重度顱腦外傷后發生腦積水的影響因素及預防措施分析

宋波 王琨 巨濤

(延安大學咸陽醫院，(1.神經外科；(2.神經外科一病區，陜西 咸陽 712000)

研究[1]認為，顱腦外傷后發生腦積水的原因主要是患者顱腦損傷后，其蛛網膜下腔和腦室相繼出血后，使腦脊液循環的障礙增多，從而導致患者顱內壓升高、腦室擴大，最終發生腦積水。腦積水不僅會加重顱腦外傷的程度，對患者的神經功能恢復以及預后也會產生較大的影響[2]。顱腦外傷后發生腦積水的具體發生機制尚未明確，并且以往大部分研究僅對其相關危險因素進行了闡述，對預防措施的研究較少[3]。而預測模型的建立對預測的準確性以及可靠性有著重要的意義。本文主要探討重度顱腦外傷后發生腦積水的影響因素及預防措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年1月延安大學咸陽醫院收治的重度顱腦外傷患者200例，根據其有無發生腦積水，分為觀察組52例和對照組148例。觀察組男30例、女22例，年齡(46.95±9.62)歲，致傷原因：交通事故19例、打擊傷20例、跌倒撞傷13例；對照組男86例、女62例，年齡(47.23±9.21)歲，致傷原因：交通事故53例、打擊傷58例、跌倒撞傷37例。納入患者均有外傷史，且格拉斯哥昏迷評分(GCS)<8分；觀察組患者經CT檢查后，顯示出現腦積水；治療后生存時間>6個月的患者。已排除有顱腦外傷史者；合并患有嚴重心腦血管疾病者；臨床資料不完整者。

1.2方法 患者均行檢測血液、血生化項目，并進行GCS評分，給予改善微循環、神經營養等方法進行治療，部分患者給予腰大池引流或腰椎穿刺治療，排出血性腦脊液。最后在后期的門診隨訪中，采用CT進行檢查，觀察其有無出現早期腦積水。采用回顧性分析的方法，對重度顱腦外傷患者的性別、年齡、入院時GCS評分、手術時間、蛛網膜下腔出血、腰椎穿刺腦脊液、顱內血腫位置、去骨瓣減壓術、傷后昏迷史等因素進行分析，觀察其與腦積水之間的關系；然后再對單因素分析中有統計學意義的指標進行Logistic分析，采用非條件Logistic 回歸分析得出重度顱腦外傷后發生腦積水的影響因素。最后對估計的Logistic回歸模型進行評價。

2 結 果

2.1兩組患者一般資料的比較 兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2單因素分析 重度顱腦外傷后發生腦積水與年齡、入院時GCS評分、蛛網膜下腔出血、腰椎穿刺腦脊液、顱內血腫位置、去骨瓣減壓術、傷后昏迷史有關(P<0.05)；與患者性別、手術時間無關(P>0.05)。見表1。

表1 重度顱腦外傷后發生腦積水的單因素分析

2.3多因素分析 結果顯示，年齡>60歲、入院時GCS評分為3～5分、蛛網膜下腔出血、未行腰椎穿刺腦脊液、顱內硬膜外血腫、去骨瓣減壓術、傷后昏迷史>1 h是重度顱腦外傷后發生腦積水的危險因素(P< 0.05)。見表2。

表2 重度顱腦外傷后發生腦積水的Logistic多因素分析

2.4回歸模型 總有效性的評價：似然比為103(P<0.05)，因此建立此模型具有意義。假設檢驗每個自變量：兩個自變量均具有顯著性的差異(P<0.05)，見表3。采用擬合優度檢驗所建立的回歸方程：采用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗得出，Pearsonχ2為0.1553，P為0.9253，模型擬合良好。檢驗所建立回歸方程的判別能力：采用一步近似法進行回代判別，判別臨界值為不同臨界概率值，將模型判別分類情況與實際轉歸進行對比，并計算特異度和敏感度，然后繪制ROC曲線。由于ROC曲線下面積為0.78，故認為該回歸方程的判別能力較好。

3 討 論

研究[4]顯示，顱腦外傷后腦積水的發生與去骨瓣減壓、年齡、蛛網膜下腔出血等因素有關，與本研究結果相一致。同時本研究還發現入院時的GCS評分、未行腰椎穿刺腦脊液、顱內硬膜外血腫、傷后昏迷也是顱腦外傷后發生腦積水的獨立危險因素。分析其原因，去骨瓣減壓：顱腦外傷患者進行去骨瓣減壓術后，能夠有效緩解患者的顱內壓增高情況，但患者顱內腦脊液壓力脈沖將從缺損的骨窗向外傳遞，使其壓力脈沖的峰值減小，進而影響靜脈竇對腦脊液的重吸收，擴大了腦室系統的代償性，最終發生腦積水[5-6]。因此，在臨床中應嚴格把控其指征，并安排定期復查。年齡：隨著年齡的增長，顱腦外傷后發生腦積水的發生率也會隨之升高，而本研究中>60歲的顱腦外傷患者發生腦積水的幾率顯著高于<60歲的患者，證實了上述觀點。隨著年齡的增長，機體的身體各項機能均有所下降，腦脊液的循環功能也逐漸下降，蛛網膜顆粒逐漸萎縮，腦室壁也隨之下降，因而導致腦積水的發生[7]。患者可通過增強身體鍛煉，保持身體素質，進而降低其發生率。蛛網膜下腔出血：當顱腦外傷患者發生蛛網膜下腔出血情況時，腦脊液中的紅細胞在短時間內無法被清除，進而影響蛛網膜下腔的腦脊液吸收和循環，引起腦積水。因此，臨床中應對蛛網膜下腔出血患者及時沖洗并置換腦脊液等，避免發生血性梗塞，降低發生腦積水的概率。研究[8]顯示，顱腦外傷患者GCS評分越低，腦積水的發生率越高，與本研究結果相符合。但由于入院時GCS評分較低的患者的病死率較高，因此常被忽略其對發生腦積水的影響。腰椎穿刺腦脊液能夠有效清除相關炎性遞質和血紅蛋白降解產物，緩解粘連癥狀以及堵塞問題，使腦室循環正常。因此若患者未行腰椎穿刺腦脊液，則腦積水的發生率較高。顱內硬膜外血腫患者一般都伴有蛛網膜下腔出血，因此很容易發生腦積水[9]。傷后昏迷患者的意識較淺，身體各項機能均較差，一并發其他嚴重并發癥，使病情加重，臨床治療難度加大，因此很容易發生腦積水，且昏迷時間越長，腦積水的發生率越高[10]。

本研究主要是從總有效性、自變量假設檢驗、擬合度、判別能力四個方面對所建立的回歸模型進行了評價，結果顯示該模型較好。一般當ROC曲線下面積為0.90～1.00時，認為其完美；當其面積為0.80～0.90時，認為好；當其面積為0.70～0.80時，認為尚好；當其面積為0.60～0.70時，認為不好；當其面積為0.50～0.60時，認為失敗。而在本研究中，其面積為0.78，因此認為其尚好。