飛秒激光白內障手術和傳統超聲乳化手術在白內障患者中眼高階像差的對比研究

華 山

（東莞愛爾眼科醫院青白科，廣東 東莞 523000）

屈光手術或白內障術后視力不理想，或對比敏感度下降、眩光、光暈等視覺不適很大程度上與眼高階相差相關[1，2]，且現有的醫療技術暫時無法完全矯正這部分高階像差，因此如何降低高階像差對成像質量的影響是眼科醫生目前面臨的難題。本研究旨在通過飛秒激光白內障超聲乳化手術與傳統白內障超乳手術進行比較，評估飛秒激光手術在降低術后眼高階像差，減少視覺干擾的預期方面是否存在優勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年1 月-2021 年3 月在東莞愛爾眼科醫院白內障診療中心治療的白內障患者180 例（180 眼）。采用隨機數字表法分為兩組，每組90 例（90 眼）。其中飛白組男性50 例，女40 例。傳統組男性42 例，女性48 例。兩組性別、年齡、術前裸眼視力、眼內壓、前房深度、眼軸長度及術前保留SEQ 度數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究可比，見表1。所有患者均了解手術風險并自愿簽署知情同意書，該研究方案經東莞愛爾眼科醫院倫理委員會批準。

表1 飛白組和傳統組白內障患者基本情況（n=90，）

表1 飛白組和傳統組白內障患者基本情況（n=90，）

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①術前視力0.1～0.5 為白內障患者；②晶狀體核硬度Ⅱ～Ⅳ級（按Emery 核硬度分級標準）；③術前角膜散光＜0.75D；④自然暗室瞳孔直徑3～5 mm。

1.2.2 排除標準 ①合并胬肉或不同程度的角膜疾病；②懸韌帶松弛或斷裂可能影響IOL 有效位置（ELP）的情況；③既往眼科手術及外傷史、眼底病變、青光眼等；④伴有嚴重全身系統疾病的患者。

1.3 方法

1.3.1 飛白組 術前30 min 常規復方托吡卡胺滴眼液（參天制藥中國有限公司，國藥準字J20180051，規格：1 ml∶5 mg）散瞳3 次，1 滴/次，鹽酸丙美卡因滴眼液（愛爾康公司，國藥準字HJ20160133，規格：15 ml∶75 mg）表面麻醉3 次，1 滴/次，LenSx 型飛秒激光系統（Alcon LenSx Inc）接頭對接眼球，設置各項激光參數后啟動激光，前囊膜切開采用圓柱形掃描方式，預劈核采用Chop 模式，最后激光制作角膜三平面主切口和側切口，見圖1。飛秒激光處理后用專用切口分離器分離角膜切口，完整取出前囊膜后常規行水分離和分層，逐一吸除核塊，后續常規抽吸皮質和植入非球面人工晶體（IOL）。

圖1 飛秒激光控制系統圖和實時OCT 掃描圖

1.3.2 傳統組 術前準備同飛白組，行透明角膜三平面主切口和側切口，連續環形撕囊后水分離及分層，用攔截水平/垂直劈核技術超聲乳化白內障，皮質的吸除后植入同種類型IOL。術畢結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏（西班牙愛爾康公司，進口藥品注冊證號H20181126，規格：3.5 g）包眼。術后2 周內所有患者均使用妥布霉素地塞米松滴眼液（比利時愛爾康公司，進口藥品注冊證號H20150119，規格：5 ml），4 次/d，1 滴/次；術后3～4 周使用雙氯芬酸鈉（沈陽興齊眼藥股份有限公司，國藥準字H20123455，規格：0.4 ml/支）和0.3%玻璃酸鈉滴眼液（參天制藥中國有限公司，國藥準字H20173248，規格：5 ml），均4 次/d，1 滴/次。

1.4 觀察指標 全部患者均順利完成手術。手術前和術后1 個月采用iTrace 視功能分析儀檢測患者直徑為3～5 mm 自然暗室瞳孔下的全眼、角膜、眼內（慧差和三葉草）高階像差數值。

1.5 統計學分析 應用SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組自然暗室瞳孔直徑比較 兩組自然暗室瞳孔直徑比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2；兩組手術前后自然暗室瞳孔直徑比較，差異無統計學意義（t飛白組=0.609，t傳統組=0.840，P＞0.05）。

表2 兩組患者自然暗室瞳孔直徑比較（，mm）

表2 兩組患者自然暗室瞳孔直徑比較（，mm）

2.2 兩組手術前后眼高階像差的比較 兩組術后全眼和眼內高階像差均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；飛白組術后角膜高階像差與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；傳統組術后角膜高階像差高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術前后眼高階像差的比較（，μm）

表3 兩組手術前后眼高階像差的比較（，μm）

2.3 兩組術后眼高階像差的比較 飛白組術后的全眼、角膜高階像差小于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）；但眼內高階像差略低于傳統組，但無差異統計學意義（t=-1.661，P＞0.05），見圖2、表4。

圖2 兩組術后眼高階像差的比較

表4 飛白組和傳統組術后眼高階像差的比較（，μm）

表4 飛白組和傳統組術后眼高階像差的比較（，μm）

2.4 兩組眼內高階像差比較 飛白組的慧差低于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組間三葉草像差比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組眼內高階像差比較（，μm）

表5 兩組眼內高階像差比較（，μm）

3 討論

像差包括低階像差和高階像差，低階像差里的散光和離焦可以通過人眼的調節、鏡片、人工晶體的選擇進行補償，但矯正低階像差后仍可能殘留高階像差。高階像差雖然占全部像差的10%，但對視網膜成像質量有較大的影響[1，3]，影響這些高階像差的因素包含如視軸、光軸及瞳孔軸之間的偏差，淚膜的穩定性、屈光介質的折射率等，但這些在短時間內無法通過人為的因素矯正，因此需要尋找新的思路，通過減少角膜和眼內（IOL）的像差來提高術后的視覺質量。

全眼高階像差多來源于角膜和眼內，而角膜高階像差除了來源于角膜本身的以外，還包括手術切口，術后角膜反應等因素。角膜切口的深度、長度，平面的規整程度直接影響到切口的密閉性、水腫狀態以及術源性散光程度。此外，臨床上可以通過摘除白內障，植入適合且居中穩定的IOL 減少眼內像差[4]；尤其是完整居中且光學區全覆蓋的前囊口，直接影響IOL 的有效位置以及眼內殘留高階像差的程度。飛秒激光根據光致分解的原理，可以提前制作透明角膜切口、環形前囊膜切開及預劈核操作，減少術源性高階像差，提高術后視覺質量，相比傳統超乳手術具有更高的安全性和精準性[5]。

本研究結果顯示，兩組白內障患者行超乳手術之后全眼和眼內像差均低于術前，和既往研究一致[3，6]。有研究證明飛秒激光的三平面結構的切口穩定，對角膜高階像差影響小，并在高端IOL 植入時使術源性角膜像差最小化，具有很高的可預測性[7-9]。本研究的飛白組手術前后角膜像差無明顯變化，可以暫時排除因負壓環吸引角膜，暫時性的眼壓升高和角膜力學的改變會對角膜的像差造成一定影響的可能。而傳統組雖也采用三平面自閉性主切口，但手動操作在深度、寬度以及形狀的把控上還是劣于飛秒激光。對于核處理而言，飛秒激光的預劈核能有效減少超聲乳化過程中的有效超聲乳化能量和時間，Noristani R 等[10]報道使用Catalys 飛秒系統后的晶狀體核塊在超乳過程中硬度降低，可以使CDE 下降39%；Yu Y 等[11]追蹤隨訪半年后反省飛秒白內障和傳統白內障手術都會出現一過性的中央角膜厚度增加，但是飛秒激光白內障術后的角膜內皮丟失率和變異系數均明顯小于傳統手術。研究顯示[12]，相對于傳統超聲乳化白內障摘除術，飛秒激光輔助白內障摘除手術可明顯減少角膜內皮細胞丟失，減輕角膜水腫，從而減少術源性高階像差；對于ELP 而言，有研究證明[13-16]飛秒術后IOL 更精確定位可以通過白內障手術中的精確撕囊來實現。精確撕囊是獲得預期屈光效果的必要條件，因為適當的撕囊大小、居中和360 囊袋邊緣覆蓋光學面可防止光學偏心、傾斜、近漂及遠漂，術后屈光狀態更穩定且預測性高。而手動環形撕囊的IOL 水平和總偏心均高于激光前囊膜切開，而IOL 前后傾斜會使視覺質量惡化，考慮與引起的高階像差無法通過保守治療矯正有關。因此，飛秒激光的有效預劈核和前囊口的個性化精準定位，很大程度上降低了惡劣視覺質量的發生概率。另外有國內學者[17]比較不同眼軸條件下，術后飛白組和傳統組三階和四階眼內高階像差均無差異，但Miháltz K 等[18]發現植入AO 后，飛秒組在術后視力、全眼球差方面與傳統組無明顯差異，但飛秒組的眼內垂直傾斜率、慧差明顯低于傳統組。本研究發現植入IOL 后飛秒組眼內像差略低于傳統組，差異不明顯，但慧差比傳統組更小。目前測量結果尚未一致，考慮可能與測量時瞳孔直徑以及測量設備不同有關。

綜上所述，兩種手術方式均可以減少白內障患者的全眼和眼內高階像差，其中飛秒輔助白內障超聲乳化手術比傳統白內障超聲乳化手術對角膜高階像差的影響較小，在降低眼內高階像差方面更有優勢，為術后更好的視覺質量提供保障、提高術后滿意度的預期方面優勢更大。未來需要進一步深入將高階像差和視覺質量評估結合起來，更好的評估飛秒激光輔助白內障手術的臨床前景。