OCTA聯合微視野計在視網膜靜脈阻塞黃斑水腫中的應用

肖亞星，李秀娟，崔 璨，曾 鏨，王翰林

0引言

視網膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion,RVO)是一種導致視力損害甚至完全喪失的視網膜血管疾病，其發生率僅次于糖尿病視網膜病變[1-2]。RVO的并發癥，如黃斑水腫或黃斑缺血是視力下降的主要原因。臨床上通常以光學相干斷層掃描(optical coherence tomogmphy,OCT)聯合視力來評價黃斑區的結構和功能，這種方式無法提供黃斑區精確的血流灌注情況及精細的視功能狀態。光學相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomogmphy angiography,OCTA)能夠多層分析并量化視網膜血管系統。微視野計可以精確測量黃斑區視網膜平均敏感度(retinal mean sensitivity，RMS)。本研究應用OCTA聯合微視野計對RVO黃斑水腫患者的黃斑區微血管及視功能進行精確測量，以對RVO黃斑水腫進行更全面的評估。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取2020-02/2021-07于鄭州大學第一附屬醫院眼二科第五治療組確診為單眼RVO合并黃斑水腫患者36例36眼。根據眼底照相及熒光素血管造影(fundus fluorescein angiograph，FFA)結果，將其分為CRVO組及BRVO組(均為顳上分支靜脈阻塞)，其中CRVO組共15例15眼，男6例，女9例，右眼9眼，左眼6眼，年齡51.67±6.76歲；BRVO組共21例21眼，男12例，女9例，右眼11眼，左眼10眼，年齡52.05±12.02歲。選取同期與RVO患者年齡相匹配的健康人15例24眼作為對照組，男8例，女7例，右眼11眼，左眼13眼，年齡46.53±9.09歲。本研究經醫院倫理委員會批準同意，遵循《赫爾辛基宣言》的原則并獲得患者知情同意。

1.1.1納入標準確診為單眼RVO合并黃斑水腫患者。

1.1.2排除標準(1)非繼發于RVO的黃斑水腫患者。(2)合并青光眼、葡萄膜炎、弱視、高度近視、眼外傷、視神經病變及其他視網膜血管性疾病等。(3)既往行眼部手術治療者。(4)有明顯屈光介質混濁者。

1.2方法

1.2.1OCTA檢查OCTA檢查時選擇血管掃描模式(Angio 3×3 512×512 R4)對黃斑區3mm×3mm范圍視網膜進行掃描以獲取圖像。系統自動生成淺層毛細血管叢(superficial capillary plexus,SCP，從內界膜到節細胞復合體1/3)和深層毛細血管叢(deep capillary plexus,DCP，從節細胞復合體1/3到內核層/外叢狀層下25μm)的血流密度(vascular density,VD)、黃斑中心凹無血管區(foveal avascular zone, FAZ)面積、中央視網膜厚度(central retinal thickness,CRT)。對獲取的每個視網膜血流密度圖像，都由儀器自動分析系統將3mm×3mm的正方形區域根據早期治療糖尿病視網膜病變工具將其分割為兩個直徑分別為1、3mm的同心圓，外圓進一步平均分為四個象限：上方、鼻側、下方、顳側。

1.2.2微視野計檢查三組受檢眼在對側眼罩遮擋的情況下，在暗室進行微視野檢查，由同一位有經驗的醫生操作。測試時，刺激光標完全隨機出現在各個測試部位，囑患者注視紅色光標，利用余光觀察刺激光標，當刺激光標在相應檢查部位亮時，按下手中的按鈕。測試結束后記錄受檢眼每個刺激點的相應RMS值。黃斑10°微視野由40個測試點組成，呈內、中、外三個同心圓環分布，內層圓(直徑為2°)有8個點，中層(直徑為6°)和外層(直徑為10°)圓均為16個點。

2結果

2.1CRVO組與對照組的VD、FAZ面積、CRT及RMS結果的比較CRVO組整體VD(SCP、DCP)較對照組均減少(t=-2.536，P=0.016；t=-8.834，P<0.001)；FAZ面積較對照組增大(t=3.354，P=0.002)；CRT較對照組增加(t=13.888，P<0.001)；整體RMS較對照組明顯降低(t=-6.250，P<0.001)，見表1，圖1、2。

圖1 一例59歲女性CRVO患者患眼的OCTA及微視野圖 A：患眼SCP血流密度圖；B：患眼DCP血流密度圖；C：患眼FAZ面積測量圖；D：患眼CRT測量圖；E：患眼微視野圖。CRVO患者SCP及DCP整體血流密度均減少，且DCP減少更明顯；FAZ擴大變形；CRT明顯增大，水腫范圍較廣；整體RMS普遍降低；圖像可見水腫區域與血流密度減少區域及RMS降低區域具有較高的一致性。

圖2 一例35歲男性健康人對照眼的OCTA及微視野圖 A：對照眼SCP血流密度圖；B：對照眼DCP血流密度圖；C：對照眼FAZ面積測量圖；D：對照眼CRT測量圖；E：對照眼微視野圖。

表1 CRVO組與對照組的VD、FAZ面積、CRT及RMS比較

2.2BRVO組與對照組的VD、FAZ面積、CRT及RMS結果的比較BRVO組整體VD(SCP和DCP)較對照組均減少(t=-5.186、-5.238，均P<0.001)；病變區VD(SCP、DCP)較對照組相應區域均明顯減少(t=-5.611、-6.940，均P<0.001)；未病變區VD(DCP)較對照組相應區域減少(t=-3.047，P=0.004)，未病變區VD(SCP)較對照組相應區域差異無統計學意義(t=-1.459，P=0.156)；FAZ面積較對照組增大(t=2.722，P=0.011)；CRT較對照組增加(t=7.764，P<0.001)；整體RMS較對照組明顯降低(t=-10.931，P<0.001)；病變區及未病變區RMS較對照組相應區域均下降(t=-13.183、-8.074，均P<0.001)，見表2，圖2、3。

表2 BRVO組與對照組的VD、FAZ面積、CRT及RMS比較

圖3 一例36歲男性BRVO患者患眼的OCTA及微視野圖 A：患眼SCP血流密度圖；B：患眼DCP血流密度圖；C：患眼FAZ面積測量圖；D：患眼CRT測量圖；E：患眼微視野圖。BRVO患者SCP及DCP病變區血流密度均減少，DCP未病變區血流密度也有減少；FAZ擴大變形；CRT增大，但沒有CRVO患者增大明顯，且水腫較局限于病變區域；病變區RMS明顯降低，未病變區RMS也稍有降低。

2.3CRVO組整體RMS與整體VD、FAZ面積及CRT的相關性整體RMS與整體VD(SCP、DCP)均呈正相關(r=0.571,P=0.026；r=0.813,P<0.001)，與FAZ面積、CRT均呈負相關(r=-0.621,P=0.014；r=-0.533,P=0.041)。

2.4BRVO組整體RMS與整體VD、FAZ面積及CRT的相關性整體RMS與整體VD(SCP、DCP)均呈正相關(r=0.465,P=0.034；r=0.611,P=0.003)，與FAZ面積無相關性(r=-0.421,P=0.057)，與CRT呈負相關(r=-0.547,P=0.01)。

3討論

雖然先前已經使用FFA描述了RVO中的視網膜血管變化，但其無法精確評估不同層次的血管系統[3]，而OCTA可以非侵入性地區分SCP及DCP，并精確量化VD。本研究發現CRVO組及BRVO組SCP、DCP整體VD較對照組均有減少。Kang等[4]使用OCTA對BRVO患者黃斑3mm×3mm范圍視網膜VD的定量分析中發現：RVO眼的淺表和深部旁中央凹VD顯著低于對側眼和對照眼，在BRVO患者的21眼中，有18眼(85.7%)在血管阻塞區域和旁中心凹SCP及DCP中VD降低區域上顯示出很高的一致性。本研究中BRVO組分區結果顯示：患眼病變區域SCP、DCP的VD較對照眼相應區域均明顯減少，差異均有統計學意義，未病變區域的VD較對照眼相應區域減少，但僅在DCP中差異具有統計學意義。該結果表明視網膜分支靜脈阻塞的血流結構改變并非局限于病變區域，整個黃斑區血流結構均受影響；DCP的VD減少較SCP明顯。既往文獻[5-6]對RVO不同深度的視網膜毛細血管網進行評價的研究顯示：RVO患者的血管灌注減少，在視網膜深部毛細血管網中更明顯，這與本研究結論一致。Paques等[7]發現淺層的主要靜脈通過中間小靜脈直接與深層靜脈相連，因此，當淺層的主要靜脈壓力升高時，深層靜脈壓力升高更明顯，從而導致深層灌注減少。此外，淺層毛細血管直接與視網膜小動脈相連，具有較高的灌注壓和氧供應，這可能解釋了在RVO中SCP比DCP血流灌注保存得更好。通過對RVO患者OCTA圖像觀察發現，VD降低區域與水腫區域具有較高的一致性，推測VD的降低可能是由于水腫對血管的擠壓、液體積聚引起的信號衰減造成的，同時RVO引起的血管閉塞或是血流緩慢未被OCTA捕捉也可引起VD的降低。

FAZ是由周圍連續的毛細血管叢包繞所形成的拱環樣無血管區域，其面積及形狀可反映黃斑區缺血的程度，對黃斑區視功能具有重要影響。OCTA能夠清晰地觀察到拱環的結構，并對FAZ面積進行定量。最近有大量研究報告了OCTA在RVO中的應用，關于定量評估，最近的證據還表明，OCTA是測量FAZ面積的可靠技術[8-9]。Adhi等[10]利用OCTA對23例RVO患者及8例年齡匹配的健康對照組進行比較發現,RVO患眼FAZ面積較其對側眼及健康對照組均擴大,且對側眼FAZ面積也較健康對照組擴大。Samara等[6]應用OCTA觀察發現，BRVO患者FAZ面積僅在視網膜深層較對側眼擴大。與之類似，Suzuki等[11]研究也認為BRVO和CRVO眼的FAZ面積增大，尤其是在深毛細血管層。此外，該研究發現，CRVO患者的FAZ面積比BRVO患者大，研究者認為CRVO眼的平均眼內VEGF水平高于BRVO眼，而較高的VEGF水平與較大的FAZ面積有關。本研究發現，CRVO組及BRVO組FAZ面積較對照組均增大，但未發現CRVO患者的FAZ面積與BRVO患者之間有明顯差異，考慮本研究樣本量較小且因為軟件內置原因，未對FAZ進行分層測量，而是對視網膜內層整體的FAZ進行定量分析，從而造成結果的差異。通過對RVO患者OCTA圖像觀察發現，FAZ周圍毛細血管密度降低、拱環血管末端的閉塞，這些在一定程度上可以解釋RVO患者FAZ面積增大，黃斑水腫對拱環周圍毛細血管的機械牽拉對拱環結構的破壞也起到了作用。

CRT的測量是評價RVO患者黃斑水腫嚴重程度的主要指標之一，本研究顯示CRVO組及BRVO組CRT較對照組均明顯增加，CRVO組與BRVO組相比，CRVO組CRT增高更為明顯且CRVO組水腫范圍更加彌散，充斥整個黃斑區，而BRVO組水腫范圍局限于病變區域。Noma等[12]研究發現RVO患者黃斑水腫的發生與中央凹周圍微循環的破壞有關。本研究考慮，CRVO微循環破壞的范圍較廣，炎癥反應更加劇烈，血視網膜屏障破壞程度更高，因此CRVO組CRT增高更明顯且水腫范圍更廣泛。引起黃斑水腫的假說有很多：視網膜靜脈血管阻塞后由于血管內靜水壓升高引起的液體滲漏；炎癥及血流動力變化對內皮細胞的損傷，從而破壞視網膜內屏障；動脈硬化導致動脈供血不足，可引起視網膜缺氧，造成細胞水腫[13]。此外，Müller細胞對于將水從細胞外空間輸送到視網膜內的毛細血管非常重要。因此，Müller細胞的損傷也促進了黃斑水腫的形成[14]。

臨床通常使用視力作為黃斑的功能參數，但視力測量僅反映中心凹功能，而與RVO相關的病變區域通常涉及較大的黃斑區，因此有必要選擇另一個功能檢查，不僅反映中央凹功能，而且也反映較大的黃斑區功能。MP-3微視野計通過使用微周邊測量法研究視網膜敏感度，創建黃斑敏感度圖，記錄視力不能評估的中央和中央旁視網膜功能，并且不受眼球運動及注視穩定性的影響。本研究應用OCTA測量黃斑3mm×3mm范圍微血管結構，因此微視野選擇與之相對應的黃斑區10°范圍。本研究發現CRVO組及BRVO組整體RMS較對照組均明顯下降，BRVO組病變區域RMS較對照組相應區域明顯下降，未病變區域RMS較對照組相應區域下降；與VD降低的結論一致，BRVO組未病變區的RMS也受到了波及。本研究通過對RVO黃斑水腫患者RMS的相關性分析發現：CRVO組RMS與VD呈正相關，與FAZ面積及CRT均呈負相關；BRVO組RMS與VD呈正相關，與FAZ面積無相關性，與CRT呈負相關。Hatef等[15]研究提示黃斑敏感度與視網膜厚度相關，但Rachima等[16]對BRVO研究表明即使成功使用抗VEGF治療黃斑水腫，與BRVO相關的毛細血管無灌注現象傾向于隨時間增加而加重，并可能降低受累黃斑的視網膜敏感性，導致無法治愈的暗點，該結論表明視網膜敏感性不僅與黃斑水腫有關，可能還與毛細血管灌情況相關。Manabe等[17]報道了BRVO患者視網膜敏感度與毛細血管無灌注之間的關系，他們得出結論：毛細血管無灌注區的平均視網膜敏感度顯著低于毛細血管灌注區。Kim等[18]研究發現外層視網膜病變如外界膜及橢圓體帶的完整性與視網膜光敏度顯著相關，考慮為長期缺血及水腫對視網膜的光感受器造成了不可逆的損傷導致RMS的下降。本研究結果顯示BRVO組患眼RMS與FAZ面積無相關性，考慮本研究OCTA系統內置FAZ面積測量為視網膜內層FAZ，未進行進一步分層測量，且樣本量較少，可能存在一定偏倚。

以往國內外研究者對OCTA在RVO中的應用研究較多，且多數研究者對OCTA的血流參數與視力的相關性展開討論，而對于OCTA聯合微視野計在RVO中的應用及兩者參數的相關性研究較少。本研究創新性地將黃斑區血流密度和光敏感度定量分析，并聯系起來。微視野計及OCTA的聯合應用可以讓我們更加清晰地了解RVO黃斑水腫患者病變區具體的視功能狀態及血流密度的變化，其區域定量差異也具有較好的對應式關系，兩者聯合應用形成結構與功能的完美結合。本研究有一定的局限性：樣本量較少；由于篇幅問題，未能將RVO患者對側眼入組，對RVO患眼與對側眼、對側眼與對照眼之間的差異進行展開討論；由于液體積聚引起的信號衰減、出血引起的信號遮擋、內置軟件無法準確區分淺部毛細血管網絡和深部毛細血管網絡，需要手動畫線等，可能造成VD的測量不準。但本研究為了探討RVO患者在未治療狀態下的血流參數及視功能狀態，因此依舊選擇RVO黃斑水腫患者入組；為了減少手動測量誤差，本研究的測量均由同一位有經驗的醫生操作。本研究通過OCTA與微視野計的聯合應用，能夠對RVO黃斑水腫患者黃斑區結構與功能進行對應式的定量評估，為臨床決策者提供更詳細的信息，以做好疾病的解釋工作。

1王麗雯, 崔林, 鄒吉新, 等. OCTA在視網膜靜脈阻塞診療中的應用價值. 國際眼科雜志 2019;19(8):1361-1364

2金昕, 唐志萍, 李燕. 光學相干斷層掃描血流成像技術(OCTA)在視網膜靜脈阻塞中的應用. 眼科新進展 2017;37(10):998-1000