丁彩飛應用扶陽理論治療女科疾病驗案三則

沈江平 楊 欣 丁彩飛 陳曉菲

丁彩飛主任醫師是浙江省名中醫，國家級名中醫鮑嚴鐘主任醫師學術繼承人，國家臨床重點專科、浙江省中西醫結合不孕不育重點?？茖W術帶頭人，從事中醫婦科醫教研工作30 余年，主攻婦科疑難疾病，臨床經驗豐富。丁老師推崇《婦人大全良方》：“婦人以血為基本”，認為血屬陰，“得溫則行，遇寒則凝”，其正常運行需要陽氣的溫煦和推動?！饵S帝內經》曰：“陽化氣，陰成形”，“無陽則陰無以化”，若陽氣不足，氣化無力，則易外感寒邪，或內生寒濕，或寒凝血瘀，致婦女經、帶、胎、產等多種疾病。故在臨床上，丁老師極其重視扶陽法，并靈活應用于婦科，療效甚好。現將其驗案三則介紹如下。

1 扶陽理論的內涵

中醫扶陽思想源遠流長，它是中醫理論的精髓，對后世有著深遠的影響?！秲冉洝に貑枴罚骸胺碴庩栔?，陽密乃固?！薄瓣枤庹撸籼炫c日，失其所則折壽而不彰?！薄毒霸廊珪罚骸翱梢娞熘髮殻淮艘煌杓t日；人之大寶，只此一息真陽。”說明陽在陰陽矛盾中是起主導作用的，可見扶陽的重要性[1]。陽氣對于人身體來說具有溫養、溫煦，衛外固密，氣化推動的功能，它是人生、長、壯、老、已的決定因素，所以陽氣對于生命有著極其重要的作用。盧鑄之在《陽氣盛衰論》里說：“陽氣者，乃化生精血、津液之本源，為人生立命的根本?！闭f明陽氣的盛衰存亡決定人的健康與生死。扶陽法包含預防和治療兩個方面，不僅是溫陽，還包括保護陽氣、溫助陽氣、調理陽氣等多方面[2]。《黃帝內經》：“故陽強不能密，陰氣乃絕，陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕?！惫手嗅t治療的基本原則和最終目的是平衡陰陽，即陰平陽秘，而陽氣的功能正常是關鍵。丁老師對扶陽理論的運用獨具匠心，育陰不忘扶陽，扶陽不忘育陰，對婦科許多臨床疾病取得了很好的療效。

2 扶陽理論的應用

2.1 復發性流產 患者周某某，32 歲，2021 年9 月27 日因“3 次不良妊娠”就診。2017 年自然流產1 次，2020 年3 月生化妊娠1 次，同年12 月難免流產清宮術1 次。平素月經規則，30 d 一行，5～7 d 凈，量中，無痛經及血塊，畏寒，伴經行腰酸，末次月經2021 年8月28 日。輔助檢查示：抗苗勒氏管激素（AMH）：4.02 ng/mL。凝血因子V：65%，凝血因子Ⅱ：55%，狼瘡抗凝物初篩試驗29.9 s，抗β2 糖蛋白抗體、血栓前狀態標志物檢測均陰性，凝血常規、DNA 倍體、衣原體、淋球菌、支原體、淋巴細胞、抗核抗體全套、封閉抗體、抗心磷脂抗體、甲狀腺功能、染色體及子宮附件B 超均未見異常?；颊咂剿馗蟹α?，畏寒肢冷，少氣懶言，面色無華，時有腰膝酸軟，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。西醫診斷：復發性流產；中醫診斷：滑胎（腎虛型）。治擬溫腎陽，補氣血，調沖任，藥用經驗方：當歸12 g，黃芪、續斷各15 g，杜仲12 g，桑寄生15 g，炒白術12 g，炒白芍15 g，仙靈脾9 g，鹿角霜10 g，茯神、澤瀉各15 g，陳皮9 g，甘草6 g。循周調理1 個月，2021 年11月3 日三診：畏寒肢冷、乏力、腰酸好轉，面色轉紅潤，前方去仙靈脾、鹿角霜，加覆盆子、菟絲子各12 g，玫瑰花6 g。2021 年12 月10 日四診：停經1 個月余，略感乏力腰酸，少腹隱痛，夜寐欠安，舌淡苔薄白，脈細尺弱。查血人絨毛膜促性腺激素（HCG）：45272 IU/L，雌二醇（E2）：514.28 pg/mL，孕酮（P）：16.96 ng/mL。B超示孕囊大小2.4 cm×2.0 cm，胚芽長0.3 cm，可見心搏及卵黃囊。中醫診斷：胎動不安（腎虛型）。治擬補腎安胎，方以壽胎丸合胎元飲化裁，藥用生曬參15 g，炒白術12 g，炒白芍15 g，杜仲10 g，桑寄生、鹽續斷、首烏藤、酸棗仁、茯神、煅龍骨、黃精、黃芪各15 g，陳皮10 g，甘草5 g。10 d 后復查血HCG 翻倍可，孕酮穩定，腰酸腹痛消失，守方同前。2021 年12 月31日復查凝血因子V：82%，凝血因子Ⅱ：74%，狼瘡抗凝物初篩試驗33 s，B 超胚胎發育良好，中藥稍作加減繼續口服至妊娠12 周，查胎兒頸項透明層（NT）：0.12。2022 年2 月28 日隨訪患者已孕17W+，產檢未見異常。

按：臨床上復發性流產的主要病因包括母體免疫學因素、易栓因素、女性生殖道解剖結構異常、內分泌異常及夫妻染色體異常[3]。有統計顯示約1%～5%的育齡期女性受到此病困擾[4]。該病在中醫屬“滑胎”“胎漏”范疇?！短绞セ莘健ぶ稳焉飻祲櫶ブT方》：“胎數落而不結實者，此是子宮虛冷所致”，患者屢孕屢墮，沖任損傷，出現畏寒肢冷，腰膝酸軟，沖任二脈起于胞中，胞脈系于腎，故丁老師認為孕前當以溫補腎陽為前提，腎為先天之本，腎陽即元陽，乃生命的根本，腎陽足則溫煦有力，胞脈暖化得宜載胎。藥用川斷、杜仲、寄生、仙靈脾、鹿角霜溫補腎陽，黃芪、當歸益氣養血，合用既能祛寒，又能化寒，陽生陰長，使母體氣血充足，沖任通盛，為滋養胚胎作充分準備。腎虛沖任不固，胎失所系，故孕后更要加強補腎固沖作用，以壽胎丸與胎元飲兩方合用化裁。壽胎丸有補肝益腎，滋養精血，固沖安胎之功，為保胎經典方；胎元飲有補氣養血，固腎安胎之功；加黃精補氣養陰，健脾益腎，使精血充足；加黃芪益氣升提，固攝胎元?！毒霸廊珪吩疲骸胺蛱ヒ躁柹庨L，氣行血隨，營衛調和，則及期而產”，故丁老師在治療復發性流產方面同樣重視氣血的充足?；颊邔掖尾涣既焉飵砹藝乐氐男睦韯搨?，懷孕后情緒容易緊張、焦慮，故藥用夜交藤、茯神、酸棗仁養心寧神，龍骨重鎮安神，只有心神安定才能母安胎固。

2.2 卵巢儲備功能低下 患者李某某，30 歲，孕2產0，2021 年12 月9 日因“月經量少3 年余”就診，2018 年外院行雙卵巢內異囊腫剝離術（一側囊腫大小約10 cm，另一側約5 cm），術后抗內異治療半年，后月經量明顯減少，檢查發現卵巢功能下降，B 超示子宮正常，雙卵巢偏小，竇卵泡偏少。2020 年4 月及12 月兩次均孕7 周余胎停，一次藥流術，一次清宮術。平素月經提前，24 d 一行，5～6 d 凈，3 年來經前小腹墜痛，喜溫喜按，經量少，色暗淡，無血塊，伴經行腰酸，末次月經2021 年12 月8 日，量色如常。復查性激素：卵泡刺激素（FSH）：11.62 mIU/mL，黃體生成素（LH）：3.20 mIU/mL，P：0.39 ng/mL，E2：29.68 pg/mL，泌乳素（PRL）：16.70 ng/mL，睪酮（T）：0.22 ng/mL，AMH：0.22 ng/mL。促甲狀腺激素（TSH）：1.851 mIU/L?；颊呓洺Ｓ锌谇粷?，心煩，夜寐欠安，大便溏，舌尖紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈沉細略數。西醫診斷：早發性卵巢功能不全；中醫診斷：月經過少?。怅巸商撔停?。治擬益氣養陰、溫腎潛陽、引火歸元、交通心腎，藥用經驗方：生地15 g，麥冬12 g，地骨皮15 g，百合12 g，玄參、茯神、大棗、鹽續斷各15 g，杜仲12 g，桑寄生15 g，肉桂5 g，骨碎補9 g，川牛膝、黃芩、佩蘭各10 g，甘草6 g。配合本科特色治療法臍療溫補腎陽，疏經活絡，改善卵巢功能。2021 年12 月26 日二診：口腔潰瘍已愈，心煩、夜寐較前好轉，大便已成形，舌尖紅不明顯，前方去肉桂、骨碎補，加炒白術12 g。后循周加減調理。2022 年3 月9 日復診：末次月經3月7 日，經量增多，復查性激素：FSH：7.87 mIU/mL，LH：4.12 mIU/mL，P：0.13 ng/mL，E2：38.67 pg/mL，PRL：18.83 ng/mL，T：0.35 ng/mL，AMH：0.74 ng/mL。

按：卵巢儲備功能低下是指卵巢內卵母細胞的數量減少和（或）質量下降[5]，以月經紊亂（月經頻發、稀發或閉經、經期延長或縮短等）、生育力降低甚至不孕為主要臨床表現[6]。近年來該病發病率逐漸上升，且趨于年輕化，其高發性、難治性成為婦科臨床研究的熱點和難點[7]。該病在中醫屬“月經過少”“閉經”“不孕”等范疇，《黃帝內經》：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”中醫認為，腎虛是該病的根本原因。丁老師認為患者卵巢囊腫較大，剝除術后損傷腎精，而“經本于腎”“經水出諸腎”，腎虧，精血不足，沖任血海空虛，故月經量少；腎陽不足，命門火衰，沖任失于溫煦，胞宮虛寒，則經前小腹墜痛并喜溫喜按，經色暗淡，經行腰酸；腎陽虛，不能溫煦脾陽，則脾的運化功能失常，水濕內停，水谷精微運化失司，故大便溏??；陽損及陰，腎水不足，真龍之火無以潛藏，則虛火上炎，心火偏亢，熱擾神明，故口舌生瘡，心煩，夜寐欠安?！陡登嘀髋啤分刑岢觯骸八鷦t血旺，血旺則火消，便成水在火上之卦。”正所謂腎無心之火則水寒，心無腎之水則火熾。傅山運用《周易》坎離卦象來解釋心腎與水火的關系，心腎水火相交，則胞宮藏瀉有度，月經規則，胎孕正常[8]。該患者為上熱下寒之心腎不交、氣陰兩虛證，治以續斷、杜仲、桑寄生、骨碎補益肝腎，溫補元陽，四藥合用，大補命門之陽，以便從陽引陰；肉桂補火助陽，引火歸元，使心氣下交于腎，“導龍入海”，同時肉桂又能散寒止痛；生地、麥冬、玄參、地骨皮滋腎水，清虛熱，腎水足則上濟于心，水火既濟，同時又可陰中求陽，與溫腎陽藥合用補而不燥，涼而不滯；百合養陰清心安神；茯神寧心安神，健脾利濕；合大棗補脾胃，益氣血，安心神；黃芩清熱瀉火，除上焦之熱；牛膝活血調經；佩蘭化濕醒脾；甘草補脾益氣，調和諸藥。

2.3 盆腔炎性疾病后遺癥 患者林某某，28 歲，孕3產0，2021 年10 月18 日因“反復腹痛2 年，異常妊娠3 次”就診。2018 年因異位妊娠外院行腹腔鏡下左側輸卵管切開取胚術。2019 年6 月孕3 月余胎停行藥流+清宮術，后反復出現小腹隱痛，有時刺痛，伴腰酸，自服消炎藥能好轉。2020 年3 月因宮腔粘連外院行宮腔鏡術，同年11 月生化妊娠1 次。經檢查，AMH：1.52 ng/mL，性激素：FSH：14.73 mIU/mL，LH：3.92 mIU/mL，E2：27.46 pg/mL，PRL：14.84 ng/mL，T：0.33 ng/mL；流產原因及B 超等相關檢查均未見異常；陰道分泌物衣原體、淋球菌均陰性；支原體陽性夫妻雙方同時治療后復查已轉陰；子宮輸卵管造影（HSG）示：雙側輸卵管扭曲成團，左側阻塞，右側通而不暢，盆腔炎性改變。平素月經推遲，30～50 d 一行，7 d 凈，量少，色淡暗，有血塊，伴小腹空墜疼痛，喜溫喜按，末次月經2021 年10 月6 日，量色如常。婦科檢查見宮頸輕度上皮異位，左附件區增厚，無壓痛，其余無異常?？滔拢荷衿７αΓ贇鈶醒?，面色無華，心悸氣短，失眠多夢，反復小腹隱痛，伴腰膝酸軟，胃納可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈沉細弱。西醫診斷：（1）慢性盆腔炎；（2）復發性流產；（3）宮腔粘連術后；（4）卵巢儲備功能低下。中醫診斷：婦人腹痛（腎虛血瘀型）；滑胎?。ㄆ⒛I兩虛型）。治擬溫陽補腎，理氣活血，化瘀止痛，口服經驗方：黃芪、川斷、桑寄生、菟絲子各15 g，炒白術、百合各12 g，三七粉3 g，片姜黃10 g，血竭1 g，茯神15 g，補骨脂12 g，陳皮、炮姜各9 g，艾葉10 g，仙靈脾9 g，鹿角霜10 g，甘草6 g。灌腸經驗方：大血藤、敗醬草各30 g，小茴香6 g，艾葉10 g，姜半夏9 g，醋三棱、醋莪術各15 g，赤芍、丹皮各12 g，橘核9 g，水蛭3 g，水煎灌腸，每日1次。2021 年11 月1 日二診：末次月經10 月29 日，經量稍增多，色紅，經行腹痛好轉，血塊減少，其余自覺癥狀均好轉，前方去炮姜，加澤蘭12 g，灌腸方同前（月經干凈用）。后循周加減調理，腹痛次數明顯減少。2022 年3 月21 日復診：停經1 個月余，查血HCG：29602 IU/L，P：20.06 ng/mL，E2：635.87 pg/mL，TSH：2.009 mIU/L，B 超示宮內孕囊大小1.6 cm×0.9 cm，可見卵黃囊。

按：慢性盆腔炎主要包括慢性輸卵管炎、輸卵管積水、子宮內膜炎等，臨床常遷延難愈，易并發流產、不孕、異位妊娠、痛經等[9]。該病在中醫可歸屬于“不孕”“婦人腹痛”等范疇。丁老師認為慢性盆腔炎的主要病機是腎陽虧虛，胞脈瘀阻，因該病大多是急性盆腔炎經過抗生素等治療后轉化而來，中醫認為抗生素極寒，極易傷人體陽氣；也有部分患者因體質虛弱，先天陽虛氣弱，無力抗邪而無急性發病期；而慢性盆腔炎本身病程長，久病易傷陽。所以陽虛是本，夾濕、夾痰、夾瘀是標，治療上應補陽為主，而腎陽又稱元陽，主一身之陽氣，故臨證補腎陽是根本。該患者異位妊娠手術史及不良妊娠史，屢孕屢墮，損傷元陽及沖任，陽虛鼓動氣血無力，寒濕不化，日久成瘀，致宮腔粘連；瘀滯不通，“不通則痛”，故小腹反復作痛；腎陽虛損，精血化源不足，胞宮虛寒，故月經量少，色暗淡，面色無華；胞脈得不到溫煦則經期小腹空墜疼痛，喜溫喜按；患者神疲乏力，少氣懶言為氣虛之象；腰為腎之府，腎虛則腰膝酸軟；患者多次妊娠失敗，憂慮積郁在心，心不寧則神不安，故出現失眠多夢。方中川斷、桑寄生、菟絲子補益肝腎，仙靈脾、鹿角霜、補骨脂大補腎陽，炮姜善走血分，長于溫經止血止痛，與艾葉相伍，加強溫經散寒之功，與補腎陽藥合用，溫補通絡的功效大增；黃芪取其補氣升陽，生津養血，行滯通痹之功；白術益氣健脾，兩者合用，加強陽氣的鼓動與升提作用，氣行則血行，化瘀通絡而不傷正；三七粉活血化瘀；片姜黃性溫，能破血行氣，通經止痛；血竭化瘀定痛，止血生肌；百合清心安神；茯神寧心安神；陳皮理氣健脾燥濕；甘草益氣健脾，調和諸藥。灌腸方具有清熱解毒、溫經活絡、行氣散結之功，使藥物直達病所，與口服藥合用，內外兼治，清補兼施，補瀉結合，補而不滯，瀉不傷正。腎陽充足，脾氣健旺，帶動全身氣血精液運化，既能溫通經絡，又能祛除寒、濕、瘀等邪氣，使胞脈得以溫通，才能有子。故中藥在治療慢性盆腔炎方面有獨特的優勢，內服配外用，能充分改善輸卵管功能、宮腔粘連和盆腔內環境，提高受孕率，降低盆腔炎復發率。

綜上所述，丁老師認為陽氣者，若天與日，陽氣足則百病除，在臨床上尤其要重視扶陽，陽氣是人生命活動的原動力，又陰陽互根互長，陽中有陰，陰中有陽，只有陰陽平衡，順應大自然，才能真正經調母健胎安。同時丁老師認為中醫治療也分輕重緩急，急則治其標，緩則治其本，在多年的臨床實踐中發現久病必傷陽，故在調理時加入扶陽藥往往能達到事半功倍的效果。