賦能護理聯合體外沖擊波治療在腦卒中后肢體痙攣病人中的應用

江劍鳴，蔣向玲，劉景輝，尹 杰

首次發病的腦卒中病人中約有39%的病人可在發病后1年內出現肌肉痙攣，其中約66%的病人存在上、下肢痙攣[1]。肌肉痙攣產生的持續性收縮可導致關節活動受限、疼痛、攣縮甚至關節畸形等，為造成病人肢體活動障礙的重要因素。目前對于腦卒中后肢體痙攣者多實施綜合康復治療和鍛煉，包括物理治療、神經促通、局部肌內注射A型肉毒毒素等，能夠取得一定治療效果。但多數采用A型肉毒毒素治療的病人在注射3～6個月后肌張力再次升高，若病人出現肌肉纖維化或者變性，肉毒毒素有效性將進一步降低。體外沖擊波采用能量轉換和傳遞原理，使不同密度組織間的梯度能量差和紐拉力產生生物學效應，對腦卒中后肢體痙攣的治療效果受到普遍認可[2-3]。研究指出，由于疾病本身造成的肢體行動功能障礙以及醫學知識的缺乏，大部分病人具有消極的負性情緒，康復訓練依從性較低嚴重者甚至對康復失去信心[4]。消極情緒不僅影響正常的治療進程，甚至可抑制病人的腦細胞活動，影響運動神經元的恢復，最終降低康復治療效果。因此，如何采取有效的護理方案對腦卒中后肢體痙攣病人進行康復管理，提高病人的鍛煉自我效能，對促進其肢體功能恢復至關重要。本研究就賦能護理聯合體外沖擊波治療對腦卒中后肢體痙攣病人肢體痙攣狀態和步行功能的改善效果進行探討。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月—2020年12月本院收治的腦卒中后肢體痙攣病人64例作為研究對象。納入標準：①年齡18～79歲；②首次腦卒中發病，且卒中后存在肢體肌肉痙攣；③患側踝背伸肌肌力1級以上，踝關節CSS大于9分；④無明顯認知障礙，可獨立或在幫助下步行大于10 m；⑤知情同意。排除標準：①合并心律失常、嚴重心臟病或有安裝心臟起搏器者；②患有皮膚潰瘍、局部感染、惡性腫瘤、血栓形成及凝血功能障礙者。本研究已獲得本院倫理委員會批準。兩組病人的一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。

1.2 方法 所有病人入院后均接受常規康復治療，每天1次，每周6 d，連續治療4周，具體包括神經促通技術(例如PNF技術、Bobath方法、Rood技術等)、物理因子治療(例如生物反饋治療、神經肌肉電刺激、熱療等)，并根據病人病情接受支具固定、被動牽伸和運動療法。同時給予病人肌電圖導引下局部肌內注射A型肉毒毒素，每個注射點5 U，總注射量≤400 U。在肉毒毒素治療后第2天采用Gymna公司生產的ShockMaster 500型體外沖擊波治療儀給予病人體外沖擊波治療，囑病人采用舒適體位，在患肢腓腸肌、比目魚肌肌腹對應皮膚表面涂抹耦合劑，將治療探頭緊貼皮上進行沖擊，注意避開血管、神經走行，沖擊波壓力為2～4空氣波壓力，沖擊次數為每次2 000下，沖擊頻率為6～8 Hz，每周1次，連續治療4周。

觀察組病人在對照組治療的基礎上，聯合賦能護理，包括以下5個步驟。①確定問題：病人入院時由責任護士收集病人基本資料及臨床資料，指導病人填寫慢性病自我效能感量表以及抑郁評定量表，掌握病人的心理狀態以及自我效能情況。與病人及其家屬進行訪談，提取關鍵信息，了解影響病人心理狀態及自我效能感低的原因。②表達情感：與病人及其家屬建立良好的護患關系，與病人分享情感，獲得病人信任，鼓勵其將自身情感充分表達，尤其是負性情緒。傾聽病人訴說，了解病人存在的心理問題，針對問題分析存在原因，整個過程教育者應給予最大的鼓勵、支持及引導。③設定目標：向病人講解鞏固康復治療相關知識，協助病人分析自身情況并對其進行評估，設定一個自身可達到的功能鍛煉以及情緒管理目標。④制訂計劃：協助病人共同制訂針對設定目標的可行康復計劃，包括飲食計劃、功能鍛煉計劃以及心理治療計劃等。引導病人掌握不同階段應對自身的生理、心理問題方法，主動采取相關應對措施，幫助病人調動自身治療積極性。⑤效果評估：每次賦能護理后，采用評價量表對病人的肢體功能恢復情況、自我效能感改善程度以及心理狀況進行評價。引導病人對本階段護理存在的不足進行評估，并與上次護理教育比較，共同制訂實施新計劃。研究期間共對病人進行賦能護理5次，每次均重復以上5個基本步驟，護理教育時間分別為入院當天、康復治療后3 d、康復治療后6 d、康復治療后9 d和出院當天。出院后每個月隨訪1次，共3次。

1.3 觀察指標 在干預前和干預治療3個月后，分別采用臨床痙攣指數量表(CSI)、改良Barthel指數、下肢簡化FMA評分量表、慢性病自我效能感量表、抑郁自評量表(SDS)評價兩組病人的肢體痙攣狀態、生活自理能力、自我效能水平以及抑郁程度。

1.3.1 CSI量表[5]包括腱反射、肌張力以及陣攣3個維度，滿分為16分，得分越高表示病人的肢體陣攣程度越嚴重。

1.3.2 改良Barthel指數[6]包括活動、轉移、進食、穿衣等在內的10個評價維度，滿分為100分，得分越高說明病人的生活自理能力越強。

1.3.3 下肢簡化FMA評分量表[7]包括腱反射、反射亢進以及腕穩定性等共9個維度，33個條目，每個條目分值為0～2分，各個條目總得分即為總分，滿分66分，總分越高表示病人的肢體運動功能恢復的越好。

1.3.4 慢性病自我效能感量表[8]共包括情緒控制、角色功能、癥狀控制以及醫患溝通等在內的6個評價項目，得分越高表示病人的自我效能水平越高。

1.3.5 SDS量表[9]共包含20個評價條目，每個條目采用4級評分法(1～4分)，所有條目總得分即為SDS評分，以53分為分界值，評分越高說明病人的抑郁程度越嚴重。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件對本研究中的資料進行統計學分析，定量資料采用t檢驗，定性資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表2 兩組病人CSI、改良Barthel指數、FMA評分比較 單位：分

表3 兩組病人慢性病自我效能感量表、SDS評分比較 單位：分

3 討論

腦卒中后病變損害到皮質、基底節、腦干及其下行運動通路的任何部位，均可出現腦源性痙攣，嚴重影響肢體的協調性，使精細活動困難，步行時表現出典型的劃圈步態，且由于上肢曲肌群痙攣，呈現上肢屈曲內收，下肢固定伸展的異常姿勢[10]。沖擊波是臨床上常用的治療肌肉骨骼系統疾病的有效措施，近年來被廣泛應用于腦卒中后肌肉痙攣的臨床治療中，取得較顯著的效果[11]。體外沖擊波是一種機械性沖擊波，具有峰值壓力高、周期短以及增壓速度快的特點，通過人體介質，能夠作用于痙攣肌肉臨近肌腱組織，產生強大的機械效應，并使用能量轉化和傳遞原理將機械效應轉化為生物學效應，最終起到改善微循環，緩解肌肉組織僵硬狀態的作用[12]。目前關于沖擊波治療肌肉痙攣的作用機制尚未明確，多數學者認為可能與降低神經肌肉接頭處乙酰膽堿受體活性、增加一氧化氮(NO)和酶活性以及改變受累肌肉的觸變性有關。有研究證實體外沖擊波在腦卒中后肌肉痙攣病人的治療中療效顯著，能夠有效緩解病人肌肉痙攣狀態，改善肢體運動功能[13-14]。但需要注意的是腦卒中康復是一個漸進、漫長的過程，肢體功能恢復需要經歷運動再學習的過程以重新建立正確的運動模式，這要求病人具備較高的康復自我效能，能夠掌握康復技巧，積極主動進行自我學習和訓練。腦卒中造成的痛苦以及運動功能減弱甚至消失，缺乏相關專業知識都會造成病人鍛煉依從性不高，負性情緒較嚴重，缺乏康復欲望，因此對腦卒中后的康復治療效果造成較大影響。

賦能護理是一種從病人角度出發考慮問題，利用病人自身優勢開發潛能，從而協助病人學會自我控制，增強病人自我認知感的新型護理模式，充分體現了“以人為本”的思想，近年來被用于多種急慢性疾病的護理管理中，取得顯著的護理效果，能夠顯著改善病人的自我護理能力[15-16]。本研究將賦能護理聯合體外沖擊波治療應用于腦卒中后肢體痙攣病人中，通過確定問題、表達情感、設定目標、計劃設定以及結果評價5個步驟對病人實施管理教育。首先采用通俗易懂的語言與病人進行一對一溝通交流，與其進行情感分享，掌握病人存在的生理、心理問題，為其解決問題并幫助其消除負面情緒。同時通過平等的訪談讓病人感受醫護工作者的關懷與支持，增加病人對醫護工作者的信任，有利于共同建立良好的醫患關系，提高病人的康復治療配合度。此外，讓病人參與自身康復鍛煉計劃的目標設定、計劃制訂過程中，讓病人明白自我管理的重要性。使病人在自身的康復鍛煉中由被動角色轉為主動角色，充分發揮病人的主觀能動性，能夠激發病人的康復主動性，積極地參與到自身疾病的管理，主動進行康復訓練，有利于加速腦卒中后肢體功能的恢復效果。本研究結果顯示，采取賦能護理聯合體外沖擊波進行康復治療的觀察組腦卒中后肢體痙攣病人在干預3個月后的肢體痙攣狀態、肢體功能恢復情況均顯著優于僅采取體外沖擊波治療的對照組病人。且干預后觀察組病人的心理狀態以及自我效能水平均顯著優于對照組，該結果與前面所提到的結論相符合。說明了賦能護理聯合體外沖擊波治療能夠有效改善病人心理狀態、提高鍛煉主動性，促進肢體功能恢復。

綜上所述，采用賦能護理聯合體外沖擊波治療對腦卒中后肢體痙攣病人進行干預治療，能夠有效提高病人自我鍛煉依從性，改善肢體痙攣狀態及步行功能，并顯著改善病人心理狀態，取得較好的康復護理效果。