神經功能導向式個體化護理對高血壓性腦出血術后病人神經功能、自理能力及生活質量的影響

李文亞，張滿霞

高血壓性腦出血為神經外科臨床中常見的急危重癥[1]，是由于腦細小血管管壁結構、腦血管內血流動力學的改變而引起顱內血管壞死，病變以及破裂而出血的腦血管疾病，可引發腦室積血、腦水腫和繼發性癲癇等繼發性損傷。在現代科技與治療水平的不斷進步下，高血壓性腦出血的死亡與致殘率雖有明顯的大幅下降，卻仍有多數病人出現不同程度且嚴重影響預后生活質量的神經功能障礙[2]。臨床目前通常采取阿托伐他汀、補體抑制劑等藥物、顱內血腫清除術、早期針灸等方式進行治療[3]，減輕腦組織水腫與修復受傷神經元以促進神經功能的恢復。然而不同病人現存在血腫位置/體積、腦組織損傷程度不一等因素[4]，導致病人病情發展與康復效果存在較大差距，因此術后的專業護理對病人病情改善尤為重要。故本研究采取強調個體化的神經導向式護理，探討其對高血壓性腦出血術后病人神經功能、自理能力及生活質量的影響。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年3月—2021年3月本院收治的108例高血壓性腦出血病人作為研究對象，利用便利抽樣將其分為對照組與觀察組各54例。對照組中男33例，女21例；年齡29～78(60.11±12.49)歲；出血部位：基底節區出血20例，顳葉出血24例，額葉出血10例；出血量12～29(22.81±3.05)mL；居住地：鄉鎮19例，城市35例。觀察組中男28例，女26例；年齡34～80(68.43±10.57)歲；出現部位：基底節區出血14例，顳葉出血21例，額葉出血19例；出血量10～26(19.20±5.13)mL；居住地：鄉鎮26例，城市28例。兩組病人性別、年齡、出血部位及出血量等基本資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①經臨床確診并符合《各類腦血管病診斷要點》[5]中的高血壓腦出血診斷標準；②出血量不超過30 mL；③均為首次發病；④不存在認知或可疑認知障礙；⑤病人自愿參與研究并簽訂知情同意書。排除標準：①其他出血性疾病；②腦外傷、抗凝藥物或動靜脈畸形引起的繼發性腦出血；③肝腎功能異常；④無自主行為能力；⑤臨床資料信息不全。

1.3 方法

1.3.1 對照組 應用大棉球蘸取生理鹽水，每日定時為病人按照口唇、舌面等順序擦拭，同時為避免壓力性損傷等不良并發癥現象，提供定時翻身與體位擺放、輔料、潤膚劑等皮膚護理，并鼓勵與指導病人進行早期功能鍛煉。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上實施神經功能導向式個體化護理，具體操作如下。

1.3.2.1 成立干預小組 由統一參加神經功能導向式個體化護理專家講座的專科主任醫師、護士長、以及工作經歷豐富的專科護理人員共同建立護理干預小組，經共同查閱國內外相關文獻后與征詢專家建議后，主任醫師負責設計該護理思路與目標，并完善干預計劃過程，每周以會議討論模式展開針對性討論；護士長協助主任醫師完成相關工作，同事根據自身專業水平與經驗提出相應意見和臨床反饋；責任護士則收集病人一般臨床資料。干預期間可及時根據護理過程中出現的問題再去適當調整，以確保護理質量。

1.3.2.2 神經功能恢復程度判定 為了針對不同病人的具體情況采取針對性的個體化護理，護理人員利用格拉斯哥昏迷指數與洼田飲水試驗對其睜眼、肢體及語言3個方面進行評估，其中昏迷指數評估以15分為最高分值，<8分表示昏迷狀態，9～11分說明已中度意識障礙，12～14則為輕度，詳見表1。洼田飲水試驗病人采取端坐位飲30 mL的溫水，期間觀察所需時間與嗆咳次數，根據其表現分為5個不同等級，具體表現為優(1級)為一次性順利將水咽下；良(2級)為在無嗆咳的情況下分兩次順利咽下；中(3級)為一次性順利咽下過程中出現嗆咳反應；差(4級)為需2次以上的次數咽下，且伴有嗆咳反應；極差(5級)為嗆咳頻率較高，無法一次性咽下。

表1 兩組病人NIHSS評分比較 單位：分

表1 格拉斯哥評分量表

1.3.3 神經功能導向式個體化護理

1.3.3.1 吞咽功能障礙病人 于發病后第2天抬高床頭至15°～30°，并幫助病人取健側臥位，用注射器抽取適量溫開水，以每日3次或4次規律從病人健側口角緩緩注入，期間密切觀察病人有無嗆咳情況，若恢復自主吞咽能力即逐步增加喂水量，吞咽功能訓練到一定程度后逐漸過渡至流食。

1.3.3.2 肢體癱瘓病人 用大魚際與指腹由內至外、由上至下的順序按摩病人四肢肌肉，每天2次，每次持續10～20 min，同時于病人發病3 d后血壓平穩的前提下，以動作輕緩為原則被動展開小幅度范圍的關節內收、外展、外旋、伸展等活動，每天2次，每次20～30 min。并在病人血壓相對穩定且腦水腫消退等病情相對穩定時期，進行十字交叉、雙腿、單腿的橋式等主動運動訓練，急性期預防關節攣縮以保護關節功能，協助其采取站立和步態訓練，訓練次數與時間根據病人個體情況而定。

1.3.3.3 感官障礙病人 ①聽覺：選取曲調柔和的音樂與新聞，每日3次分時間段為病人交替播放，讓病人在多元聲音的聽覺體驗下有效刺激神經功能；②視覺：每日定時進行開/關燈各1 min，反復交替5次，并用手電筒照射其瞳孔30 s。③觸覺：與病人午睡及晚間入睡前用生理鹽水為病人輕揉臉部，并用軟毛刷輕輕刷其手/腳掌，時間不超過10 min。④嗅覺：每日將0.64 g香草精油溶入100 mL蒸餾水中，取10滴于紗布中放在距離病人頭部10 cm左右的位置刺激，每次10 s。

1.4 觀察指標 ①神經功能：采用由相關衛生研究院卒中量表(NIHSS)[6]對兩組病人進行測評，該量表共包含15項評估項目，本研究選取其中意識水平、面癱、肢體共濟失調、構音障礙4項進行評比。評分范圍0～42分，≤4分為輕度卒中；5～15分為中度卒中；15～20分為中-重度卒中；21～42為重度卒中，分值越低表示病人神經功能越好，反之則越差。②自理能力：選取共包含10項評定內容的日常生活能力量表(ADL)[7]，選取其中進食、穿衣、如廁與床椅轉移4項進行評估，以100為分滿分值，<20分表示病人日常生活需完全依賴他人；21～40分表示病人伴有重度功能障礙；41～60分說明病人有中度功能障礙，日常生活中需要他人幫助；>60分代表可自理基本生活。③生存質量：選取生命質量測定量表(QLQ-C30)[8]，該量表共有39個條目，本研究選取其中情緒功能、軀體功能、角色功能及認知功能4個維度對兩組病人干預前后的生活質量進行比較，各項維度均以100分為滿分制，分值越高說明病人生活質量越好。

2 結果

表2 兩組病人ADL評分比較 單位：分

表3 兩組病人QLQ-C30評分比較 單位：分

3 討論

高血壓性腦出血屬于突發性腦實質非外傷性內出血的腦血管意外[9]，高血壓、動脈硬化、動脈壁中層發育缺陷為引發該疾病的病因，其中高血壓為腦出血最重要的獨立危險因素。出血量、出血速度及出血部位的變化，可對病情發展的嚴重性產生密切影響，若水腫開始進一步擴大則導致腦室內積血、血腫周圍缺血、腦積水以及局部血液的改變，將導致腦灌注的變化，進而導致病人神經功能的繼發性損傷[10]。有關研究表明，腦實質內的血液快速積聚將增加人體局部壓力并破壞正常解剖結構，且與出血后的數分鐘至幾小時內發生主要損傷，其中容積效應相關的機械損傷可引發氧化應激、細胞毒性、代謝亢進等不良預后結果[11]。

由于多數病人的出血部位均是顱內重要神經纖維束經過的位置，且除了因血腫直接壓迫引起原發性周圍腦組織損傷外，繼發性的局部腦血流下降將引發腦水腫和缺血/缺氧，對病人腦干網狀結構與下丘腦造成影響，進而出現神經肢體功能障礙、視野缺損等有可能威脅病人生命的癥狀[12]。故本研究采用格拉斯哥昏迷指數與洼田飲水試驗對病人神經功能恢復程度與相關意識障礙進行判定后[13-14]，分別針對可影響神經功能恢復的吞咽功能障礙、肢體癱瘓與感官障礙病人進行神經功能導向式個體化護理。相關數據調查顯示，以往常規護理模式往往主要關注治療病人疾病本身，致使其仍存在復發風險較高、不同程度的運動感覺障礙、神經功能缺失等影響，其中吞咽功能障礙達到51%～73%的發生率，以假性球麻痹的功能性障礙最為常見，不利于病人病情改善[15]。同時考慮到高血壓性腦出血病人均伴有較高的再次腦出血風險，癥狀也將更為嚴重，故控制血壓為該疾病的二級預防基石。有研究表明，降低血壓可減少高血壓性腦出血的發生率，且復發風險與血壓控制不佳伴有一定相關聯系[16]。因此，本研究在成立專業護理小組后，通過中醫針灸康復治療取各穴位可疏通病人經絡并祛除瘀血，有效幫助病人大腦邊緣系統功能與腦干網狀結構恢復，對促進腦神經元興奮性具有明顯效果[17]。經研究結果表明，干預后，觀察組病人的神經功能明顯優于對照組(P<0.05)；觀察組病人的自理能力顯著高于對照組(P<0.05)；觀察組病人的生活質量高于對照組(P<0.05)。該結果表明，以上護理措施可有效刺激并強化病人腦干系統及結構的反射效應，重新產生神經閉環以重組大腦皮層結構，且光線刺激明顯提升了病人中樞神經系統的張力，增加大腦皮層神經元的活動度同時促進中樞神經功能的恢復[18]。

綜上所述，將神經功能導向式個體化護理應用于高血壓性腦出血術后，可有效促進病人神經功能的恢復，提高病人自理行為能力的同時降低不良并發癥發生率，提高病人生活質量。