艾司西酞普蘭聯合舍曲林治療心內科門診焦慮/抑郁患者的療效分析*

劉琴，彭楠茵，張雅楠，金超，龔山，寧亮，肖軼，余國龍

（中南大學湘雅醫院 心內科，湖南 長沙410008）

臨床上心血管疾病合并心理障礙非常常見。常見的類型有焦慮、抑郁和軀體化癥狀。有研究稱，患有心理障礙的患者中99.1%是以軀體不適為主訴到綜合性醫院就診[1]。有近期研究也顯示，綜合醫院內科門診就診的心理障礙患者中69%以軀體化癥狀為主要臨床表現[2]。目前綜合醫院非精神心理專科醫生對心理障礙診治重要性的認識不足，且識別和處理能力有限[2]，導致患者常年受軀體化癥狀困擾，反復就醫，大量消耗醫療資源、損害家庭和社會功能，加劇醫患矛盾[3-4]。本研究團隊先前研究表明，綜合醫院心內科門診患者中焦慮抑郁癥狀發生率為42.5%[5]，且焦慮/抑郁患者軀體化癥狀患者檢出率為93.1%[6]。因此，加強對就診心內科患者伴隨的焦慮、抑郁和軀體化癥狀診斷和治療非常重要。目前，國內對綜合醫院心血管疾病患者軀體化癥狀臨床治療研究甚少，本研究采用艾司西酞普蘭、舍曲林分別對心內科門診焦慮/抑郁并軀體化癥狀患者進行治療對比觀察，以評價其臨床療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月—2019年4月中南大學湘雅醫院心內科門診中100 例心理障礙并軀體化癥狀患者。患者均以反復胸悶、胸痛、氣促或心悸等心血管病癥狀為主訴求診。患者中男性42例，女性58 例；年齡22～70 歲，平均（52.4±11.2）歲；平均病程（10.21±4.15）個月。經臨床問診、體格檢查，結合冠狀動脈造影、冠狀動脈CT 血管成像、心電圖、動態心電圖、心臟超聲等輔助檢查，確診心血管疾病患者59 例。其中，高血壓病30 例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心病）不穩定性心絞痛12 例、冠心病穩定性心絞痛6 例、頻發室性早博、頻發房性早博、短陣房性心動過速等心律失常11 例；其他軀體疾病23 例，其中慢性胃炎11 例，腦多發腔隙性梗塞8 例，頸椎病等其他疾病4 例；無軀體疾病18 例。根據不同治療方法將患者分為艾司西酞普蘭組和舍曲林組，每組50 例。納入標準：①健康問卷軀體癥狀群量表（PHQ-15）評分≥5 分[2]，且其軀體癥狀不能用現患有的軀體疾病解釋，符合2016年的綜合醫院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識推薦診斷標準[7]。②廣泛性焦慮量表（GAD-7）、患者健康問卷抑郁癥狀群量表（PHQ-9）評分中，至少有1 個量表評分≥5 分[8-9]。③病程時間> 6 個月，年齡18～70 歲。④小學以上文化程度。⑤獲得患者知情同意。排除標準：①嚴重高血壓、急性心肌梗死、NYHA 3 級以上的心力衰竭、室速和心房顫動等嚴重心律失常。②妊娠、肝或腎功能不全、呼吸衰竭、糖尿病、嚴重腦器質性疾病、癡呆和認知功能損害障礙等軀體疾病。③交流困難、語言不通。④存在分裂性精神病癥狀、有自殺傾向和自殺行為的嚴重抑郁。⑤軀體癥狀后曾經或正在服用相關藥物（如抗焦慮抑郁藥物、鎮靜催眠類藥物、止痛藥物等）。本研究獲得中南大學湘雅醫院委員會批準（No：201803691），患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 給藥方式 艾司西酞普蘭組初始給予草酸艾司西酞普蘭（四川科倫醫藥公司）10 mg/d，1 次/d，早餐后口服，如2 周后軀體癥狀仍無明顯緩解，加至20 mg/d，1 次/d，治療8 周。舍曲林組初始給予舍曲林（美國輝瑞醫藥公司）50 mg/d，1 次/d，如2 周軀體癥狀仍無明顯緩解，加至100 mg/d，1 次/d，治療8 周。患者中如伴有嚴重睡眠障礙，則間斷加以佑左匹克隆（天津天士力醫藥公司）3 mg/d，1 次/d，睡前服用，病情好轉即自行停用。

1.2.2 隨訪與療效評定 治療期間患者每2 周門診或電話隨訪。治療前2 周內，艾司西酞普蘭組和舍曲林組分別有4 例和3 例因可能出現藥物副反應退出試驗。在治療前及治療第4 周、第8 周采用PHQ-15、PHQ-9、GAD-7 評定臨床癥狀及變化，治療第8 周采用臨床療效總評量表（CGI-GI）[10]、副反應量表（TESS）[10]進行臨床療效和副反應評定，治療前、治療后第8 周常規檢測心電圖、血常規、肝功能、腎功能。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 23.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復測量設計的方差分析，計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=50）

2.2 兩組患者不同時間點PHQ-15評分比較

兩組患者治療前、治療后第4 周、治療后第8周PHQ-15 評分比較，經重復測量設計的方差分析，結果如下：①不同時間點的PHQ-15 評分有差異（F=242.604，P=0.000），治療后第4 周、治療后第8 周PHQ-15 評分均較治療前降低（P<0.05）；②兩組患者PHQ-15 評分無差異（F=1.207，P=0.279）；③兩組患者PHQ-15 評分的變化趨勢無差異（F=2.400，P=0.104）。見表2。

表2 兩組患者不同時間點PHQ-15評分比較 （±s）

表2 兩組患者不同時間點PHQ-15評分比較 （±s）

組別艾司西酞普蘭組舍曲林組n 46 47治療前12.43±2.52 11.95±2.88治療后4周7.89±2.01 8.78±1.89治療后8周4.43±1.10 5.55±1.56

2.3 兩組患者不同時間點PHQ-9評分比較

兩組患者治療前、治療后第4周、治療后第8周PHQ-9 評分的比較，經重復測量設計的方差分析，結果如下：①不同時間點的PHQ-9 評分有差異（F=136.784，P=0.000），治療后第4 周、治療后第8周PHQ-9 評分均較治療前降低（P<0.05）；②兩組患者PHQ-9 評分無差異（F=2.016，P=0.163）；③兩組患者PHQ-9 評分的變化趨勢有差異（F=4.013，P=0.034）。見表3。

表3 兩組患者不同時間點PHQ-9評分比較 （±s）

表3 兩組患者不同時間點PHQ-9評分比較 （±s）

?組別艾司西酞普蘭組舍曲林組n 46 47治療前10.02±2.25 10.22±2.31治療4周后7.22±1.74 7.83±1.83治療8周后4.14±1.12 5.54±1.39

2.4 兩組患者不同時間點GAD-7評分比較

兩組患者治療前、治療后第4周、治療后第8周GAD-7 評分比較，經重復測量設計的方差分析，結果如下：①不同時間點的GAD-7 評分有差異（F=198.537，P=0.000），治療后第4 周、治療后第8周GAD-7 評分均較治療前降低（P<0.05）；②兩組患者GAD-7 評分有差異（F=6.606，P=0.014）；③兩組患者GAD-7 評分的變化趨勢有差異（F=9.774，P=0.001）。見表4。

表4 兩組患者不同時間點GAD-7評分比較 （±s）

表4 兩組患者不同時間點GAD-7評分比較 （±s）

組別艾司西酞普蘭組舍曲林組n 46 47治療前10.19±2.41 9.88±2.27治療4周后6.56±1.52 8.99±2.38治療8周后3.67±1.12 5.47±1.28

2.5 兩組患者治療后第8 周的CGI-GI、TESS 各指標比較

艾司西酞普蘭組與舍曲林組治療后第8 周的CGI-GI 分別是（2.14±0.28）分和（2.99±0.31）分，經t檢驗，差異有統計學意義（t=2.010，P=0.024），艾司西酞普蘭組較舍曲林組低。

兩組患者副作用均以嗜睡、疲勞，惡心、納差和陽萎最常見。兩組患者治療后第8 周的TESS各指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者中均有因副反應而退出，且發生在治療前2 周內。艾司西酞普蘭組退出試驗患者4 例，2 例惡心、納差伴腹脹，2 例嗜睡、疲倦；舍曲林組則有3 例退出，2 例嗜睡、疲倦，1 例惡心、腹脹腹瀉/稀便。兩組間因副反應的退出試驗率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者治療前、治療后第8 周的心電圖、血常規、肝功能、腎功能均在正常范圍。見表5。

表5 兩組患者TESS各指標、退出試驗率比較[n=50，例（%）]

3 討論

對心血管病患者存在焦慮/抑郁并軀體化癥狀選擇藥物治療，應進行抗抑郁焦慮藥物治療風險效益評估[10]，內容包括：心血管疾病性質、抗抑郁焦慮藥物潛在性心血管副作用及抗抑郁焦慮藥物與心血管病藥物的相互作用等。多項研究證實選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）類藥物是治療高血壓、冠心病、心律失常等心血管病患者并焦慮/抑郁并軀體化癥狀安全、有效的藥物[11-13]。近期，世界生物精神病學會聯合會[14]和中華醫學會神經病學分會神經心理學與行為神經病學組[7]均推薦SSRIs 類藥物治療，如：舍曲林、艾司西酞普蘭，為一線治療綜合醫院患者焦慮/抑郁并軀體化癥狀藥物。因此，本研究選擇SSRIs 類藥物舍曲林、艾司西酞普蘭治療心血管病患者存在焦慮/抑郁并軀體化癥狀。

本文結果表明，艾司西酞普蘭組、舍曲林組患者治療前、治療后第4 周、治療后第8 周PHQ-15 評分、GAD-7、PHQ-9 評分變化有差異，兩組患者治療后第4 周、治療后第8 周PHQ-15 評分、GAD-7 評分和PHQ-9 評分均較治療前降低，說明兩藥物對患者焦慮、抑郁及軀體化癥狀均有療效。兩組患者GAD-7 評分比較有差異，結果提示舍曲林抗焦慮作用沒有艾司西酞普蘭顯著。本研究結果證實SSRIs類藥物舍曲林、艾司西酞普蘭治療心內科門診焦慮/抑郁患者并軀體化癥狀均有顯著療效及良好的安全性，但與舍曲林比較，艾司西酞普蘭的療效優于舍曲林。

SSRIs 類藥物主要通過抑制中樞神經突觸前膜對5-羥色胺（5-HT）再攝取，增加突觸部位有效5-HT 濃度，增強效能，從而改善心血管病患者焦慮/抑郁并軀體化癥狀。SSRIs 類藥物西酞普蘭是由50%S 抗抑郁活性有效成分S 構型和無效成分50%R構型組成，而艾司西酞普蘭則是單純由西酞普蘭S構型有效成分。有研究顯示，S-西酞普蘭與5-HT轉運體的異構位點相結合，結合力高于同屬于SSRIs 類藥物西酞普蘭、舍曲林、氟西汀和帕羅西汀等，顯著增加突觸間歇5-HT、去甲腎上腺素和多巴胺濃度，從而更有效、更高速地發揮抗抑郁和焦慮效應，緩解軀體化癥狀[15]。KENNEDY 等[16]經Meta分析比較艾司西酞普蘭與其他SSRI 類抗抑郁藥物（氟西汀、帕羅西丁、舍曲林）以及文拉法辛緩釋劑在治療抑郁中的療效，其研究共納入10 項試驗2 678 例患者，其中艾司西酞普蘭組1 345 例、傳統SSRIs 組1 102 例，文拉法辛緩釋劑組240 例，結果顯示：艾司西酞普蘭整體療效優于舍曲林，療效優勢比1.07（95% CI：0.42，1.73），反應優勢比1.29（95%CI：1.07，1.56），抑制抑郁癥復發優勢比1.21（95% CI：1.0l，1.46），且不良反應率與舍曲林相當。

本文結果表明，兩組患者安全性相同。兩藥物主要副作用主要集中于消化道反應如惡心、腹脹、神經系統反應如嗜睡、疲勞和男性性功能減退，其藥物副作用主要發生在治療前2 周，多數患者均可耐受，且繼續治療后逐步緩解。且兩藥物在治療期間對心電圖、血常規、肝功能、腎功能均無影響。

綜合上述，艾司西酞普蘭與舍曲林治療心內科門診焦慮/抑郁患者并軀體化癥狀均療效值得肯定，安全性高，且依從性好、服藥方便，但與舍曲林比較，艾司西酞普蘭療效更加顯著，且安全性相同，值得臨床推廣。