臨床提供參考。