腹腔鏡輔助經(jīng)肛直腸全系膜切除術(shù)用于治療超低位直腸癌的臨床觀察

詹宜 王煒

(1.西安市第五醫(yī)院外科，陜西 西安 710082； 2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科，陜西 西安 710077)

研究[1]認(rèn)為，傳統(tǒng)腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)往往需要中轉(zhuǎn)開放手術(shù)才可達(dá)到腫瘤根治目的，中轉(zhuǎn)率高達(dá)34%。腹腔鏡輔助經(jīng)肛直腸全系膜切除術(shù)(TaTME)改變內(nèi)鏡路徑，采用自下而上的方式，解決了傳統(tǒng)術(shù)式的問題，在低位或超低位直腸癌中存在優(yōu)勢(shì)。本文主要探討超低直腸癌患者實(shí)施TaTME的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年1月本院擇期行全系膜切除術(shù)的超低位直腸癌患者80例。納入患者均經(jīng)臨床癥狀體征、影像學(xué)等確診為超低位直腸癌患者；年齡在55～70歲，性別不限，本研究使用麻醉藥物無過敏史；理解并同意本研究方案，并簽署研究同意書。已排除有影響療效判定或其他生理、病理者；研究對(duì)象為既往行直腸癌手術(shù)者；伴有嚴(yán)重臟器系統(tǒng)性疾病。隨機(jī)將其分為TaTME組(T組，n=24)和對(duì)照組(N組，n=23)。T組男14例、女10例，年齡(62.24±12.24)歲，體重(60.39±4.92)kg；N組男12例，女11例，年齡(60.96±11.82)歲，體重(60.98±5.37)kg。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 N組擇期行傳統(tǒng)腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)：氣管插管全麻麻醉，頭低腳高截石位暴露肛門。1.729 KPa氣腹壓力，選左右鎖骨中線平臍下一橫指、肚臍上0.5 cm、麥?zhǔn)宵c(diǎn)做腹腔鏡手術(shù)操作置入Trocar，探查腹腔環(huán)境操作需遵循全直腸系膜切除原則，腹腔鏡探查后游離乙狀結(jié)腸系膜下動(dòng)靜脈血管，清掃周圍淋巴結(jié)根部離斷。游離直腸系膜及直腸。用可吸收縫合線距腫瘤下緣2 cm以上進(jìn)行結(jié)扎隔離腫瘤，后用切割閉合器離斷腸管，取出腸管標(biāo)本。置入圓形吻合器，吻合結(jié)腸直腸/肛管。T組擇期行腹腔鏡輔助經(jīng)肛直腸全系膜切除術(shù)：截石位氣管插管全麻，稀釋碘伏液經(jīng)肛門腸管沖洗直腸下段。透明肛鏡和肛門牽拉期擴(kuò)肛暴露拉開肛門，直視下在腫瘤下緣2 cm處用2-0縫線雙荷包縫合，褶皺緣處切開直腸進(jìn)入周圍間隙。超聲刀自下而上游離直腸系膜，經(jīng)肛門置入單孔腹腔鏡，CO2建立氣腹。在截石位5點(diǎn)或7點(diǎn)處進(jìn)入盆腔，游離直腸系膜，并注意韌帶、血管，保證無張吻合下，經(jīng)肛門拖出直腸斷端，于腫瘤上緣10 cm處切斷，標(biāo)本移去。用吻合器完成結(jié)直腸端端吻合，經(jīng)肛門放入吻合口近端。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)，包括術(shù)中失血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目；觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥：是否出現(xiàn)腸梗阻、吻合口瘺、排尿障礙，并采用Clavien-Dindo 分級(jí)對(duì)≥3 級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；觀察兩組患者環(huán)周切緣陽性率(環(huán)周切緣<1 mm為陽性)；觀察直腸系膜術(shù)后標(biāo)本切除完整率、中轉(zhuǎn)開腹手法率、非計(jì)劃性二次入院發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中失血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T組術(shù)后住院時(shí)間短于N組(P<0.05)。見表1。T組環(huán)周切緣陽性率、中轉(zhuǎn)開腹手法率、非計(jì)劃性二次入院發(fā)生率分別為1例(4.17%)、0例、1例(4.17%)，低于N組的6例(26.09%)、4例(17.39%)、5例(21.74%)(χ2=18.709、19.046，13.688，P<0.05)；T組術(shù)后標(biāo)本切除完整率為21例(87.50%)，高于N組的16例(69.57%)(χ2=9.535，P<0.05)。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后的相關(guān)指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥 兩組在腸梗阻、吻合口瘺、排尿障礙、術(shù)后Clavien-Dindo≥3級(jí)的情況分別為，T組1例(4.17%)、1例(4.17%)、0例、1例(4.17%)；N組1例(4.35%)、2例(8.70%)、0例、4例(17.39%)。T組術(shù)后Clavien-Dindo≥3級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率低于N組(χ2=9.086，P<0.05)。

3 討 論

隨著超低位直腸癌手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡已逐漸取代開腹式，但隨之而來的標(biāo)本質(zhì)量等問題也逐漸受到重視[2-3]。全直腸系膜切除術(shù)式質(zhì)量的評(píng)估絕大多數(shù)取決于環(huán)周切緣，這促進(jìn)了TaTME的產(chǎn)生及發(fā)展。研究[4-5]認(rèn)為，TaTME較單獨(dú)腹腔鏡術(shù)式更易獲得高質(zhì)量的腫瘤標(biāo)本。本文結(jié)果顯示，與單獨(dú)傳統(tǒng)腹腔鏡比較，TaTME獲得環(huán)周切緣陽性率更低，術(shù)后標(biāo)本切除完整率更高，這表明TaTME切除操作更加精準(zhǔn)。

本文結(jié)果顯示，兩組術(shù)中失血、淋巴結(jié)清掃數(shù)量顯示無差異，但TaTME中轉(zhuǎn)開腹率較傳統(tǒng)腹腔鏡更低。這與梁海峰[6]等的報(bào)道相似。TaTME中轉(zhuǎn)開腹率低會(huì)有效降低術(shù)后切口疝及腸梗阻的發(fā)生。本文結(jié)果顯示，TaTME與傳統(tǒng)腹腔鏡的手術(shù)持續(xù)時(shí)間無差異。有研究[7]報(bào)道TaTME中將兩種術(shù)式同時(shí)進(jìn)行腹部肛門的手術(shù)操作，手術(shù)時(shí)間會(huì)縮短，本研究因病例不足，需待進(jìn)一步比較。本文結(jié)果提示，T組術(shù)后Clavien-Dindo≥3級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率低于N組，且術(shù)后住院時(shí)間和非計(jì)劃性二次入院發(fā)生率均均較N組低，這表明TaTME對(duì)于患者的恢復(fù)具有明顯優(yōu)勢(shì)。