基于正念的自助式認(rèn)知行為療法對(duì)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后再狹窄患者的睡眠質(zhì)量及希望水平的研究

費(fèi)玉麗 劉瑤 趙雅寧△

(1.唐山市豐潤區(qū)第二人民醫(yī)院,河北 唐山 063000；2.華北理工大學(xué),河北 唐山 063000)

研究顯示[1]，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后再狹窄患者大多有焦慮、抑郁等心理障礙，不僅干擾患者繼續(xù)治療的傾向，干擾患者的睡眠質(zhì)量，影響患者的生活質(zhì)量。源自東方禪修的正念療法已被證明可以使個(gè)人具有更有效的自我調(diào)節(jié)行為能力和積極的情緒狀態(tài)[2]。而傳統(tǒng)的正念療法主要在醫(yī)院進(jìn)行，存在時(shí)空與資源的限制，難以被長久堅(jiān)持。非正式正念更多關(guān)注將正念的思想與日常生活結(jié)合起來，用充分的時(shí)間進(jìn)行非正式訓(xùn)練和分享討論，以培養(yǎng)生活中的正念。自助式認(rèn)知行為療法是指把的理論和內(nèi)容融入到自助資料，對(duì)患者進(jìn)行自助干預(yù)使個(gè)人獲得相關(guān)知識(shí)，解決相關(guān)問題[3]。本文主要分析基于正念的自助式認(rèn)知行為療法對(duì)改善冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后再狹窄患者的睡眠質(zhì)量及希望水平影響的效果。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2014年12月至2015年12月在唐山市工人醫(yī)院經(jīng)保守治療冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后再狹窄癥狀穩(wěn)定的患者65例，且焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分≥50分的為研究對(duì)象。其中男38例，女27例；年齡(66.9±6.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲者；(2)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織1979 年制定的冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；冠心病患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查，冠狀動(dòng)脈內(nèi)腔狹窄≥冠脈內(nèi)腔直徑75%，且置入支架后，支架內(nèi)腔再次發(fā)生狹窄，臨床再次出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血缺氧癥狀者：(3)SAS≥50分，疾病不確定感(IUS)>32分；(4)首次行冠狀動(dòng)脈介入治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性心肌梗死、伴有嚴(yán)重并發(fā)癥、肝腎功能嚴(yán)重受損、有出血傾者；(2)既往有介入史；(3)精神疾患患者、癡呆患者；(4)不愿配合干預(yù)和評(píng)測(cè)者。本研究經(jīng)唐山市工人醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用數(shù)字隨機(jī)法將出院患者分為對(duì)照組(32例)、實(shí)驗(yàn)組(33例)；在家庭訓(xùn)練過程中最終有3例病例患者退出本實(shí)驗(yàn)，其中對(duì)照組有1例因不愿接受在此評(píng)測(cè)而退出，實(shí)驗(yàn)組有2例因不愿堅(jiān)持訓(xùn)練，未完成研究內(nèi)容而被剔除，余62例患者全部納入統(tǒng)計(jì)分析。兩組患者的年齡、性別、介入支架個(gè)數(shù)等基本情況以及SAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法 實(shí)驗(yàn)組：患者出院后進(jìn)行為期8周的非正式正念認(rèn)知訓(xùn)練，訓(xùn)練以微信自助進(jìn)行，通過比較實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組基于正念的自助式認(rèn)知行為療法前后希望水平、焦慮及睡眠質(zhì)量。對(duì)照組：常規(guī)出院前健康教育和出院后的電話回訪，包括對(duì)冠心病介入支架再狹窄相關(guān)知識(shí)的講解、家庭康復(fù)的個(gè)性化指導(dǎo)。實(shí)驗(yàn)組：在此基礎(chǔ)上給予基于正念的自助式認(rèn)知行為療法。出院前：申請(qǐng)微信公眾號(hào)，建立微信公眾平臺(tái)，在微信公眾號(hào)發(fā)布的正念指導(dǎo)規(guī)劃，學(xué)習(xí)正念訓(xùn)練的原理和方法，學(xué)習(xí)放松和深呼吸技術(shù)。出院后：干預(yù)以每周1次、每次2 h，在每次訓(xùn)練前給患者推送微信提醒，指導(dǎo)患者進(jìn)行基于正念的自助式認(rèn)知行為療法，具體內(nèi)容見表2。每次活動(dòng)開始前會(huì)通過微信向患者分發(fā)課程資料，主要包括每次正念練習(xí)相關(guān)的的圖片、視頻和文字指導(dǎo)。練習(xí)完成后，微信小組成員保持群聊在線 30 min，練習(xí)的心得、過程中的問題和效果在朋友圈中交流，以及解答患者間討論激烈的問題，并且每次布置相應(yīng)的家庭作業(yè)。每次推送若長時(shí)間沒有收到回復(fù)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)每隔1 h提醒1次?；颊咄ㄟ^朋友圈交流，患者可以自行制定日常生活中的訓(xùn)練計(jì)劃，學(xué)習(xí)將正念觀念拓展到生活中的有效方法，從而完成基于正念的自助式認(rèn)知行為療法。微信公眾平臺(tái)管理由2名主治醫(yī)師和2名主管護(hù)師組成微信團(tuán)隊(duì)，要求指導(dǎo)者掌握正念訓(xùn)練技巧，且每周的訓(xùn)練進(jìn)展由同一位督導(dǎo)老師督導(dǎo)正在進(jìn)行正念訓(xùn)練的相關(guān)研究。微信組在微信群里統(tǒng)一發(fā)送預(yù)先編輯好的內(nèi)容，一般安排在晚上19：00，不在午休和夜間發(fā)送以免打擾患者，干預(yù)8周后進(jìn)行家庭訪視，對(duì)兩組患者的睡眠質(zhì)量、焦慮和認(rèn)知情況進(jìn)行比較。

表2 基于正念的自助式認(rèn)知行為療法的內(nèi)容和時(shí)間安排

1.3研究工具 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)估患者的睡眠障礙、精神障礙以及一般入睡眠質(zhì)量。共19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目，其中18個(gè)自評(píng)條目參與計(jì)分，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個(gè)維度，總分0～21分，得分越高說明睡眠質(zhì)量越差。Herth希望量表(HHI)：該量表包含對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來積極的態(tài)度、采取積極的行動(dòng)、與他人保持親密的關(guān)系3個(gè)維度，共12個(gè)條目，總分為12～48分，分?jǐn)?shù)越高說明希望水平越高。焦慮自評(píng)量表(SAS)，共20個(gè)條目。該量表得分為20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加，再乘以1.25以后取得整數(shù)部分。SAS總分低于50分者為正常；50～60者為輕度，61～70者是中度，70以上者是重度焦慮。

2 結(jié) 果

2.1PSQI評(píng)分的比較 干預(yù)前，兩組PSQI評(píng)分比較無差異(P>0.05)；干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后PSQI評(píng)分比較

2.2HHI和SAS評(píng)分的比較 干預(yù)前，兩組患者HHI和SAS評(píng)分比較無差異(P>0.05)；干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組HHI評(píng)測(cè)中對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來積極的態(tài)度、采取積極的行動(dòng)、與他人保持親密的關(guān)系評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，SAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后HHI和SAS評(píng)分比較

3 討 論

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后再狹窄的患者相對(duì)于首次接受植入術(shù)由于病情再次進(jìn)展，心理負(fù)擔(dān)加重，更容易產(chǎn)生負(fù)性情緒，如焦慮、抑郁和失眠等障礙，而這些癥狀又可進(jìn)一步影響心血管疾病的恢復(fù)和預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)8周后，實(shí)驗(yàn)組患者的焦慮程度減低，且睡眠質(zhì)量得到大幅度提升，說明基于正念的自助式認(rèn)知行為療法對(duì)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后再狹窄患者的睡眠質(zhì)量。正念訓(xùn)練是原始佛教中最核心的禪法，涉及到專注呼吸、覺知敏銳性以及全身肌肉放松訓(xùn)練，通過專注訓(xùn)練達(dá)到一種放松的狀態(tài)，進(jìn)而提高睡眠質(zhì)量[4-5]。正式的完整正念訓(xùn)練其主要是針對(duì)住院患者，而且要專業(yè)人員為主導(dǎo)參與其中。因此受益人群比較少，普及也受到醫(yī)療資源的限制。自助式認(rèn)知行為療法核心理念是強(qiáng)調(diào)在康復(fù)過程中患者自我管理的作用，通過健康指導(dǎo)、教育等方式，提高患者對(duì)疾病和康復(fù)的知識(shí)水平，從而有效提高自我管理疾病的能力和積極性。且由于微信應(yīng)用也越來越廣泛，因此，我們將關(guān)注點(diǎn)提高，將正念療法和基于微信的自助式認(rèn)知行為療法兩者合一，不僅能最大限度督促患者患者建立健康的行為方式，還可以提高對(duì)抗疾病的希望水平，從而使睡眠質(zhì)量得到了提高[6-7]。

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后再狹窄預(yù)示著患者的預(yù)后不良，可使患者產(chǎn)生嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)，繼而產(chǎn)生軀體癥狀，降低患者的生存質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)個(gè)體在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件或應(yīng)激損傷事件時(shí)，如對(duì)損傷相關(guān)刺激存在希望水平，則產(chǎn)生焦慮癥狀，且希望水平與焦慮的維持和程度密切相關(guān)；而弱化個(gè)體對(duì)負(fù)性信息的選擇加工過程，強(qiáng)化其對(duì)正性信息的注意，則個(gè)體對(duì)壓力表現(xiàn)出焦慮情緒顯著降低，從而改善睡眠質(zhì)量[8]。本研究結(jié)果顯示，基于正念的自助式認(rèn)知行為療法可以顯著改善冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后再狹窄患者希望水平，表現(xiàn)患者的對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來積極的態(tài)度、采取積極的行動(dòng)、與他人保持親密的關(guān)系得分提高。正念作為一種冥想訓(xùn)練能夠通過接納、解離、接觸當(dāng)下，減少經(jīng)驗(yàn)性回避，提高注意力和記憶力，從而有效改善機(jī)體的希望水平[9]?；谡畹淖灾秸J(rèn)知行為療法作為一種新的健康模式，利用微信等更加方便實(shí)用的科技，且更加關(guān)注患者自主性，提升患者自控力，改善因疾病造成的的負(fù)性情緒，從而提高患者對(duì)疾病的希望水平[10]。病人通過微信接受基于正念的治療后，不僅關(guān)注患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握與傳遞，且加強(qiáng)了保護(hù)自己健康的責(zé)任，將正念療法與日常生活結(jié)合起來，從而建立起健康的行為模式。

綜上所述，基于正念的自助式認(rèn)知行為療法可提高冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后再狹窄患者的希望水平，緩解焦慮癥狀，從而改善睡眠質(zhì)量。本研究也有一定局限性，本研究時(shí)間和人力的限制，缺少與完整正念訓(xùn)練進(jìn)行的比較。