137 例不同類型結直腸側向發育型腫瘤病理表現及內鏡治療分析

郭利華 丁 勇 胡柯峰 張新軍 楊齊華 葉國良

結直腸側向發育型腫瘤（lateral spreading tumor，LST）是一類大小10 mm 以上，沿腸壁黏膜匍匐生長而非垂直生長為特點的結腸黏膜病變[1]。LST具有惡變潛能，與單純息肉或結直腸腺瘤比較，LST更容易發生高級別上皮內瘤變或癌變黏膜下浸潤[2]。目前，應用內鏡下微創治療可以取得較好的臨床療效。為了解LST 內鏡下表現與腫瘤病理特點以及內鏡下治療情況，本研究對采用內鏡治療的不同類型LST 進行比較分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月至2020 年1 月寧波大學醫學院附屬醫院消化內科中心經內鏡下治療的137 例LST 患者。術前停用抗血小板藥、抗血凝藥1 周。所有患者治療前均簽署知情同意書。本研究經寧波大學醫學院附屬醫院醫學倫理委員會審查通過（審批號：KS20221013）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）最大直徑≥10 mm，內鏡下表現為側向生長的病變，包括顆粒型與非顆粒型；（2）符合內鏡治療適應證，術前化驗及心電圖等相關檢查無明顯異常。排除標準：（1）患者不配合；（2）心肺功能障礙不能耐受內鏡治療；（3）抗凝治療、凝血功能障礙未糾正者。

1.3 LST 內鏡分型 結直腸LST 根據形態學分成兩類，分別為顆粒型（LST-G）和非顆粒型（LST-NG），顆粒型根據病灶有無大的結節，分為顆粒均一型[LSTG（H）]和結節混合型[LST-G（M）]，非顆粒型根據病癥有無凹陷病變，分為扁平隆起型[LST-NG（F）]和假凹陷型[LST-NG（PD）][3]。見圖1。

圖1 結直腸側向發育型腫瘤4 種內鏡亞型

1.4 內鏡治療 采用日本Olympus CF-260、CF290電子結腸鏡進行檢查及治療，所有治療均由主任醫師完成，結直腸LST 根據病灶大小等特點采用內鏡下黏膜切除術（EMR）、內鏡下分片黏膜切除術（EPMR）和內鏡下黏膜剝離術（ESD），見圖2。

圖2 結腸側向發育型腫瘤內鏡下剝離術操作過程

1.5 標本處理及病理特點分析 將切除后標本取出浸泡于固定液后，移送至病理中心。根據病理結果了解LST 術后病理類型、水平切緣、垂直切緣以及癌變浸潤深度等情況。根據內鏡下治療術后標本情況及術后病理結果可評估LST 是否達到整塊切除、完全切除和治愈性切除，其中黏膜下癌不納入治愈切除標準[4]。

1.6 術后處理及隨訪 術后應禁食24 h，創面較大者可適當酌情延長術后禁食時間；根據內鏡治療情況酌情給予肛管排氣，以降低腸腔內壓力減少結腸穿孔風險；術后給予止血及補液營養支持治療。術中一旦發現小穿孔，立即予鈦夾夾閉創面，術后宜適當延長禁食時間，并繼續給予適當的抗生素治療；術后觀察患者有無劇烈腹痛腹脹、便血、發熱等癥狀，必要時行腹部CT 或腹部立位片檢查排除有無遲發性穿孔等情況。術后病理提示，病灶侵犯黏膜下層＞1000 μm 或脈管浸潤者均強烈建議追加外科手術。囑患者術后3、6、12 個月定期復查腸鏡。

1.7 統計學方法 應用SPSS 16.0 統計軟件對數據進行處理，符合正態分布計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 137 例LST 患者，其中男71例，女66 例；年齡35～84（63.72±9.50）歲。LST-G 組與LST-NG 組男女發病比例及年齡比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 LST 內鏡表現比較 內鏡形態LST-G 95 例[包括LST-G（H）36 例，LST-G（M）59 例]，發病率69.34%（95/137）；LST-NG 42 例[包括LST-NG（F）36例，LST-NG（PD）6 例]，發病率30.66%（42/137）；其中以LST-G（M）發病率最高（43.06%）。病變直徑10～20 mm 58 例（42.34%），≥20～30 mm 61 例（44.52%），≥30 mm 18 例（13.14%）。LST-NG 組以病變直徑10～20 mm 為主，組間比較差異有統計學意義（P=0.020）。病變部位從直腸至盲腸各部位均可見，其中以升結腸比率最高（25.55%，35/137），病變部位組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 不同形態LST 病理特點 病理結果提示LST以管狀腺瘤為主（69.34%，95/137），其中LST-G 管狀腺瘤67 例，LST-NG 管狀腺瘤28 例；LST-G 絨毛狀腺瘤1 例，LST-NG 絨毛狀腺瘤0 例；LST-G 管狀絨毛狀腺瘤15 例，LST-NG 管狀絨毛狀腺瘤2 例；LST-G 早期癌8 例，LST-NG 早期癌1 例。LST-G 低級別上皮內瘤變59 例，LST-NG 低級別上皮內瘤變27 例；LST-G 高級別上皮內瘤變26 例，LST-NG 高級別上皮內瘤變7 例；LST-G 黏膜內癌1 例，LSTNG 黏膜內癌0 例；LST-G 黏膜下癌7 例，LST-NG黏膜內癌1 例，以上組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。LST-G 鋸齒狀腺瘤4 例，LST-NG 鋸齒狀腺瘤11 例，LST-NG 鋸齒狀腺瘤發病率（26.19%，11/42）明顯高于LST-G（4.21%，4/95）（P=0.001）；其中8 例鋸齒狀腺瘤為無蒂鋸齒狀腺瘤。見表1。

2.4 LST 治療情況 101 例LST 采用ESD 治療術，其中LST-G 組76.84%（73/95）、LST-NG 組66.67%（28/42）采用ESD 治療術，27 例病灶大小10～20 mm采用EMR 治療術，9 例病灶大小20～30 mm 采用EPMR 治療術，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。LST-G 整塊切除率91.58%（87/95），LST-NG整塊切除率95.23%（40/42）；LST-G 完全切除率86.32%（82/95），LST-NG 完全切除率88.09%（37/42）；LST-G 治愈性切除率82.21%（78/95），LST-NG 治愈性切除率85.71%（36/42），以上組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.5 術后相關并發癥 1 例病灶大小7 cm×5 cm 乙狀結腸巨大側向發育型腫瘤，術中有小穿孔，予鈦夾夾閉創面，術后24 h 內出現發熱、腹痛、腹膜刺激征等臨床表現，腹部CT 檢查發現腹腔積氣明顯，予行急診腹腔鏡手術，穿孔率為0.73%（1/137），術后未出現遲發性出血。術后有15 例患者出現發熱，多為低熱，LST-G 組11.58%（11/95）、LST-NG 組9.52%（4/42），予抗感染治療2～3 d 體溫恢復正常；術后有16 例患者訴有腹痛不適，LST-G 組16.84%（16/95）、LST-NG 組14.29%（6/42），予止痛針對癥處理均可緩解；術后并發癥發生率組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 結直腸側向發育型腫瘤內鏡分型、大小、部位及病理學分類

2.6 術后浸潤癌臨床干預措施 術后病理提示早期癌9 例，1 例黏膜內癌，8 例黏膜下癌。黏膜下癌中，5例為pT1b1，3 例為pT1b2。5 例pT1b1（SM1），其中有2 例高分化腺癌浸潤深度為黏膜下層100 μm，1 例累及黏膜下層600 μm，1 例累及黏膜下層700 μm，術后定期隨訪復查無復發；其中有1 例中分化腺癌浸潤深度黏膜下層500 μm，見脈管癌栓，追加手術，術后未見癌組織殘留，腸周淋巴結18 顆，1 顆見癌轉移（1/18）。3 例pT1b2（SM2），其中有1 例中分化腺癌，浸潤深度1600 μm，追加手術，術后病理提示未見腫瘤殘留，腸周淋巴結未見癌轉移（0/22）；1 例中低分化腺癌，浸潤深度5000 μm，追加手術，術后病理未見腫瘤組織殘留，兩端切緣及環切緣均陰性，腸周淋巴結12 顆，2 顆見腺癌轉移（2/12）；1 例患者ESD 術中見病變浸潤至肌層，術中易出血，電凝止血后轉外科腹腔鏡手術，術后病理中分化腺癌，浸潤黏膜下層，緊貼固有肌層，淋巴結見癌轉移：腸周淋巴結（1/15），見表2。

表2 浸潤性結直腸側向發育型腫瘤病理評估及隨訪情況

2.7 預后與隨訪 患者術后3、6、12 個月復查，9 例早期結直腸癌和1 例遲發性穿孔隨訪成功，未見復發。其他納入隨訪110 例，失訪17 例，術后復查腸鏡顯示未見復發。

3 討論

本研究中LST 以顆粒型（LST-G）為主要內鏡表現（69.34%），與既往研究比較一致[5]。在分布部位方面，LST 在結直腸各個部位均有分布，國內研究顯示62.6% LST 位于右半結腸[3]，本研究中以升結腸比例最高（25.55%），其次為橫結腸（22.63%），與既往研究結果較一致。病灶大小方面以直徑＜30 mm 的病變占大多數（86.86%）。病理學上以管狀腺瘤占比最高（69.34%），其次為管狀絨毛狀腺瘤（12.41%）、鋸齒狀腺瘤（10.95%），早期癌（6.57%）等，非顆粒型鋸齒狀腺瘤占比高于顆粒型，低級別上皮內瘤變發病率（62.77%）高于高級別上皮內瘤變（24.09%）。LST 與結直腸癌發生密切相關，研究表明，LST 的癌變率高，且動態觀察病變發現平坦型病變較隆起型病變具有更高惡變潛能[6-7]。本研究癌變率低于既往研究結果，可能與研究樣本量偏少，且多數病灶直徑小于30 mm 有關，也可能與目前患者健康意識較強，內鏡檢查早診早治的認知提高，早期病變檢出率升高有關。

LST 與結直腸癌密切相關，因此一旦發現必須盡早治療[8]。黏膜下腫瘤有淋巴結轉移風險，日本一項研究報道結腸癌淋巴結、脈管轉移風險與其黏膜下浸潤深度密切相關[9]。黏膜下浸潤結腸癌有6%～12%淋巴結轉移風險，而對無蒂腫瘤浸潤深度＜1000 μm 以及有蒂腫瘤僅頭部或莖部浸潤且深度＜3000 μm 者，則無明顯淋巴結轉移[10]。本研究結果顯示，有9 例腺癌，1 例黏膜內癌，8 例黏膜下癌。5 例（55.56%）pT1b1 浸潤深度100～700 μm，未超過1000 μm，其中4 例pT1b1 臨床病理結果提示脈管、水平切緣和基底切緣均干凈，未追加外科手術，密切隨訪腸鏡復查未見腫瘤復發；1 例pT1b1 因病理提示脈管癌栓而追加手術；3 例（33.33%）為pT1b2，ESD 術后病理提示黏膜下浸潤深度1600～5000 μm，追加外科手術，術后病理均未見明確癌組織殘留，脈管內未見癌栓，腸系膜淋巴結見癌轉移，淋巴結轉移率為18.75%（3/16）。術后6 個月復查腸鏡未見復發。LST內鏡治療術后病理浸潤深度、切緣評估對患者的臨床治療及預后至關重要。從本研究8 例黏膜下浸潤癌資料分析來看，術后病理仍然是判斷浸潤深度、有無脈管浸潤、切緣是否干凈的重要唯一標準[11-12]。

對于直徑＞20 mm 的LST，內鏡下EMR 和EPMR術式容易增加病灶局部殘留或復發的風險[13]。因此對于較大的LST 病變優先選擇ESD 術，相較于EMR及EPMR，ESD 具有整塊切除率高，局部殘留及復發率低的特點[14-15]。通常病變的大小決定手術方式的選擇，手術方式的選擇與術者的操作水平及熟練程度有關，國內大中心開展的結直腸ESD 整塊切除率為85.5%～98.3%，治愈性切除率為83.3%～97.6%[4]。本研究中，71.97%患者采用ESD 術，20.45%采用EMR術，7.58%采用EPMR 術，LST 病灶整塊切除率達到93.18%，完整切除率為87.88%，治愈性切除率為85.61%。上述結果與國內文獻報道基本一致[4]。本研究對LST 癌變黏膜下浸潤（包括1 例pT1b1 脈管癌栓及3 例pT1b2）追加手術，術后6 個月復查腸鏡未見復發。由此可見病灶完整切除，水平、垂直切緣均干凈是防止復發的關鍵[13]。

本研究中穿孔率0.73%（1/137），術后遲發性出血率為0.00%，相對文獻資料報道本研究遲發性出血發生率較低[16]。術后穿孔發生率國內外研究報道0.7%～4.9%，遲發性出血率2.3%～11.9%[17]，術后出血、穿孔風險與病灶的大小、病變類型、操作者經驗水平密切相關。內鏡下治療術后創面越大，消化道出血和穿孔等并發癥發生率越高，而且創面修復愈合速度越慢。由此可見積極有效處理術后創面是預防并發癥發生的關鍵[18]。研究顯示術中早期發現小穿孔，同時內鏡下能有效夾閉創面可以明顯減少腹腔感染等并發癥的發生，減少外科手術率[19]。對于懷疑穿孔的患者，應盡早影像學確診并給予廣譜抗生素治療，內鏡修補困難或失敗，出現腸內容物滲漏所致的腹膜刺激征，應盡早外科手術。

隨著內鏡治療技術日趨成熟，對于符合LST 內鏡下治療適應證患者首選ESD 等內鏡治療術，雖然在臨床應用上有病灶殘留、遲發性出血和穿孔等內鏡治療風險，但與外科手術相比仍具有安全有效、創傷范圍小、并發癥發生率低和創面恢復相對快等優點。整塊切除病灶是獲得準確術后病理的前提，病理結果判斷病灶性質、有無脈管浸潤、水平及垂直切除是否干凈為術后患者預后評估及進一步治療措施提供依據。