營養支持護理方案對鼻咽癌放療病人營養狀況及生活質量的影響

李 嘉，朱怡欣

鼻咽癌是我國高發性惡性腫瘤，發病率約為3.26/10萬，而放療是臨床治療鼻咽癌的根治性方法[1-2]，有報告顯示，經放療干預鼻咽癌病人5年生存率超過了75%，且病死率明顯降低[3-4]。但其他研究報告顯示，經放療后鼻咽癌病人多伴有不同程度的不良反應，如營養不良、放射性皮炎等，對病人軀體、心理危害較大，導致其生活質量顯著降低[5-6]。我國住院腫瘤病人中營養不良發生率高達80%，其中鼻咽癌病人占比較大，而經營養學診斷治療病人小于30%，有研究顯示，鼻咽癌放療病人營養不良發生的獨立危險因素有放療周期、放射性口腔黏膜炎、張口受限等，病人正常進食受到影響，機體營養需求難以得到保證[7-8]。研究基于文獻查閱法、專家函詢法確定鼻咽癌放療病人營養支持護理措施，據此制訂方案，并探究其應用效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇本院2019年6月—2021年6月收治的鼻咽癌放療病人80例為研究對象。納入標準：臨床病理學檢查等確診為原發性鼻咽癌；預計生存期超過1年；確定行放療；無其他惡性腫瘤；無臟器功能異常；意識清晰，了解研究項目。排除標準：既往有放療史；病理學診斷為非原發性鼻咽癌；放療前營養狀況較差；伴有胃腸道疾病等嚴重影響病人生活質量的疾病；因死亡或其他原因退出。根據基礎資料有匹配性原則分組，對照組中男23例，女17例；年齡(60.49±4.18)歲；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期18例，Ⅲ～Ⅳ期22例；放療周期(6.39±2.08)周；干預血清白蛋白(Alb)(31.28±3.29)g/L；干預前前白蛋白(PA)(198.39±11.28)mg/L,血紅蛋白(Hb)(98.39±8.28)g/L,淋巴細胞計數(TLC)(1.98±0.82)109/L,轉鐵蛋白(TRF)(1.92±0.51)g/L。觀察組中男22例，女18例；年齡(61.02±4.02)歲；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期17例，Ⅲ～Ⅳ期23例；放療周期(6.41±2.04)周；干預前Alb(31.40±3.22)g/L，PA(199.02±11.18)mg/L，干預前血紅蛋白(Hb)(99.02±8.21)g/L；干預前淋巴細胞計數(TLC)(1.96±0.80)109/L；干預前轉鐵蛋白(TRF)(1.94±0.52)g/L。兩組性別、年齡、臨床分期、放療周期、干預前PA、Hb、TLC、TRF比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規護理。①常規健康宣教。發放“鼻咽癌放療病人健康手冊”，并結合手冊開展健康宣教，宣教內容包括鼻咽癌知識、放療作用與毒副反應、營養不良與營養管理、護理支持等，教育時長40 min；②含漱康復新液。放療期護理人員指導病人含漱康復新液，每次含漱3～5 min，每天含漱3次[9]；③營養狀況評價。定期測定病人營養學指標，包括ALb、PA、Hb如出現異常及時采取相應干預措施。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上應用營養支持護理方案，具體如下。

1.2.2.1 制訂鼻咽癌放療期營養支持護理方案。①文獻檢索證據：研究以中文關鍵詞：“鼻咽癌/鼻咽癌放療”“營養不良/營養”“影響因素/護理方案/管理策略”，英文關鍵詞："Nasopharyngeal Carcinoma/Nasopharyngeal Carcinoma Radiotherapy""Malnutrition/Nutrition Support Nursing/Nutrition Management"，經中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、PubMed等檢索相關文獻，檢索樣式為“鼻咽癌放療”“營養不良”“影響因素”或“鼻咽癌放療/營養/護理方案”；檢索得到相關文獻共22篇，通過對文獻內容的閱讀，篩選無關、重復、低質量文獻共6篇，最終納入文獻共16篇，提取文獻中所涉護理證據，涉及營養不良危險因素、營養不良風險評估、喂養方式選擇、口腔黏膜反應預防護理、張口困難改善護理、營養食譜療法6方面，得到一級指標6個，二級指標24個。②設計函詢問卷：研究設計的函詢問卷分為3個模塊：第1模塊為調查說明，其內容包括調查目的、調查方法、注意事項等；第2模塊指標評價，就指標重要性情況向專家提問，基礎格式為“您如何看待指標XX的重要性”，對應選項有“一點兒不重要(1分)、不重要(2分)、有點重要(3分)、重要(4分)、非常重要(5分)”；第3模塊為專家信息調查，包括年齡、工作年限、學歷水平、職級、職務、研究熟悉程度、判斷依據；將上述問卷作為第1輪函詢問卷。③開展專家函詢：遴選函詢專家。研究選擇鼻咽癌放療、營養管理領域的高年資護士、醫師為函詢專家，共10人。遴選標準：工作內容涉及鼻咽癌放療護理、營養管理；工作年限超過10年；本科及以上文化水平；有專家函詢經驗；對本研究有一定興趣，自愿加入函詢組；完整參與了2輪專家函詢。專家函詢時間為2019年1月—2019年3月；2019年1月1日開展第一輪函詢，護理人員采用電子郵件方式進行函詢，提前收集函詢專家常用郵箱，并通過QQ郵箱建立群發組，將第1輪專家函詢問卷以附件形式群發至各專家，并在郵件正文說明郵件回復時間，即1月31日前；2月1日起，對函詢專家回復郵件內容進行整理，包括統計函詢指標評分、函詢意見、專家基礎信息，結合專家意見對函詢指標實施增加、剔除、修訂操作，刪除第1輪專家函詢問卷中專家基礎信息部分，得到第2輪專家函詢問卷；3月1日向函詢專家發送第2輪函詢問卷，并于3月31日回收問卷，結合專家意見再次修訂指標，形成營養支持護理方案；指標剔除標準：重要性評分小于3.5分，變異系數大于0.25。

1.2.2.2 營養支持護理方案在鼻咽癌放療中的應用 研究根據營養支持護理方案開展護理工作，采用方案中提出的營養風險評估工具對病人營養狀況實施評價，預測營養不良風險，針對營養不良中高危病人及時采取相應干預措施；同時，根據病人實際狀況選擇合適的喂養方式，并在放療期采用綠茶烏梅冰刺激、清熱利咽湯預防口腔黏膜反應，采用口腔瑜伽操、熱敷療法緩解張口困難，指導家屬按營養食譜為病人烹制食物，并督促其進食。

1.3 評價指標 ①營養狀況。護理干預4周后，護理人員測定病人營養學指標，并統計出現營養不良的病人例數；營養學指標包括Alb，PA，Hb，TLC，TRF，其中Hb正常范圍為120～160 g/L，ALB正常范圍為35～55 g/L，PA正常范圍為280～360 mg/L，TLC正常范圍為>2.5×109/L，TRF正常范圍為2.20～4.0 g/L[10-11]；研究采用病人提供的主觀整體營養狀況評量表(PG-SGA)，量表包括體重、膳食攝入、癥狀表現、活動與功能、疾病與營養需求關系、代謝需要量、體格檢查7項，并根據量表總分分級，包括A級(營養良好)、B級(可疑或中度營養不良)、C級(嚴重營養不良)，統計B級、C級病人例數，計算營養不良發生率[12-13]。②生活質量。干預4周后采用QLQ-C30量表評價病人生活質量，該量表適用于評價癌癥病人生活質量，量表有5個功能領域，分別為軀體、角色、情緒、認知、社會，3個癥狀領域，分別為疲勞、疼痛、惡心嘔吐，6個單一條目，1個總體健康，總計30個條目，第1條目～第28條目均采取Likert 4級評分法，分值范圍1～4分，第29～30條目采取7級計分法，分值范圍1～7分，計算各領域粗總分，即條目得分和除以條目數，并將粗總分轉化為0～100標準分，除癥狀領域外其他領域分數越高，則生活質量越好；量表Cronbach′s α系數為0.758～0.834，信效度表現良好[14-15]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件，定性資料比較采用χ2檢驗，定量資料比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 函詢專家情況 ①函詢專家一般信息。共10人，年齡(45.34±5.29)歲；工作年限(17.23±3.18)年；文化水平：本科6人，研究生及以上4人；職稱級別：中級職稱6人，副高級或高級職稱4人；職務：科室護士長3人，放療科醫師3人，腫瘤科或耳鼻喉科醫師2人，營養師2人。②函詢專家權威度。專家權威度(Cr)=[專家熟悉度(Cs)+判斷依據系數(Ca)]/2，將專家函詢所得Cs、Ca代入計算公式，Cs為0.846，Ca為0.902，得到Cr= 0.874。③函詢專家積極性。借助問卷調查回收率評價函詢專家積極性，第1輪、第2輪專家函詢發放問卷分別為11份、10份，回收有效問卷分別為10份、10份，回收有效率為90.91%、100%；第1輪函詢提出意見專家有10人，第2輪函詢提出意見專家有8人，計算得到第1輪、第2輪意見提出率分別為100%、80%。

2.2 函詢意見協調程度 第1輪、第2輪專家函詢意見肯德爾和諧系數見表1。

表1 第1、2輪專家函詢意見肯德爾和諧系數

2.3 專家函詢結果 研究結合2輪專家函詢所得指標制訂營養支持護理方案，包括一級護理指標6個，二級護理指標17個，指標重要性評分、變異系數(CV)、權重見表2。

表2 營養支持護理方案中指標重要性評分、變異系數、權重

2.4 營養支持護理方案應用效果

2.4.1 兩組營養狀況比較 觀察組病人Hb，PA，ALB，TLC，TRF 5個營養學指標水平均高于對照組，觀察組營養不良發生率為2.50%，低于對照組的20.00%(P<0.05)，見表3、表4。

表3 兩組病人營養狀況比較

2.4.2 兩組病人生活質量比較 觀察組病人生活質量QLQ-C30量表功能領域、總體健康、單一條目3領域評分均高于對照組，癥狀領域評分低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組病人生活質量比較 單位：分

3 討論

梁嵐青等[16-17]研究顯示，鼻咽癌放療病人營養狀況與生活質量存在相關性，而放療毒副反應、疼痛不適、放療周期等均屬于病人營養不良的危險因素。當前臨床針對鼻咽癌放療病人強調加強營養支持，但對放療毒副反應預防護理缺乏關注，尚未構建起完善的營養支持護理方案。

本研究通過文獻檢索、專家函詢確定鼻咽癌放療病人營養支持護理證據，設計營養支持護理方案并加以應用，結果顯示，觀察組病人Hb，PA，ALB，TLC，TRF 5個營養學指標水平均高于對照組，觀察組營養不良發生率為2.50%，低于對照組的20.00%(P<0.05)；觀察組病人生活質量QLQ-C30量表功能領域、總體健康、單一條目3領域評分均高于對照組，癥狀領域評分低于對照組(P<0.05)。研究遵循高標準遴選函詢專家，所選專家工作年限均超過10年，且有函詢經歷，權威度系數為0.874，第1輪、第2輪專家積極性系數分別為0.909和1.000，第1輪、第2輪意見提出率分別為100%和80%，提示函詢專家權威度高，所提出意見具有一定的權威性，能反映行業主流意見；同時，專家能積極主動地參與函詢過程，并給出自身意見，能促使指標、方案盡可能完善，保證了營養支持方案的實際效果。研究所設計的營養支持護理方案涉及營養風險因素、營養風險評估、喂養方式選擇、口腔黏膜反應預防、張口困難改善、營養食譜療法6個方面，實現了對鼻咽癌放療病人營養不良危險因素的針對性干預，能從不同層面開展護理工作，以改善病人營養狀況。通過對營養不良危險因素的分析，能明確臨床護理干預方向，能增強護理干預有效性，而采用NRS2002、PG-SGA量表及回歸分析法預測模型不僅能及時了解病人營養狀況，還能實現對營養不良風險的預測、分級護理干預，為臨床制訂預防護理計劃提供依據，有助于降低營養不良發生率，改善病人生活質量。綠茶、烏梅有廣譜抗菌效用，且對口腔細菌繁殖生長有抑制作用，還可刺激味覺反射，而冰刺激能促進口腔黏膜血管收縮，綜合作用下能緩解口腔黏膜反應，改善病人食欲，進而改善其營養狀況[18-19]；清熱利咽湯有清熱利咽效用，有助于緩解咽喉腫痛、口腔黏膜潰爛，進而緩解進食困難，調節營養狀況[20]。口腔瑜伽操能實現對顳頜關節及局部肌肉組織的有效鍛煉，緩解關節、肌肉僵硬癥狀，促進張口功能恢復，而局部熱敷干預能促進血液循環、緩解張口困難，降低疼痛程度，有助于病人實現經口進食，降低營養不良發生率，提高生活質量[21]。研究結合鼻咽癌放療病人情況設計了營養食譜，食譜包含食物有滋陰生津、利咽潤燥效用，可緩解放療不良反應，改善病人食欲，進而調節營養狀況。

綜上所述，營養支持護理方案在鼻咽癌放療病人中的應用，能改善營養狀況，降低營養不良發生率，提升病人生活質量。